Malnutrice - rizikový faktor infekčních onemocnění

Svalstvo, jehož úbytek v závislosti na věku zachycuje tabulka, je zdrojem aminokyselin potřebných pro tvorbu působků akutní fáze zánětu, k reparaci tkání a zdrojem energie při stresu. Energetická potřeba ve stáří se mění v závislosti na změnách složení těla, tělesné aktivity, funkční schopností organismu. Bazální energetická potřeba (rozdíl mezi hodnotou v mládí a ve stáří) činí 200 kcal/den. Rozdíl v energii spotřebované na denní aktivity činí 400 až 500 kcal/den.

V příjmu živin se uplatňují dále změny funkce jednotlivých orgánů i regulačních mechanismů. V gastrointestinálním traktu je to ztráta dentice, pokles tonu horního ezofageálního svěrače, zpožďující se relaxace, snížení motility a sekrece trávicích šťáv, ochablost bránice, změny střevních klků, častá bakteriální dysbalance, snížená vnímavost receptorů rekta na náplň, snížení tonu svěračů.

Ve stáří mají vliv na snížený příjem potravy změny v endokrinní regulaci - změny sekrece gastrointestinálních hormonů. Koncentrace leptinu produkovaného tukovou tkání klesá. To je signálem pro hypothalamus k zapojení mechanismů snížení příjmu potravy a zvýšení metabolické rychlosti.

Substituce testosteronem leptin zvyšuje, a dochází tím ke korekci chuti k jídlu. Dalším regulátorem příjmu potravy je oxid dusnatý a cholecystokinin. Oxid dusnatý má vliv na relaxaci žaludečního fundu. Jeho snížená tvorba ve stáří způsobuje předčasnou relaxaci žaludku a tím i pocit nasycení. Pokles lze ovlivnit např. dehydroepiandrosteronem. K pocitu sytosti ve stáří přispívá i cholecystokinin, který má přímý vliv na tonus pyloru a antra.

V civilizovaných zemích dochází ke dvěma třetinám úmrtí v souvislosti se stravovacími návyky. Velký podíl tvoří lidé obézní, ale bohužel i lidé s podvýživou. Malnutrice se vyskytuje u řady hospitalizovaných pacientů. U 70 % nemocných, kteří přicházejí do nemocnice s různým stupněm malnutrice, se její stupeň zhorší. Pokud nedojde k léčbě umělou výživou, dochází až u 4 % z nich k závažným komplikacím vedoucím k smrti. Pokročilá malnutrice se ve stáří vyskytuje až v 50 procentech.

Podle stavu, v němž se organismus nachází v době nouze, rozlišujeme dva typy hladovění: prosté a stresové. Příčina prostého hladovění je v dlouhodobém, nedostatečném přísunu živin a energie. Organismus čerpá energii nejprve ze zásobních zdrojů. Začíná zvýšením glukózy z glukogenních aminokyselin a glycerolu v játrech, stoupá tvorba kontraregulačních hormonů - glukagonu, hydrokortisonu, katecholaminů. Pokračuje lipolýzou v tukové tkáni, glukoneogenezí v játrech, proteolýzou v kosterních svalech. Postupně se snižuje energetický výdej až o 40 %, snižuje se tělesná aktivita a aktivita kontraregulačních mechanismů. Následuje snížení katabolismu bílkovin, dochází ke vzestupu ketogeneze, redukci tukové tkáně a redukci kosterní svaloviny. Pokud se však organismus ocitá ve stresu, dochází k autokatabolické reakci: mobilizaci energie z tukové tkáně, k využití aminokyselin, minerálů, stopových prvků, nukleotidů. Pro další osud nemocného při vzniku akutního onemocnění sehrává tedy významnou roli nejen stav výživy, ale i hmotnost svalové tkáně. (Sobotka L. Vliv malnutrice na průběh akutního onemocnění gerontologického nemocného. Čes Ger Rev 2003;1:32-35)

Malnutrice vede k řadě komplikací, které ovlivňují prognózu nemocného seniora. Snížením svalové síly, včetně dechového svalstva, dochází k hypoventilaci a vzniku plicních infektů. Přispívá k tomu i porucha imunitního systému: nejprve buněčné složky v podobě snížení absolutního počtu lymfocytů, později i humorální odpovědi snížením sérových imunoglobulinů. Tato snížená obranyschopnost může vyústit v bronchopneumonii, močovou infekci, zpomalené hojení ran, končící někdy až septickým stavem. Malnutrice může způsobovat zhoršení motility střeva, zhoršení střevní bariéry a v důsledku toho i translokaci bakterií do krevního oběhu.

Snížená koncentrace plazmatických proteinů vede k poklesu onkotického tlaku plazmy. Vznikají otoky, porušení transportu železa, kortisolu, léků. S poklesem bazálního metabolismu, poklesem tvorby a koncentrace trijódthyroninu dochází k poklesu termoregulace, která se projevuje snížením tělesné teploty a zimomřivostí. Důsledkem nedostatku vitaminů (B6, B12, kyselina listová) a stopových prvků (Cu, Fe) může být postižení hemopoetického systému - sideropenická, megaloblastická anémie, pancytopenie.

Pro nemocného seniora je správná výživa zcela zásadní pojem. Při malnutrici senior podléhá infektům, kterým by při správné výživě snadněji čelil. Respirační infekt představuje vedle kardiovaskulárního a onkologického onemocnění nejčastější příčinu úmrtí. Samotné involuční změny respiračního systému predisponují seniora k onemocnění.

Určité změny jsou podmíněny rozvojem tzv. stařeckého hrudníku vlivem osteoporózy skeletu, ochablosti mezižeberních svalů bránice, což vede k poklesu inspiračního a exspiračního tlaku, poklesu vitální kapacity. Reakce na hypoxii i hyperkapnii jsou sníženy. Vlivem zmenšení množství a nekoordinace pohyblivosti ciliárních buněk dochází ke zhoršení samoočišťovací schopnosti dýchacího systému. Jestliže se přidá snížená obranyschopnost organismu spočívající v deficitu buněčné i humorální imunitní odpovědi při malnutrici, hypostáza při imobilizaci a sarkopenie, je pochopitelně snížená šance na přežití.

Malnutrice a nedostatečná nutriční podpora před operací i po ní jsou z výše uvedených důvodů rizikovým faktorem řady pooperačních komplikací - sekundárního hojení, svalové slabosti, komplikací infekčních, respiračních a kardiovaskulárních. Pro orientační zhodnocení postačují anamnestická data (především úbytek hmotnosti, ztráta chuti k jídlu, omezená mobilita, přítomnost deprese nebo demence) a stanovení body mass indexu (BMI). Při podezření na poruchu výživy doplníme laboratorní vyšetření vyšetřením albuminu, celkové bílkoviny, eventuálně i prealbuminu, transferinu a cholinesterázy.

Včasnou detekcí malnutrice a následnou realimentací umožníme tak seniorům dřívější návrat do domácího prostředí a nepochybně tím snížíme i délku pobytu v LDN zařízeních s maximálním využitím k rehabilitaci a doléčení.

Zdroj: Medical Tribune