Lze žilní trombózy bezpečně léčit ambulantně?
Dolní končetiny jsou nejběžnější lokalizací žilní trombózy. Trombózy žil dolních končetin se vyskytují v populaci s roční incidencí 1–2 případy na 1 000 obyvatel. Jejich komplikace mohou být významné: akutně hrozí plicní embolizace, v dlouhodobé perspektivě je nemocný ohrožen vznikem potrombotického syndromu. Zlepšení léčebné péče o nemocné s flebotrombózami se odvíjí od správně stanovené diagnózy. V současnosti je metodou volby duplexní sonografie provedená zkušeným sonografistou. Rozhodne o rozsahu trombotického postižení a dle echogenity trombu může dát informaci i o jeho stáří, a být tak vodítkem pro terapii. Ve vzácných případech, kdy je kontraindikována antikoagulační (a současně trombolytická) léčba, je u akutní trombózy možno uvažovat o chirurgické trombektomii. Nicméně pro rozhodující většinu pacientů je základem terapie antikoagulační léčba realizovaná podáním nízkomolekulárních heparinů. U mladších nemocných s první atakou ileofemorální trombózy (bez významných přidružených chorob) je indikována trombolytická léčba. Větší zkušenosti s aplikací nízkomolekulárních heparinů umožnily přesun léčby některých nemocných bez komplikací do ambulantní sféry.
Zavedení nízkomolekulárních heparinů (Low Molecular Weight Heparins – LMWH) vedlo postupně ke zkrácení doby hospitalizace a k možnosti přesunu léčby flebotrombóz do ambulantní složky. Ambulantní léčba je výhodná a schůdná u podstatné části nemocných s flebotrombózou (asi u 60 %). Rozhodujícími vlastnostmi nízkomolekulárních heparinů umožňujícími domácí léčbu je jednoduchá subkutánní aplikace a dávkování dle hmotnosti nemocného, bez nutnosti monitorace. Po desetiletí bylo základem léčby trombóz intravenózní kontinuální podávání nefrakcionovaného heparinu (Unfractionated Heparin – UFH). Problémem tohoto způsobu léčby byla vysoká interindividuální variabilita aplikované dávky, která vedla k nutnosti velmi těsné monitorace účinku pomocí denního stanovení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT), přičemž ani tato monitorace a výsledné úpravy dávek heparinu nezajišťovaly přibližně u poloviny léčených účinnou léčbu. Negativním aspektem bylo i upoutání nemocného na kontinuální infuzi, který ale souzněl s dalším tehdy důležitým prvkem léčby – imperativem absolutního tělesného klidu nemocných. Ještě na počátku 90. let nesměli nemocní s trombózou opouštět lůžko po dobu minimálně pěti dnů. Pokrokem pak bylo upuštění od požadavku dodržování absolutního tělesného klidu a v posledních letech se osvědčuje mobilizace již v počátečních stadiích nemoci. Ponechání hybnosti nemocným má příznivý vliv na časnější regresi otoku a bolesti, vede k výraznějšímu zmenšení trombu a nezvyšuje riziko plicní embolizace. Dalším důvodem zkracování nemocniční léčby bylo dřívější podání warfarinu, kdy se již v prvých dnech oba typy léčby překrývají.
Nízkomolekulární hepariny jsou odvozeny od nefrakcionovaného heparinu a vyrábějí se chemickou nebo enzymatickou depolymerizací (molekulová hmotnost se pohybuje mezi 4 000 až 6 000 D). Hlavní jejich odlišností oproti nefrakcionovanému heparinu je snížená aktivita působení proti II. koagulačnímu faktoru při navýšení působení vůči X. koagulačnímu faktoru, dále lepší farmakokinetické vlastnosti, které jsou klinicky významnější. K myšlence fragmentace standardního heparinu vedl poznatek, že důležitá inhibice X. koagulačního faktoru je způsobena pouze částí jeho molekuly o nízké molekulové hmotnosti. Hlavním cílem bylo následně eliminovat nevýhodné biologické a farmakologické vlastnosti nefrakcionovaného heparinu (především nehomogenitu plynoucí z výroby ze střevní sliznice vepřů a vazbu na bílkoviny plazmy). Hlavní předností nízkomolekulárních heparinů je právě minimální vazba na bílkoviny krve a buňky (tab. 1). Po subkutánní aplikaci většina reaguje s antitrombinem, čímž je neutralizován X. koagulační faktor. Příznivé farmakokinetické a biologické vlastnosti nízkomolekulárních heparinů oproti nefrakcionovanému heparinu jsou uvedeny v tabulce 1. Zásadní nevýhodou se může stát neznalost specifického antidota v případě krvácení nebo nutnosti provedení urgentního chirurgického zákroku.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2005, strana 65
Zdroj: