Management chronického srdečního selhání v postakutní fázi

V rámci letošního virtuálního XXVIII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti, který probíhal od 13. do 24. září, se 16. 9. uskutečnilo sympozium zaměřené na problematiku léčby srdečního selhání a aktuální management tohoto onemocnění.

Vývoj léčby srdečního selhání (HF) ovlivňuje řada faktorů, od nových lékových skupin, moderních revaskularizačních přístupů, ablačních metod u arytmií, korekce chlopenních vad až po rozšiřující se indikace přístrojové léčby, specializaci a centralizaci léčby. V úvodní přednášce se prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., II. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze, zaměřil především na optimalizaci farmakoterapie při dimisi pacientů s chronickým srdečním selháním (CHSS). Jak zdůraznil, nejrizikovější období léčby je prvních 30 dnů po propuštění z nemocnice. Celých 25 procent pacientů bývá v tomto období rehospitalizováno a mortalita během 30 dnů po propuštění dosahuje 10 procent. Důležité je, aby nemocný, který opouští nemocnici po akutní epizodě srdečního selhání, byl včasně zkontrolován, a to do týdne, max. do 14 dnů, aby se předešlo případným nepředpokládaným komplikacím.

Cílem léčby pacientů s akutním srdečním selháním je v akutní fázi bezprostředně po přijetí zlepšit hemodynamiku a orgánovou perfuzi, obnovit oxygenaci, ulevit těžkým symptomům dušnosti, snažit se zabránit poškození myokardu, poškození ledvin a zhoršení renálních funkcí, zabránit tromboembolickým příhodám a samozřejmě zkrátit pobyt nemocného na intenzivní péči. Po překonání perakutní fáze následuje fáze rehabilitační, většinou na standardním oddělení, kdy nemocný prochází komplexním managementem a diferenciální diagnostikou, titruje se léčba a lékaři se snaží o kontrolu symptomů. Ne vždy je během hospitalizace dosaženo cílových hodnot, a to je pak cílem ambulantní péče.

Pro dlouhodobý management je zásadní mít před propuštěním vypracován plán péče, zajistit ambulantní péči ve specifické ambulanci, care management, navázat kontakt nejen s ambulancí, ale i s pacientem a jeho rodinnými příslušníky. Cílem je tedy prevence časné rehospitalizace, která je spojena s horší prognózou nemocného. Pro snížení rizika je podle prof. Bělohlávka důležité, aby pacient při propuštění byl hemodynamicky stabilní, euvolemický, měl by užívat EBM perorální léky a musí mít stabilní renální funkce. Pacient by měl být poučen a být soběstačný s tím, že si bude schopen alespoň částečně titrovat a měnit dávku diuretik. Zároveň by měl být zařazen do disease management programu, tj. mít připraven jasně definovaný plán sledování a z nemocnice odcházet s termínem kontroly v ambulanci srdečního selhání. Praktického lékaře nebo ambulanci pak navštívit do sedmi dnů a přímo v ambulanci kardiologem by měl být vyšetřen do 14 dnů.

Přechod z nemocniční do domácí péče však v praxi bývá provázen nedostatky. Z logistických nebo procedurálních důvodů může dojít k přehlédnutí zhoršení stavu pacienta těsně před propuštěním, k chybám v medikaci a přehlédnutí nežádoucích účinků. Výjimkou není ani nedostatečná edukace pacienta. „Časté je, že lékař s pacientem patřičně nerozebere problém non‑adherence, která je právě jednou z nejčastějších příčin hospitalizace pro akutní srdeční selhání. Velmi důležité je zajištění potřebné komunikace a sladění péče s praktickým/ ošetřujícím lékařem, což u nás na rozdíl od vyspělých zemí stále ještě není samozřejmostí,“ popsal prof. Bělohlávek s tím, že často pak dochází k nepředání ošetřovacího plánu, nedostatečnému plánování propuštění a přípravě na něj, pozdnímu termínu ambulantní kontroly nebo neposkytnutí potřebných kontaktů. Právě v čase po propuštění lze tedy zabránit mnoha častým chybám.

Farmakologická léčba CHSS

K léčbě HF jsou dnes k dispozici tři jasně definované skupiny léků: inhibitory ACE, eventuálně sartany, betablokátory (BB) a antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA), které jsou jednoznačně indikovány ve třídě 1A a zlepšují prognózu nemocných. Podle prof. Bělohlávka by každý pacient se srdečním selháním s nimi měl odcházet, stejně jako s diuretiky v případě kongesce. Detailně se pak věnoval otázce, zda lze moderní nové léky, jako sakubitril/ valsartan (SV), použít při zahájení léčby u pacienta po akutní dekompenzaci HF. „Víme, že tato léčba velmi dobře funguje pro chronické stabilizované pacienty, zásadním způsobem zlepšuje jejich prognózu, ale u těch akutních to tak jasné nebylo,“ dodal.

Touto otázkou se zabývala i studie TRANSITION, jejímž cílem bylo získání evidence ohledně bezpečnosti a tolerance časného nasazení SV u hospitalizovaných pacientů se zhoršeným HFrEF. Řešila, zda podání této kombinace může být zahájeno již během hospitalizace či krátce po ní. Oproti studii PARADIGM se zde jednalo o pacienty s těžším klinickým profilem a s více komorbiditami, a ač nešlo o pacienty v akutní dekompenzaci, šlo o hospitalizované těsně po ní. Další otázkou bylo, zda během deseti týdnů lze u těchto pacientů vytitrovat cílovou dávku 2× 200 mg. Ve chvíli zařazení do studie byli pacienti ve stabilním stavu a většina ve funkční třídě NYHA II–III.

Primárním cílem studie bylo posoudit, jak velký podíl pacientů dosáhl cílové dávky SV 97/103 mg 2× denně v 10. týdnu od randomizace ve skupině s nasazením léčby před dimisí a ve skupině s nasazením léčby po dimisi. Sekundárním cílem bylo posoudit, jak velký podíl pacientů dosáhl dávky SV 49/51 mg nebo 97/103 mg 2× denně a udržel ji alespoň dva týdny před dosažením 10. týdne po randomizaci, a dále pak dosáhnout jakékoli dávky a udržet ji alespoň dva týdny před dosažením 10. týdne po randomizaci. Dalším sekundárním cílem bylo zjistit, jak velký počet pacientů musel trvale přerušit léčbu SV z důvodu nežádoucí příhody během 10týdenní léčby.

„Pro studii bylo charakteristické, že 30 procent pacientů mělo de novo srdeční selhání a často se jednalo o nemocné, kteří do té doby nebyli pro srdeční selhání hospitalizováni. Z výsledků dnes víme, že polovina pacientů dosáhla primárního cílového ukazatele, téměř dvě třetiny pacientů dosáhly alespoň 100 mg nebo 200 mg SV 2× denně a téměř 90 procent pacientů dosáhlo jakéhokoli dávkování SV. V tomto smyslu rozdíl mezi skupinou před propuštěním a po propuštění z nemocnice nebyl prakticky žádný. Evidentně tato léčba může být podávána a je v zásadě jedno, zda je to před dimisí, nebo po ní. Pokud jde o nežádoucí účinky a nutnost předčasného ukončení léčby, výskyt byl do pěti procent v obou skupinách. Lze tedy říci, že léčba je bezpečná a při zahájení v časné fázi za hospitalizace nebo krátce po propuštění dobře tolerovaná,“ zhodnotil výsledky studie prof. Bělohlávek.

Farmakologická, revaskularizační a přístrojová léčba je základem terapie CHSS. Důležitou roli hrají ambulance pro srdeční selhání, které jsou platformou pro individuální přístup a navázání vztahu s pacientem a jeho rodinou. „Zahájení léčby SV u pacientů s ADHF (HFrEF) je možné a dobře tolerované a je dobré ji zvážit hned nebo krátce po hospitalizaci. Jako nová cílová skupina se ukazují být diabetici se srdečním selháním, pro něž se objevují zcela nové možnosti léčby (inhibitory SGLT‑2), a to včetně iniciace medikace po ADHF. Je zřejmé, že komplexní péče na všech úrovních zlepšuje outcome i kvalitu života pacientů s CHSS,“ uzavřel prof. Bělohlávek.

Management pacientů s chronickým HF v postakutní fázi

Srdeční selhání lze podle prof. MUDr. Miloše Táborského, CSc., z I. interní kardiologické kliniky LF UP a FN Olomouc považovat za epidemii třetího tisíciletí, kterou je třeba zvládnout. Jen v ČR žije dle dat ÚZIS s HF na 300 000 pacientů, v roce 2017 došlo ke 31 102 hospitalizacím s touto diagnózou, průměrná délka ošetřování byla 8,1 dne. Průměrný věk pacientů se srdečním selháním dosahuje 76,1 roku, přičemž z tisíce hospitalizovaných jich 10 procent umírá. Každý rok se přitom objeví toto onemocnění u dalších 40 000–50 000 nových pacientů. Ročně je s HF léčeno okolo 75 000 pacientů. Prevalence asymptomatické systolické dysfunkce LK v populaci je zhruba 1–1,5 procenta a podle dostupných dat lze odhadnout, že v ČR žije 150 000–170 000 pacientů s HFrEF. Přitom míra úmrtnosti z kardiovaskulárních příčin je u nás stále více než dvojnásobná oproti zemím OECD.

Věková struktura pacientů s CHSS je u pohlaví rozdílná. Mezi muži jich nejvíce touto diagnózou trpí ve věku 65–70 let, u žen se průměrný věk posunuje až za 80 let věku. Profesor Táborský prezentoval zajímavá data týkající se nejčastějších komorbidit pacientů s chronickým srdečním selháním, kdy nejčastější komorbiditou (u 92,6 % pacientů) je arteriální hypertenze, následuje chronická choroba srdeční (77,9 %), arytmie (62,8 %), fibrilace síní (59,7 %), dyslipoproteinémie (49,6 %), diabetes (41 %) nebo akutní infarkt myokardu (15,4 %). Jak prof. Táborský zdůraznil, je třeba si uvědomit, že pacienti s CHSS nejsou jednoduší, nejedná se u nich jen o srdeční selhání, ale i o diabetes a další komorbidity. Proto je vždy třeba léčit pacienta komplexně, nikoli pouze pro srdeční selhání.

Podle prezentovaných dat o farmakologické léčbě chronického srdečního selhání v ČR v letech 2012–2018 bylo v posledním roce diuretiky léčeno 79 procent nemocných, inhibitory ACE 50 procent, ARB 18 procent, ARNI 2,7 procenta, MRA 51 procent, ivabradin dostávalo jen 2,4 procenta a NOAC 14,8 procenta pacientů. „Vidíme, že vývoj terapie je jasně stoupající, ale pořád máme významnou mezeru v blokádě RAAS, která se nedostává 30 procentům nemocných s chronickým srdečním selháním,“ poznamenal prof. Táborský a upozornil i na důležitou roli BB a inhibitorů ACE/ARB v léčbě CHSS.

„ČR patří mezi státy s nejlepší nefarmakologickou léčbou srdečního selhání, ať jde o transplantace, nebo léčbu arytmií a prevenci náhlé smrti. Počet nemocných, kterým je poskytnuta léčba ICD, kontinuálně roste. V této oblasti patří ČR v rámci EU k zemím s nejlepšími výsledky,“ připomněl prof. Táborský, avšak zároveň upozornil, že je zde velká mezera a stále hodně pacientů na indikovanou léčbu nedosahuje. Stejně tak jsou v ČR v léčbě CHSS značné regionální rozdíly. Jak lze očekávat, nejlépe je na tom Praha, i když i zde existuje mezi jednotlivými částmi značná diskrepance, naopak špatná dostupnost léčby je např. v kraji Karlovarském nebo Libereckém.

Nutnost časného a intenzivního přístupu

Časný a intenzivní management pacientů s HFFrEF je nezbytný kvůli značnému riziku, které je dáno jednak určitými limity léčby, ale i logistickými faktory. To je i důvodem pro vznik center a ambulancí srdečního selhání a vytvoření programu pro toto onemocnění. Rehospitalizace pacientů s diagnózou HF je nejvyšší v přechodové fázi z nemocničního do domácího prostředí a dále pak směrem ke konečné fázi, k paliativní léčbě.

Jak však prof. Táborský zdůraznil, rehospitalizace dává všem velkou šanci, a tou je optimalizace farmakoterapie. Prezentovaná data z roku 2013 ukázala, jak rehospitalizace vedla k navýšení preskripce. V případě inhibitorů ACE/ARB došlo k jejímu zvýšení o 12 procent, u BB o 17 procent, MRA o 21 a u diuretik o 19 procent oproti době před hospitalizací. „Zde je tedy prostor, abychom správně začali s léčbou ARNI, protože jde o pacienty v naprosté většině splňující indikační kritéria, a léčba by měla být zahájena ještě během hospitalizace nebo bezprostředně po ní,“ dodal prof. Táborský.

Dat o léčbě SV v poslední době přibývá, jedna z prací se zaměřuje na pacienty s pokročilou renální insuficiencí. Zde se ukazuje, že standardně a dobře vedená léčba SV je i u těchto pacientů bezpečná a účinná. Další recentní práce ukazuje, že nejnižší počet rehospitalizací po dekompenzaci HF mají právě pacienti, u kterých již byla časně zahájena léčba SV. Navíc je zřejmé, že redukci hospitalizací díky SV ukazují nejen studie, ale i data z reálné klinické praxe.

Podle doporučení je zahajovací dávka SV jedna tableta 49 mg/51 mg dvakrát denně s tím, že tato dávka by měla být zdvojnásobena za 2–4 týdny do dosažení cílové dávky jedna tableta 97 mg/103 mg dvakrát denně, podle tolerance pacienta. Tento lék je hrazen jako náhrada inhibitoru ACE nebo inhibitoru receptoru AT1 u pacientů s CHSS s EF ≤ 35 % a eGFR > 30 ml/min/1,73 m2, u kterých i přes optimální léčbu přetrvává symptomatologie třídy NYHA II–III. Optimální léčbou se rozumí léčba alespoň jedním inhibitorem ACE nebo inhibitorem receptoru AT1 a zároveň BB a antagonistou mineralokortikoidního receptoru.

„Léčbu SV je vhodné zahájit ještě za hospitalizace pro dekompenzaci chronického srdečního selhání. Samozřejmě nadále platí indikace SV pro léčbu stabilizovaných symptomatických pacientů s CHSS. Další výzvou jsou všichni pacienti s HFrEF a ICD terapií, pro něž by SV měly být výrazným benefitem ovlivňujícím perspektivu pacienta nejen z pohledu HF, ale také z arytmologických aspektů. Velký význam má vznik specializovaných ambulancí srdečního selhání, sesterský program, spolupráce odborností, disease awareness a samozřejmě nastavení standardního přístupu pro všechny pacienty s CHSS v ČR,“ shrnul prof. Táborský.

Praktické aspekty péče o CHSS

Na téma Praktické aspekty péče o pacienty v postakutní fázi HF promluvila doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc., z Národního kardiovaskulárního institutu v Bratislavě. Jak předeslala, počet úmrtí u pacientů s diagnózou HF se za posledních deset let na Slovensku téměř ztrojnásobil, paralelně s tím klesá počet úmrtí na infarkt myokardu a akutní koronární syndromy. Dramaticky narůstá i počet hospitalizací pro HF (mezi roky 2005–2017 dvojnásobně). Právě HF je nejčastější příčinou hospitalizace vůbec.

K důležitým faktorům při léčbě HF patří systolický krevní tlak. Ten, jak doc. Goncalvesová uvedla, je u 90 procent slovenských pacientů s HF při přijetí k hospitalizaci vyšší než 100 mm Hg a u 40 procent nad 140 mm Hg. Podle stanoviska American Heart Association týkajícího se parenterální léčby pacientů hospitalizovaných pro srdeční selhání platí, že pokud není přítomna symptomatická hypotenze, doporučuje se zvážit intravenózně nitroglycerin, nitroprusid nebo nesiritid jako přídatnou léčbu k diuretické terapii na úlevu od dušnosti u pacientů přijatých pro akutní HF.

„Předpokládaný rámec pro použití vazodilatační léčby ukazuje, že je‑li vazodilatace úspěšná, dojde k výraznému poklesu centrálního tlaku, odlehčení myokardu, dále pak ke zlepšení dušnosti či renálních funkcí. Jak ale několik studií ukázalo, tento přístup, léčíme‑li pacienta za hospitalizace intenzivně vazodilatační léčbou, nemá z dlouhodobého hlediska v morbiditě a mortalitě prakticky žádný přínos,“ uvedla doc. Goncalvesová s tím, že vazodilatační léčba sice rychle zlepšuje klinický stav, redukuje plicní kongesci a podporuje diurézu, takže odstraňuje symptomy, avšak její použití jako takové se neodráží v mortalitě a morbiditě v období po hospitalizaci v následujících 180 dnech. „Zdá se, že krátkodobou úmrtnost a morbiditu ovlivňují různé faktory, které nejsou ovlivnitelné intenzivní krátkodobou vazodilatační léčbou,“ dodala.

I ona potvrdila, že pacienti hospitalizovaní pro HF jsou bezprostředně po propuštění z nemocnice ve zvýšeném riziku úmrtí (po dobu prvních šesti měsíců, zejména pak prvních tří měsíců). Nejčastější příčinou úmrtí v tomto období je srdeční selhání jako takové. V této souvislosti za zajímavé a nadějné označila výsledky studie PIONEER‑HF, potvrzující, že SV v porovnání s enalaprilem prokázal výrazné snížení rizika úmrtí, rehospitalizace pro srdeční selhání nebo zařazení do transplantačního programu po dobu osmi týdnů. Přitom výsledky týkající se bezpečnosti léčby SV byly srovnatelné s inhibitory ACE (zhoršení renálních funkcí SV 14 % vs. inhibitory ACE 15 %, hyperkalémie 12 % vs. 9 %, symptomatická hypotenze 15 % vs. 13 %).

Jakému hospitalizovanému pacientovi podle studie POINEER začít podávat SV již během hospitalizace?

• EF ≤ 35 %,
• STK ≥ 100 mm Hg za posledních 6 hodin bez symptomatické hypotenze,
• bez zvýšení i.v. diuretik za posledních 6 hodin,
• bez podávání i.v. vazodilatátorů za posledních 6 hodin,
• bez podání i.v. inotropních látek za posledních 24 hodin.

„Lékaři se nejčastěji při zahájení léčby SV setkávají se symptomatickou hypotenzí. Na Slovensku máme tento lék dostupný již minimálně čtyři roky a zkušeností s ním máme poměrně hodně. V praxi jej lékaři často podávají nejtěžším pacientům, když již vyčerpali předchozí možnosti, a pochopitelně ho tedy nasazují pacientům s nejmenší rezervou. Zde je pak největší riziko komplikací. Předejít hypotenzi při léčbě SV lze, zahájíme‑li léčbu, je‑li STK ≥ 100 mm Hg. Na začátku léčby a po dobu titrace pravidelně kontrolujeme krevní tlak a pokud je to možné, snížíme dávku diuretik, eventuálně upravíme souběžné užívání antihypertenziv a léčbu jiných příčin hypotenze (např. hypovolémie),“ shrnula doc. Goncalvesová s tím, že u pacientů s STK 100–110 mm Hg je třeba zahájit dávkování 2× 24/26 mg a u pacientů se sníženou GF < 30–60 ml/min/1,73 m2 začít dávkou 2× 24/26 mg.

„V případě, vyskytne‑li se systematická hypotenze, je třeba nepanikařit a upravit dávkování souběžně podávaných léků. Doporučuje se i titrovat dávky SV směrem dolů, vyloučené není ani ukončení jeho podávání. Ale zejména u pacientů, které se podaří dostat do funkční třídy NYHA II, bychom se po nějakém čase měli znovu pokusit o reiniciaci sacubitril/valsartanu,“ uzavřela doc. Goncalvesová.

Zdroj: MT