Málo myslíme na sekundární osteoporózu

Společnost pro metabolická onemocnění skeletu vypracovala nedávno nové doporučené postupy pro léčbu osteoporózy. V čem se liší od předchozích guidelines?

Základní struktura doporučených postupů zůstala nezměněna. Jsou však aktualizovány, upraveny a rozšířeny. Daleko větší pozornost je věnována jednotlivým lékovým skupinám, jejich pozitivním a někdy i negativním účinkům, a především přesnějšímu vymezení jejich indikací.

Komu jsou tato doporučení určena?

Mají dvě verze. Jedna by měla být užitečná především pro praktické lékaře. Zde je kladen důraz hlavně na včasný záchyt a prevenci. Druhá varianta by měla sloužit lékařům, kteří se léčbě osteoporózy věnují v rámci své specializace.

To mohou být endokrinologové, gynekologové, revmatologové, internisté i další. Není na škodu, že léčba osteoporózy leží někde uprostřed mezi různými odbornostmi?

Na jedné straně to určitá nevýhoda je. Z hlediska organizace péče působí obtíže, že tuto problematiku nepokrývá jedna atestace. Uvítali bychom, a není to nereálné, kdyby osteologie byla zařazena mezi specialisované kurzy, zjednodušeně se stala něčím takovým, čemu jsme dříve říkali nástavbový obor. Osteologická obec je velmi heterogenní, ale podobně je tomu ve všech zemích. Někde přebírají větší iniciativu v diagnostice a léčbě osteoporózy revmatologové, jinde gynekologové. Určitě je ale tato různorodost přínosná v tom, že každý z oborů přináší svůj úhel pohledu a obohacuje ty ostatní.

Základní lékovou skupinou pro léčbu osteoporózy jsou bisfosfonáty. Jaké změny zde v poslední době nastaly?

Především se objevily léky umožňující použít nová dávkovací schémata, která prodlužují období mezi podáváním léku, šetří tak zažívací trakt a pravděpodobně mají i „fyziologičtější“ vliv na kost. Máme nyní k dispozici intravenózní přípravky s tříměsíčním, a velmi brzy snad i ročním intervalem aplikace. Při perorálním podání se vstřebává jen zlomek bisfosfonátů, pod jedno procento podané látky, nehledě na dráždění gastrointestinálního traktu. Intravenózní aplikace přináší lékaři určitou jistotu – přesně ví, jakou dávku pacientka dostala. Samozřejmě je tu také vyšší compliance pacientů. Každý lékař zná ten pocit určité marnosti. Pacientka se dušuje, že lék bere pravidelně, nikdy nevynechá a nikde jinde si ho předepisovat nenechává a vy přitom víte, že jí na celý rok vystačilo osm měsíčních balení. A to je ještě ten lepší případ. Nízká compliance přitom riziko zlomenin obrovsky zvyšuje. Nejen že se minimálně vrátíme k tomu riziku, které bylo před léčbou, ale také je třeba si uvědomit, že veškeré prostředky do léčby vložené přijdou vniveč. Jde pak o vyhozené peníze.

Mění se nějak postavení kalcitoninu?

Ten v poslední době zaznamenal výrazný ústup. Historicky to byl nejčastěji podávaný přípravek, dnes již není lékem první volby. Stále ale má své místo tam, kde musíme tlumit silné bolesti, především u zlomenin obratlů. Nárůst kostní hmoty při terapii kalcitoninem je nižší než při použití jiných antiresorpčních léků.Uvidíme, jaký přínos bude představovat nová perorální forma, která se má objevit v blízké budoucnosti.

Další ze skupiny antiresorpčních léků jsou selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM). Pozorujete v této oblasti nějaký posun? 

Zde k výrazným změnám nedochází. Stále průkaznější jsou u těchto léků příznivé vedlejší účinky, například na snížení rizika karcinomu prsu. Když o tom pacientky informujeme, vnímají to velmi pozitivně.

Jaký je aktuální pohled na úlohu hormonální substituční terapie v léčbě osteoporózy?  

Názory na hormonální substituční terapii se pohybují po určité sinusoidě, nyní jsme, myslím, v poměrně ustálené fázi. Z hlediska osteologie je chápána jako prevence osteoporózy. Oddaluje a snižuje riziko jejího vzniku. Na léčbu rozvinuté osteoporózy ale sama o sobě nestačí. Je to ale vhodný doplněk terapie.

Přejděme k osteoanabolickým lékům, tedy k přípravkům, které podporují novotvorbu kosti. Je v této oblasti něco nového?

Standardní postavení už má dnes stroncium ranelát. Dramatický posun zaznamenaly deriváty parathormonu, které jsou evidentně dosud nejúčinnější léčbou osteoporózy, jako jediná léčebná modalita mají schopnost obnovit konektivitu trámců. Dosud byl na trhu jediný přípravek s obchodním názvem Forsteo, nyní přichází Preotact, který má trochu jiný mechanismus účinku.

Jak je tato léčba dostupná pro české pacienty?

Díky dohodě mezi odbornou společností, plátci péče a ministerstvem zdravotnictví je terapie přípravkem Forsteo dostupná přes indikační komisi. Tento lék mají právo předepisovat jen přesně vymezená, specializovaná pracoviště, kterých je v České republice dvanáct. Podmínky pro podání jsou poměrně přísné. T skóre v oblasti krčku by mělo být nižší než -3, dalším kritériem jsou existující fraktury obratlů nebo selhání dvouleté antiresorpční léčby. Není tedy bezpodmínečně nutné, aby pacientka už prodělala zlomeninu. Mohu říci, že tento indikační proces je zcela objektivní.

Mění se nějak doporučení týkající se substituce vápníku a vitaminu D?

Vápník nepochybně zůstává nezbytnou součástí terapie osteoporózy. U vitaminu D se posouváme směrem k vyšším dávkám, protože se ukazuje, že nebylo úplně dobře nastavené rozmezí tzv. normálních hodnot. Pro jejich stanovení se vzala průměrná hodnota v populaci, ta ale byla suboptimální. Zaznamenáváme také příklon k aktivním, hydroxylovaným formám vitaminu D. O české populaci neexistuje studie, která by systematicky mapovala saturaci vitaminem D. Musíme tedy opět vycházet ze studií v jiných státech. Nedávno u nás ale byla zveřejněna data o situaci u dětí a ta signalizují, že nejmladší věková kategorie je hluboce podsaturována. Můžeme soudit, že dospělá, a hlavně stárnoucí populace je na tom podobně. Pokud k lékaři přijde starší pacientka s osteoporózou, nemusí lékař se substitucí vitaminu D příliš váhat, tedy pokud k ní nejsou u konkrétní nemocné přímé kontraindikace.

V poslední době došlo k  základnímu zlomu v pohledu na terapii osteoporózy. Pro zahájení léčby není až tak důležité, jaké má pacient osteoporotické projevy, ale jaké je u něj individuální riziko vzniku zlomenin. Daří se odbornou veřejnost přesvědčit, aby tento preventivní přístup přijala za svůj?

To je asi ten největší problém. Ale nejde zdaleka jenom o lékaře. Je třeba přesvědčit i veřejnost a politické kruhy. Osteporóza představuje závažný celospolečenský problém a je třeba k ní takto komplexně přistupovat.

Co je takový nejčastější mýtus o osteoporóze, se kterým se setkáváte?

Nevím, jestli jde zrovna o mýtus, ale u lékařů je často na škodu, že málo myslí na sekundární osteoporózu – a ta je minimálně u třetiny našich pacientů. Vzniká daleko dříve a mnohdy je daleko závažnější. Je třeba se na ni zaměřit u všech nemocných léčených delší dobu kortikoidy, u pacientů s idiopatickými střevními záněty, celiakií, onkologickým onemocněním – tento seznam je samozřejmě dlouhý. U laické veřejnosti se zase až příliš často objevuje přesvědčení, že osteoporóza vlastně nevadí, a že „zrovna mě zlomenina nepostihne“. Také si lidé velmi často myslí, že se osteoporóza projeví hlavně tím, že bolí kosti. Dokud bolesti nemají, je tedy vše v pořádku.

Jak je na tom Česká republika s dostupností diagnostické techniky?  

Dlouho jsme bojovali o zvýšení počtu celotělových denzitometrů. Měli jsme velké problémy s tzv. přístrojovými komisemi. To už teď odpadlo, ale situace stále není ideální. Jsme hluboko pod průměrem Evropské unie. Celkem máme čtyřicet celotělových denzitometrů, možná o něco málo více, padesát jich určitě není. Slovensko při poloviční populaci jich má stejně.

To už další zdravotnická zařízení provozovat celotělový denzitometr nechtějí?

Zde je jeden velký problém. Vždy chceme, aby na daném pracovišti byl kvalifikovaný tým, který se o pacientku bude starat. Ostře se bráníme proti tomu, aby někdo provedl denzitometrii, vykázal výkon, dal pacientce do ruky papír s výsledkem a nechal ji svému osudu.

Celotělová denzitometrie zobrazuje patofyziologické procesy s velkou setrvačností. Jaké jsou možnosti biochemického monitorování průběhu choroby?

Biochemická vyšetření se pro nás stávají nepostradatelným nástrojem. Narážíme ale na to, že výsledky z jednotlivých laboratoří jsou mezi sebou jen velmi obtížně porovnatelné. Udělali jsme testovací studii, při které jsme nechali vyšetřit stejný materiál v několika velkých českých laboratořích na několik parametrů kostních ukazatelů. Zarážející bylo už to, v jak různých jednotkách laboratoře výsledky udávaly. To by se ještě dalo přepočítat, i když nemyslím, že každý lékař by do toho měl investovat svou energii. Horší bylo, že velmi záleželo na metodě, kterou dané pracoviště používalo. Co metoda, to jiný výsledek. Sjednotit  metodický postup je přitom velmi obtížné, a to z mnoha důvodů. Snad to ale není nemožné. Příkladem může být spolupráce s hematoonkology, kdy se nám podařilo, že všechna pracoviště používají jednu metodiku pro stanovení vybraných laboratorních parametrů, potřebných pro léčbu mnohočetného myelomu.

Když už jste zmínil mnohočetný myelom, nezapomíná se právě na toto onemocnění při diferenciální diagnostice osteoporózy?

Právě proto je ve všech doporučených postupech uvedeno, že u vstupního vyšetření má lékař na mnohočetný myelom myslet a provést alespoň vyšetření celkové bílkoviny a elektroforézu bílkovin. Není to úplně zanedbatelná skupina pacientů. Toto onemocnění je u nás diagnostikováno u čtyř set lidí ročně.

Vlastně stále mluvíme jen o pacientkách, jako by se mužů osteoporóza netýkala. Není to chyba?

Je i není. Osmdesát procent našich pacientů jsou ženy. Je ale pravda, že mužská osteoporóza se čím dál více dostává do popředí a více se jí zabýváme. Velký problémem je, že téměř žádný z léků nemá oficiální schválení pro mužskou populaci. Farmakoterapie u mužů je off-label, a tedy na zodpovědnost lékaře. Pro muže je specifické, že častěji trpí sekundární osteoporózou. Nedochází u nich k tak prudké depleci hormonů jako u žen po menopauze. S věkem ale s významnými endokrinologickými změnami musíme počítat i u mužů. Každý hypogonadismus, ať už u muže nebo u ženy, musí být důvodem k podezření na osteoporózu.

Zdroj: