Máme skutečně málo porodnic?

Jak se současný babyboom projevuje konkrétně na vašem pracovišti? Chybí vám některé systémové řešení stávající situace ze strany ministerstva nebo plátců zdravotní péče? Odpovídají zástupci gynekologicko-porodnických pracovišť z různých klinik v České republice. Do diskuse se můžete zapojit i vy.

Ze zpráv z médií by se mohlo zdát, že přivést dítě na svět v porodnici je téměř výhrou v loterii. Z těchto zdrojů se ale dá už jen těžko rozeznat, zda jde skutečně o absolutní nedostatek porodnických kapacit nebo o koncentraci zájmu rodiček na několik klinik. Jemnější aspekty problému, jako třeba nedostatek neonatologických sester, pak většinou ve veřejné diskusi nejsou zohledněny vůbec. Oslovili jsme proto několik zainteresovaných odborníků s následujícími otázkami:

Jak se současný babyboom projevuje konkrétně na vašem pracovišti? Chybí vám některé systémové řešení stávající situace ze strany ministerstva nebo plátců zdravotní péče?

Buď přidáme lůžka, nebo budeme rodičky propouštět dříve

Na našem pracovišti došlo meziročně mezi lety 2006 a 2007 k nárůstu o 184 porodů, což je 14 %, avšak k 10. prosinci 2008 ve srovnání se stejným datem roku 2007 jde o nárůst 308 porodů, což je již 25 %, to vše při kapacitě lůžek šestinedělí, která je stejná od roku 1989. Vzhledem k tomu, že babyboom činí několik procent, se domnívám se, že trvalý nárůst porodů na našem pracovišti je způsoben hlavně nadstandardně vstřícnou péčí zvláště porodních asistentek již v těhotenství a v neposlední řadě nově přestavěnými porodními sály, nárůst však byl již dříve. Navíc v regionu bylo zrušeno cca pět porodnic, často současně s dětskými odděleními. Je tedy před námi i otázka, kdo bude pečovat o děti babyboomu v dalších letech? Vzhledem k tomu, že počet lůžek neodpovídá nastavenému systému péče, jsou možná jen dvě řešení: buď zvýšení počtu lůžek a potažmo zaměstnanců, nebo změna předpisů v péči o novorozence. Z porodnického hlediska jsme schopni propustit stabilizovanou rodičku po nekomplikovaném porodu za 24 hodin po porodu, avšak dítě nemůže být dle předpisů propuštěno dříve než za 72 hodin. Vzhledem k nákladnosti nemocniční péče je řešení snadné, převést zodpovědnost za narozené dítě z lékařů novorozeneckého oddělení na rodiče a pediatry v terénu. Neonatologických sester nejen, že není nedostatek, ale nejsou vůbec, kvůli obecně špatně nastavenému přechodnému období vzdělávání zdravotních sester, kdy erudované středoškolačky nemohou samostatně pracovat a vysokoškolačky mohou dostudovat, avšak vyjma titulu a vysokoškolského vzdělání pro praktickou práci u lůžka zde podstatný rozdíl nevidím. Situaci řešíme tím, že dle příslušných směrnic mohou tuto práci vykonávat a u nás vykonávají porodní asistentky.

MUDr. Marion Mantič, primář Gynekologicko-porodnického oddělení Vítkovické nemocnice

Upřednostnili jsme kvalitu před kvantitou

Skutečný vzestup porodů v ČR je objektivně prokázán. Již druhý rok se rodí přes 100 000 dětí ročně. Poprvé je větší nárůst narozených než zemřelých. Na jednu ženu připadá 1,43 dítěte. Rodí osmdesáté ročníky, sedmdesáté mají druhé nebo třetí dítě. Přibývá cizinek. Na druhé straně kapacita lůžek je ve většině porodnic nastavena na období před vzestupem porodů, tzn. že byly vytvořeny nadstandardní lůžka, kdy se počet lůžek na oddělení šestinedělí snížil. Kvalita byla tedy upřednostněna před kvantitou.

V Praze rodí v současné době 30 % žen ze Středočeského kraje. Je však velmi obtížné zjistit, kolik z nich je superkonsiliárně odesláno do perinatologických center a kolik je fyziologických rodiček, které by mohly rodit ve svých rajonních porodnicích. Nutno však dodat, že řada těhotných vyhledává dobrou péči ve velkých pražských ústavech, kterou v současné době postrádají v malých nemocnicích Středočeského kraje, jež byly převedeny na akciové společnosti.

V této situaci se nabízejí v podstatě dvě řešení. Buď se poskytnou finanční prostředky na adaptace a zvýšení kapacity stávajících pražských porodnic (zvýšení počtu lůžek pro ženy po porodu), nebo zajistí propuštění ženy druhý den po porodu do domácí péče a vytvoří se systém „home care“, který je ve většině vyspělých západních zemích. Jedná se především o neonatologickou péči (očkování, ošetření pupečního pahýlu, sledování novorozenecké žloutenky atd.).

Prof. MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc., Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN

Chtějme přímou platbu za provedené výkony, a ne paušál

Ve Fakultní Thomayerově nemocnici jsme zaznamenali mezi lety 2005 až 2007 nárůst počtu porodů o 25,1 procenta. Na začátku roku 2008 se počet porodů natolik zvýšil, že jsme od března 2008 museli zavést registraci k porodům. To se nám po počátečních obtížích docela osvědčilo. Nyní zvládáme porodit všechny registrované pacientky a k tomu přebíráme i pacientky z plánovaně uzavřených porodnic v Praze. Přebíráme jako intermediární perinatologické centrum též „transporty in utero“ mezi 31. až 35. ukončeným týdnem těhotenství. Babyboom je samozřejmě celorepublikový, ale existují velké regionální rozdíly. Například Praha má více než dvojnásobný nárůst oproti Středočeskému kraji. Je to dáno tím, že pacientky se snaží dostat do pražských center, kde tuší kvalitnější péči. Několik porodnic ve Středočeském kraji bylo uzavřeno. Ze strany ministerstva necítíme oporu, ale s jeho tvrzením, že nemá smysl budovat další porodnická zařízení, souhlasíme, protože babyboom za tři až šest let opadne. Pak by tato nově budovaná porodnická zařízení zela prázdnotou. Je potřeba hledat kapacity ve stávajících pracovištích, ale to nelze bez ekonomické podpory.

Chybějí lékaři a chybějí sestry (porodní asistentky). Na zvýšený objem práce (25 %) scházejí prostředky. Ze strany ministerstva bychom očekávali stanovení počtu personálu na objem práce, tedy počtu porodů, a ze strany zdravotních pojišťoven přímou platbu za porod. V současné ekonomice jsme placeni paušálem a navyšování počtu porodů je ekonomickou sebevraždou.

Přes toto jsme s finanční podporou ředitelství nemocnice navýšili počet lůžek na šestinedělí o 13 procent. Chtějme přímou platbu za provedené výkony, a ne paušál. Chtějme řešit přesčasovou práci. Porodník, který celou noc bez zastavení pracuje, nemůže následující den pracovat bezchybně na těhotenské ambulanci. Problémů je řada a musejí se řešit.

MUDr. Tomáš Peterka, primář Gynekologicko-porodnického oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha

Záchranné služby často rodičku „vyklopí“ za dveře přeplněné porodnice

Média situaci poněkud přecenila, několik zbylých rodiček ještě může porodit v porodnicích, aniž by se to rovnalo výhře v loterii. Skutečně ale na pokrytí současného babyboomu máme málo porodnic.

Zároveň se projevuje koncentrace zájmu rodiček z celého Středočeského kraje o pražské kliniky. Mezi jemnější aspekty problému patří rovněž nedostatek neonatologických lůžek, která jsou jednoznačně limitujícím faktorem, a vůbec nemluvím o vlivu 50% nárůstu počtu porodů na pracovní zatížení nenavýšených týmů porodníků.

Stejně jako na jiných pracovištích bez ohledu na jejich velikost se i nás občas stává, že i akutní případy, tj. porody ve II. době, je možné přijmout jen do velice nouzových podmínek, které se mohou našim klientkám jevit jako nepřijatelné. Nelze vyloučit ani takové situace, kdy příjem nebude možný. Ze strany ministerstva by bylo systémovým řešením navýšení stavebních kapacit, což by však přineslo výsledky možná až tehdy, kdy už porodnost zase klesne. Pomohlo by nám, kdybychom mohli přesvědčit záchranné služby (v našem případě pražskou a středočeskou), aby v případě přivezení rodičky do přeplněného stavu až o 40 % (neúnosný stav, který se opakuje) převezly ženu, která je převozu schopná do jiného volného pražského zařízení nebo zařízení ve Středočeském kraji. Obě organizace nám zatím takové rodičky doslova „vyklápí“ před dveře, přestože je žádáme o převoz na volná místa jinde a pojišťovny jsou ochotné další kilometry převozu zaplatit.

Prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc., přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a FN Na Bulovce

Panika je zbytečná, problémů je ale dost

Především musíme nahlas říci, že panika je zbytečná. Žádná žena se nemusí bát, že bude rodit na ulici. Pokud jde o fyziologické porody, je kapacita pražských porodnic na hraně.

