Manévry při dystokii ramének
Normální mechanismus porodu hlavičky zahrnuje sestup, flexi, vnitřní rotaci, extenzi a zevní rotaci. Během zevní rotace se hlava vrací do příčného průměru pánevního vchodu, což souvisí s přesunem předního raménka za symfýzu, kde může dojít k jeho zaklínění. Výsledkem je dystokie ramének, stav, který se nedá vždy předpokládat odhadnutím váhy plodu. Přibližně k polovině případů dystokie dojde u plodů vážících méně než 4 000 g. Dystokie ramének postihne jen 0,6–1,4 % vaginálních porodů. Přesto ale jde o jednu z nejobávanějších komplikací vzhledem k nebezpečí pro plod (riziko fraktury klíční nebo pažní kosti, poškození brachiálního plexu či jiných nervů) i pro matku (rozvoj asfyktické hemoragie z děložní atonie, vaginálních či děložních lacerací nebo dokonce děložní ruptury). American College of Obstetricians and Gynecologists nedoporučuje při podezření na makrosomii plodu císařský řez jako prevenci dystokie ramének, s výjimkou případů, kdy váhový odhad plodu přesahuje 5 000 g u žen bez diabetu a 4 500 g u diabetiček. Je dobře známo několik technik, které mohou pomoci vyřešit vzniklou dystokii ramének, jako je například episiotomie, suprapubický tlak, McRobertsův hmat, Woods Screwův manévr, porození zadního raménka, Zavanelliho manévr, záměrná fraktura klavikuly nebo symfyzeotomie. Nicméně v současné medicíně převažuje trend k aktivnímu vyhledávání a prevenci patologických stavů tak, abychom se eventuálním komplikacím vyhnuli, než snahy o pouhé zdokonalování metod léčby. S tímto vědomím jsem mnoho let používal manévr využívající k prevenci zaklínění raménka metodu odsouvající přední ramínko pryč od symfýzy. Porodníci zběhlí v klešťovém vedení porodu jistě znají Scanzoniho manévr pro rotaci hlavy plodu ze zadní do přední pozice se znovunasazením kleští pro následný porod hlavičky. Jestliže hlava může být rotována vnitřně bez nebezpečí poškození plodu, zdá se být moudré rotovat hlavu zevně k přesunutí předního raménka do šikmé polohy, a vyhnout se tak jeho zaklínění za symfýzou.
...
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.
Přestože se čeští porodnící a porodní asistentky setkávají s dystokií ramének pravděpodobně stejně často jako jejich američtí kolegové, je tato diagnóza v české literatuře Popelkou. Původní práce o této extrémně závažné akutní intrapartální příhodě v naší literatuře chybějí a většina učebnic porodnictví ji pomíjí. Jinak je tomu v literatuře anglosaské. Každá učebnice porodnictví má svoji kapitolu s touto problematikou a relativně časté jsou i články v odborných časopisech. Asi mají Američané z této patologie větší strach. A nejenom z ní, ale pravděpodobně i z následků jejího neúspěšného řešení, které má dle amerických dobrých zvyků soudní dohru a běda instituci nebo lékaři, kteří soudní spor prohrají. Článek doktora Castiloneho je jedním z kamínků mozaiky článků o dystokii ramének. Nejde zde o další manévr snažící se uvolnit raménko při již vzniklém jeho zaklínění za symfýzou, ale o preventivní metodu, jak tomuto stavu zabránit. Jak z popisu vyplývá, jde o metodu jednoduchou a při porodu plodu s odhadovanou vyšší porodní hmotností jistě stojí za úvahu, zda ji nepoužít. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem je následující text spíše než komentářem ke článku informací o této závažné patologii, jejich rizikách, následcích, možné prevenci a návodem, jak postupovat při jejím vzniku. Dystokie ramének je akutní příhoda druhé doby porodní, kdy po porodu hlavičky plodu dochází k zadržení předního raménka za symfýzou a nedojde k jeho rotaci do šikmého nebo příčného průměru pánevního vchodu, a tím k jeho vstupu do porodního kanálu. Existují dva stupně dystokie ramének. Při prvním je přední raménko zadrženo za symfýzou a zadní ve vyhloubení kosti křížové (obr. 1). Při druhém, závažnějším stupni, je přední raménko zadrženo za symfýzou a zadní nad promontoriem (obr. 2).
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2005, strana 52
Zdroj: