Mají opakované protokolární biopsie smysl v éře moderní imunosuprese?
V protokolárních biopsiích je akutní rejekce častým histologickým nálezem. Studie prováděné v jednotlivých centrech prokázaly, že léčba subklinické rejekce u nemocných léčených cyklosporinem, azathioprinem a steroidy zlepšuje výsledky transplantací ledvin. Výskyt subklinických rejekcí mezi prvním až třetím měsícem po transplantaci ledviny se u této imunosuprese pohyboval kolem 30 %. Následné studie s nemocnými léčenými cyklosporinem A a mykofenolát mofetilem (MMF) a steroidy ukázaly na snížení výskytu klinicky manifestních akutních rejekcí avšak výskyt subklinických rejekcí byl podobný. K podobným výsledkům dospěly i studie u nemocných s tacrolimem, azathioprinem a steroidy.
Tato multicentrická prospektivní studie měla za cíl ozřejmit výskyt subklinické rejekce v protokolárních biopsiích prováděných během prvních tří měsíců u nemocných po transplantaci ledviny léčených tacrolimem, MMF a steroidy a rovněž ověřit hypotézu, že léčba subklinické rejekce u těchto nemocných vede ke zlepšení morfologických nálezů.
Do studie bylo zařazeno celkem 240 nemocných z 11 kanadských transplantačních center a z USA. Studie se zúčastnili nemocní podstupující první nebo druhou transplantaci ledviny od zemřelého dárce mladšího než 65 let, nemocní měli frekvenci anti-HLA protilátek < 50 %. Nemocní byli randomizováni k provedení protokolárních biopsií v 1., 2., 3. a 6. měsíci (bioptická větev), anebo pouze k biopsii v 6. měsíci (kontroly). U všech štěpů byly provedeny biopsie „nulté hodiny“ před transplantací.
Nemocní byli léčeni tacrolimem (zpočátku standardní dávkování, od 3. týdne hladiny 3–8 ng/ml), MMF (obvyklé dávkování) a steroidy (zpočátku 1 mg/kg, v prvním měsíci 20 mg, 10 mg v druhém měsíci a od třetího měsíce 5 mg/den). Rejekční epizody byly léčeny dvoutýdenní kúrou postupně snižovaným prednisonem (počáteční dávka 200 mg). Biopsie byly prováděny pod ultrazvukovou kontrolou biotickou jehlou o tloušťce 18 G. Biopsie „nulté hodiny“ a v šestém měsíci byly analyzovány v centrální laboratoři.
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
Protokolární biopsie představují užitečný nástroj k monitoraci transplantované ledviny. Vysoký výskyt subklinické rejekce v biopsiích byl dáván do souvislosti s pozdějším výskytem chronických změn odpovídající chronické transplantační nefropatii dle starší terminologie ■ (Rush et al., 1998). Alloantigen dependentní mechanismy jsou dnes považovány za jednoznačně nejdůležitější procesy ovlivňující dlouhodobé výsledky transplantací ledvin. Proto léčba subklinické rejekce může ovlivnit osud transplantované ledviny. Neexistuje ale příliš mnoho důkazů o tom, že tomu tak ve skutečnosti je. Studie zahrnovaly nemocné s vysokým imunologickým rizikem s vyšší frekvencí protilátek proti HLA nebo transplantace od starších a marginálních dárců. Výše uvedená komentovaná studie se od těch předchozích liší v několika momentech. Předně je tato studie multicentrická a za primární cíl byl zvolen součet chronických změn podle Banffské klasifi kace. Nemocní v této studii měli také velmi nízký výskyt anti-HLA protilátek před transplantací (2 %) a ledviny od starých dárců ne byly použity. Jednalo se tak o velmi selektovanou skupinu nemocných s malým rizikem a s relativně kvalitním štěpem. V této skupině byl výskyt subklinické rejekce po transplantaci malý – do 5 %. Léčba těchto subklinických rejekcí steroidy nezlepšila histologické nálezy ani funkční parametry oproti kontrolní skupině. Toto zjištění je ale limitováno šestiměsíčním intervalem. Jak tomu bude po dvou až pěti letech, není jasné. Výsledky jsou také zjevně ovlivněny malým souborem – subklinické rejekce se vyskytly celkem jen u 12 nemocných v šestém měsíci po transplantaci.
Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 5/2007, strana 76
Zdroj: