Má české zdravotnictví drahé techniky moc, nebo málo?

Chloubou každé nemocnice je špičkové přístrojové vybavení, hitem jsou operační roboty. Otázkou je, zda některých přístrojů není málo a jiných, často pod tlakem politiků, zase moc. V každém případě by drahá technika měla být co nejlépe využívána – měla by jet na dvě směny. Nemocnice by neměly kupovat přístroje, na nichž nemá kdo pracovat. Řešením například je jeden přístroj pro několik nemocnic. Ke snížení ceny pak mohou přispět společná výběrová řízení, což se už v případě přímo řízených nemocnic chystá. Zeptali jsme se zástupců nemocnic, odborných společností i zdravotních pojišťoven: Co soudíte o využití přístrojové techniky (CT, MR, robotické systémy) v českém zdravotnictví? Je počet přístrojů ve vašem oboru/nemocnici dostatečný, včetně personálu a úhrady výkonů? Jsou přístroje po republice efektivně rozmístěny? Jaké změny doporučujete?

• Ing. Jaroslava Kunová,

předsedkyně Asociace nemocnic ČR

Domnívám se, že přístroje nejsou správně rozmísťovány. Často jsou přístroje pořizovány bez dostatečného personálního zabezpečení, s vybavením neodpovídajícím potřebám oblasti i příslušného ZZ. Často šlo o dotace, které měly sloužit předvolebním aktivitám. Velkým nešvarem je, že řada přístrojů byla zakoupena jen pro jednosměnný režim, byla vytvořena konkurence nejbližšímu lůžkovému zařízení, ale celodenní péči o pacienty musí garantovat nemocnice. Samozřejmě, že si ZZ může koupit přístroj, jaký chce, ale pokud mají být jeho výkony hrazeny ze ZP, musí to podléhat regulaci. Myslím, že koncepce vytvořená ministrem Vojtěchem by měla, pokud bude dodržována, vnést do systému pořádek.

• MUDr. Milan Kubek,

prezident České lékařské komory

Lékařská komora se vždy snažila prosazovat to, aby moderní přístroje, jejichž provoz je pro zdravotní pojišťovny velmi nákladný, byly rozmísťovány v rámci České republiky logicky. Tedy aby byla především zajištěna návaznost na další potřebnou zdravotní péči a aby dané zdravotnické zařízení disponovalo nezbytným počtem patřičně kvalifikovaného personálu, a technika tak mohla být naplno využívána. Samozřejmě jsme vždy přihlíželi také k hledisku geografické dostupnosti zdravotní péče.

Rozhodnutí pana ministra Vojtěcha, který patrně v zájmu „větší transparentnosti rozhodovacích procesů“ vyloučil zástupce České lékařské komory z komise pro rozmísťování nákladné přístrojové techniky, považuji za velmi nešťastné. A jsem rád, že pan premiér Babiš po našem jednání panu ministrovi uložil, aby umožnil profesní lékařské samosprávě nominovat svého zástupce také do této rekonstruované komise. Doufám, že Mgr. Vojtěch bude rozhodnutí předsedy vlády respektovat.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Samozřejmě se náš zdravotní systém nemůže, pokud jde o přístrojové vybavení, měřit s nejvyspělejšími zeměmi, které na zdravotnictví dávají výrazně vyšší procento (primárně vyššího) HDP. V západní Evropě je to až 12 procent, v USA 18 procent! To je prostě východisko, které nelze opominout. Na druhé straně bych situaci neviděl úplně pesimisticky, možná naopak.

V první řadě je třeba si uvědomit, že diagnózu nepostaví přístroj, ale člověk, který je schopen perfektně výsledek popsat, interpretovat. Stejně jako v chirurgických oborech s robotickými systémy pracují především skvělí (tradiční) operatéři. A zde je hned problém. Bohužel, někdy je nemožné zajistit dostatek opravdu kvalitních lékařů, kteří by byli schopni nejmodernější techniku využívat. Nedostatek lékařů se projevuje úplně všude… Pozitivní je, že lékaři, kteří s moderní přístrojovou technikou pracují, jsou u nás opravdu špičkou v oboru. Nezapomínejme, že v řadě zemí mají sice přístrojů více, výsledky jsou však (zasílány internetem) hodnoceny v zemích zcela mimo EU nebo Severní Ameriku – což by jistě ani naši pacienti příliš neocenili.

S personálním obsazením částečně souvisí rozmístění přístrojů po republice. Zejména před několika lety se často „podařilo“ politicky „prolobbovat“ zakoupení přístroje spíše podle přání příslušného „funkcionáře“ než podle potřeby. Přístroj byl využíván nedostatečně, s tím souvisí nedostatečná erudice personálu. Nechci být (a asi stejně budu) obviněn z (prago)centrismu, ale superspecializované přístroje patří na superspecializovaná centra. Samozřejmě s využitím a dostupností pro všechny. Jde jistě také o definici toho, co je moderní a superspecializovaný přístroj. Sonograf (echokardiograf) je fonendoskopem internisty začátku 21. století. CT musí být dostupné v každé větší regionální nemocnici.

Obecně je ale třeba říci, že přístrojové vybavení je dnes na dolní hranici udržitelné kvalitní medicíny a musí se v příštích letech výrazně zlepšit. S investicí nejen do „železa“, ale i do personálu. Je opravdu nepřijatelné, aby se prodlužovala hospitalizace proto, že není termín pro příslušné vyšetření, jak se děje. Řešení administrativní, propuštění nemocného bez diagnózy a dokončení diagnostického procesu ambulantně nebo při rehospitalizaci, je nesprávné a často vede k fatálnímu zpoždění diagnózy. Pořád ještě nenahlížíme například podezření na onkologické onemocnění jako akutní situaci!

Na druhé straně je třeba vidět, že počty vyšetření při omezené kapacitě někdy rostou zbytečně v souvislosti s defenzivní medicínou. Vyšetření je prováděno nikoli z hlediska potřeby nemocného, ale jako obrana lékaře při případném soudním sporu. Bohužel je někdy indikace vyšetření výsledkem diagnostické bezradnosti a metodou „slepého kuřete hledajícího zrno“, raději provedeme vše, co známe.

Úplně na závěr malá poznámka. Přístroje, elektronizace a digitalizace mění medicínu posledních let dramaticky. Nezapomínejme ale na to, že základem kvalitní péče je stále vzdělaný, zkušený, empatický člověk. A nemyslím, že ho v dohledné době nahradí „umělá inteligence“ nebo nejnovější přístroje.

• Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.,

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha, náměstek ředitele ÚVN pro vědu a výzkum

Robotická chirurgie prodělala v poslední dekádě ohromující rozvoj. Pro chirurgy zkušené v laparoskopii nabízí robotická chirurgie další zlepšení přesnosti a především snížení fyzické zátěže. Tím, že robotická chirurgie nabízí kratší výukové období a umožňuje provádět laparoskopické výkony mnohem širšímu počtu chirurgů, usnadňuje přístup ke všem výhodám minimálně invazivní chirurgie mnohem většímu počtu pacientů.

V podpoře či odmítání robotické asistence není třeba zastávat krajní stanoviska. Měli bychom vždy hodnotit přínos metody či technologie pro pacienta. Nehleďme nekriticky na hlavní protiargument. Cenový rozdíl oproti laparoskopickému výkonu představuje cca 40 000 Kč/výkon. Hovoříme‑li o pacientovi s karcinomem rekta, nekomplikovaný chirurgický výkon představuje ve srovnání se systémovou protinádorovou terapií (chemoterapie, zejména cílená terapie) v rámci komplexní léčby malou částku. Mírné navýšení úhrady za operační výkon při větší kontrole efektivity podávání cílené systémové léčby neznamená v celkové úhradě změnu. A pokud da Vinci znamená větší komfort pro pacienta (a taky pro chirurga), proč ne.

Podíváme‑li se na již dnes literárně uváděné možnosti roboticky asistovaných výkonů v dutině břišní, včetně výkonů na játrech a pankreatu, nepochybně tento vývoj zaujme. Především mladou generaci chirurgů. Zásadní je právě organizace tréninku chirurgů v robotem asistované laparoskopii, která je již formalizována v USA, v Evropě celý proces teprve začíná.

Náklady mohou být vyváženy úsporami v důsledku zkrácení hospitalizace a rychlejší rekonvalescence. K dalšímu snížení nákladů v budoucnosti zcela nepochybně přispěje i vývoj a výroba nových a konkurenčních robotických systémů. Již nyní jsou vyvíjeny multifunkční obrazovky s informacemi z komplementárních diagnostických metodik (UZ, MRI/CT), které operatérovi mohou v průběhu operace pomoci.

• MUDr. Pavel Vepřek,

člen představenstva, Nemocnice Plzeňského kraje, a. s.

Díky evropským penězům je vybavení českých nemocnic tímto typem přístrojové techniky dobré, jisté potíže můžeme očekávat ve chvíli, kdy nastane potřeba její obnovy. Rozmístění CT, MR a obdobné techniky, její využití, personální zajištění a úhrada odpovídá obecným poměrům v českém zdravotnictví a bylo by s podivem, kdyby tomu bylo jinak. Samozřejmě, že někde je její síť hustá a jinde řídká, že někde je vytěžována 24/7 a jinde sporadicky, že je nouze o personál a že způsob a výše úhrady není předmětem obdivu. Vzhledem k dlouhodobosti toho typu investice a závazku obnovy je zbytečně mudrovat o tom, jak by to mohlo být lepší, efektivnější a koordinovanější. Náš problém v této oblasti není ani tak v pořizování zavedených typů přístrojů, žádný soudný investor nechce přijít o peníze ve ztrátovém projektu. Trh by měl v tomto případě fungovat. To, co schází, je systémové nastavení způsobu, jakým se technologicky nové přístroje dostanou do úhrady z veřejného zdravotního pojištění, pro jaké indikace budou určeny a jak se dobereme nastavení výše úhrady. Říká se tomu HTA a má se to s ním podobně jako se ženou poručíka Columba. Hodně se o tom mluví…

• Prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.,

poslanec Parlamentu ČR, předseda podvýboru pro e‑Health

Velmi důležité téma. V podstatě lze říci, že k využití přístrojové techniky ve zdravotnictví lze použít dva přístupy. Jeden je živelný, neřízený, neregulovaný a druhý je regulovaný. Ten první zde již byl a tzv. neviditelná ruka trhu se neosvědčila, neboť ve zdravotnictví si každé CT, PET nebo jiná technologie brzy najde svého pacienta a dříve nebo později dojde k přeplnění požadavků na více než 100 procent u každého přístroje. To je z ekonomického hlediska neudržitelné, proto jsem zastáncem určité míry regulace při zachování kvalitního, moderního zdravotnictví. K zajištění určité regulace byla na Ministerstvu zdravotnictví ČR založena přístrojová komise, která měla dle zásad HTA zajistit dostupnost a účelovost moderních technologií na celém území ČR. Snaha zde tedy byla, ale myslím, že ministerstvo dostatečně nenastavilo základní kritéria pro uznání technologie a její rovnoměrné rozšíření. Evropská komise vydala a navrhla členským státům EU jistá kritéria HTA a naše země by se k nim měla rovněž vyjádřit, zda je přijme, či ne. Osobně jsem pro to, aby je přijala, ale s tím, že si sami budeme rozhodovat, zda je nová technologie pro naše pacienty opravdu přínosem a zda je nová technologie ufinancovatelná. Přece jenom naše ekonomické možnosti ve zdravotnictví jsou poněkud odlišné od podmínek např. v Německu nebo Nizozemsku. Jsem jednoznačně pro to, aby se k našim pacientům moderní technologie dostaly, ale asi bude lepší, když budou centralizované. Více výkonů, větší zkušenosti, větší efektivita a bezpečnost pro pacienta. Na druhé straně musím upozornit na to, že pacient má být na „prvním místě“. Stává se totiž, že pacient se dostává k léčbě pozdě z důvodu dalšího a dalšího vyšetření. Čekací doby na některá speciální vyšetření jsou dlouhé a onemocnění přitom progreduje. Medicína je umění a není nutné mít vždy všechna možná vyšetření. Je třeba zvažovat, zda další a další vyšetření jsou ještě nutná. Obávám se, že někdy je to příliš alibistické, i když lékaři se obávají stížností a soudního procesu. Doporučuji tedy zavést kritéria hodnocení HTA dle návrhu EU s korekcí na naše poměry a jejich uplatňování v rámci přístrojové komise Ministerstva zdravotnictví ČR.

• Prof. MUDr. Jan Žaloudík,

ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně, místopředseda Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu Parlamentu ČR

Tažme se, ve kterém českém zdravotnictví? Ve veřejném, či v takzvaně soukromém? Obě fungují ze zdrojů povinného veřejného zdravotního pojištění. Ve veřejném zdravotnictví se nejprve přístroje dlouho schvalují, poté veřejně a kostrbatě soutěží i s vyřizováním námitek, zveřejňují se veškeré kroky a smlouvy, poté jsou přístroje léta předmětem kontrol nakládání s veřejnými prostředky či dotacemi a jejich využití. Soukromé zařízení má svoje kritéria rozhodování, přístroj koupí, jak uzná, nepochybně rychleji a méně kostrbatě, smlouvy nikde nevystavuje, kontrolováno je svým rozumem a svědomím. Někdy si koupí něco i nad rámec úhrad a nepříliš definovaných potřeb. Zdravotním pojišťovnám to pak k úhradám vnutí, nezřídka i za pomoci médií. Jistě jsou vítány soukromé nemocnice v síti jako fungující celky komplexních služeb. Více vadí komerční vylupování dílčích vyšetření a přístrojových služeb, generujících pak úkoly jinde, nebo také výkony nad rámec nezbytnosti. Neboť nejen poptávka indukuje nabídku, ale jak známo, také nabídka indukuje poptávku. Zjednat by v tom mohli více řádu plátci, tedy pojišťovny, pokud by nasmlouvávali jen služby v síti nezbytné, nikoli zbytné či přebytečné. V reálném světě však zpravidla plátci tlak neustojí, včetně tlaku medializovaného, a je fakt, že jakkoli či kýmkoli někde instalovaný přístroj nelze nakonec nechat ležet jen tak ladem. Platby přímo z kapsy zákazníků velké náklady neřeší a sami skutečné místo přímých plateb v systému neumíme po léta určit, zvláště jde‑li o onemocnění závažná. V duchu pravidla „mysli globálně, jednej lokálně“ mohu už jen dodat pohled do našeho ústavu, kde dotazované CT, MR, ale i PET/CT a další četné diagnostické zobrazovací i laboratorní zařízení jsou využity zcela a zpravidla stále nestíhají. Nejdražšími přístroji jsou u nás zhruba stomilionové lineární urychlovače v počtu pěti kusů, které poskytují léčbu zářením na dvě směny od rána do večera. Což je mimochodem také námět do debaty. Robotiku nekomentuji, náš robotický tým má za deset let provedeno přes 2 400 robotických operací, aniž jsme však měli robota. Dojíždíme operovat dvakrát týdně desítky kilometrů na robotické zařízení umístěné na zdravém venkově. V těchto týdnech nicméně už po deseti letech a všech schváleních robota instalujeme. Ale to už je zcela jiný příběh o možnosti neuvěřitelně efektivního využití technologie, kterou vlastně ani nemáte. Občan žasne, cizinec neuvěří. Nebezpečným černým dírám a mlhovinám se v ústavu vyhýbáme.

Zdroj: MT