Porodních sálů je dost, co už ale ne vždy dokážeme zajistit, je určitý komfort, který dnes ženy (právem) očekávají. Mám na mysli především možnost společného pobytu matky s dítětem na jednom pokoji – tedy rooming in. Takových lůžek máme čtyřicet, což je počet koncipovaný na 3 000 porodů ročně. Jestliže máme nyní ročně 3 600 porodů, dvacet procent matek se může setkat s podmínkami, které třeba neodpovídají jejich představám.

Dalším limitujícím faktorem jsou neonatologické kapacity. Resuscitačních lůžek pro extrémně nedonošené novorozence nebo novorozence se závažnými zdravotními problémy je dostatek. Co ale nestačí, je počet intermediárních novorozeneckých lůžek. Stále častěji rodí ženy po pětatřicátém roce věku, kvůli IVF přibývá vícečetných těhotenství. Tyto děti zpravidla nevyžadují resuscitační péči, přesto zůstávají na klinice dva, tři týdny. Navíc je dnes normální, že maminky chtějí být v nemocnici s nimi. Výrazně se také zvýšil počet sekcí, což průměrnou délku hospitalizace prodloužilo také.

Registrace má vést k rovnoměrnějšímu rozložení rodiček podle kapacit pražských porodnic. My se snažíme přijmout u nás všechny registrované ženy, i když máme „plno“, bohužel se může stát, že po porodu maminka může jeden nebo i dva dny čekat na místo na rooming in pokoji. Před registrací to bylo pravidlem, dnes je to výjimečné. Porody nejdou bohužel plánovat jako běžné operace.

Mrzí mě, že velký mediální humbuk působí představa, že by žena z Prahy snad měla porodit na Kladně nebo v Benešově. To, že třicet procent našich rodiček je ze Středočeského kraje, žádný zvláštní zájem nebudí. Přitom porodnost se zvýšila ve všech krajích (v Praze nejvíce), jen ve středních Čechách stagnuje. Pokud jde o hrazení péče, současný vstřícný krok VZP jen poněkud zmírňuje dlouhodobé podfinancování porodnictví. Tady není třeba žádných dlouhých rozborů – stačí se podívat, jak je fyziologický porod hrazen v Rakousku nebo Německu a jak u nás.

Doc. MUDr. Lukáš Rob, CSc., přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 2. LF UK a FN v Motole

Investice do perinatologie se mnohonásobně vrací

Je skutečností, že výraznější medializace babyboomu v posledním období způsobila určitou nervozitu u nastávajících maminek i v laické veřejnosti. Projevuje se to např. ve snaze zaregistrovat se k porodu, popř. si rezervovat nadstandardní pokoj, již v první polovině těhotenství. Nedomnívám se, že jde o skutečný nedostatek porodnických kapacit, ale o snahu porodit na několika vybraných klinikách, podmíněnou zájmem o větší jistotu, bezpečnost nebo pohodlí.

Denní počty porodů na jednotlivých pracovištích kolísají (v rozmezí 50 až 200 % průměru) a někdy vytvářejí třídenní až pětidenní „porodnické vlny“, které se již mohou projevit.

Také je fakt, že se zkrátila délka poporodní hospitalizace. Pozorujeme, že proti předchozím letům, kdy si matky po porodu stěžovaly na dlouhý pobyt v porodnicích, se naopak někdy i brání propuštění po 72 hodinách po porodu (je-li matka i dítě v pořádku).

A trend zkracování doby poporodní hospitalizace bude pokračovat. Obdobně není zcela v podvědomí veřejnosti a rodiček možnost a někdy i nutnost přesunu zdravé maminky, pobývající v nemocnici kvůli dítěti, z akutního lůžka na hostinský pokoj. A tak může být uvolnění lůžka těhotné či nemocné ženě vnímáno negativně.

Na perinatologii se již delší dobu ukazuje potřeba pružného přesunu finančních prostředků ve prospěch medicínských oborů, které se rychle rozvíjejí nebo zaznamenávají boom. Nejedná se jen o nedostatečné kapacity, ale i o rozvoj výzkumu.

Farmaceutické firmy na celém světě investují do přípravků, které se jí vyplatí. Vzhledem k náročnosti a nemožnosti testování nových přípravků používáme v perinatologii léky, které jsou 20 až 30 let staré. Neexistují kontrolované studie, které by v dostatečné míře prověřovaly úspěšnost nových terapeutických postupů. Je prokázáno, že každá investice vložená do perinatologie, která je nositelkou nového života, se každé společnosti mnohonásobně vrátí.

Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno

A jaký máte názor na problém současného stavu v porodnictví vy? Napište nám!

Dotazy zasílejte na adresu bezdekova@tribune.cz.

Zdroj: