Mediální bouře kvůli podávání statinů u dětí

Novelizace odborných doporučení American Academy of Pediatrics (AAP) byla ze strany odborné společnosti motivována přibývajícími důkazy o tom, že k ateroskleróze začíná docházet již v raném dětském věku a že terapie hypercholesterolémie může u dětí vést k redukci celoživotního rizika vzniku kardiovaskulárního onemocnění. Například nedávné analýzy studií Muscatine Study a Cardiovascular Risk in Zouny Finns Study zjistily významné asociace mezi přítomností kardiovaskulárních rizikových faktorů v dětství a tloušťkou intima-media karotických tepen u mladých dospělých lidí.

„Nové doporučení představují oproti předchozí praxi z velké části jen dílčí změny: ucelenější screening, důraz na zlepšení kvality lipidů přijímaných potravou než na redukci celkové spotřeby tuků a snížení dolní věkové hranice, které lze zahájit farmakologickou terapií z 10 na 8 let. Nejvíce kontroverzní a diskutovanou otázkou se stalo zařazení statinů jako potenciálních farmakologických přípravků první linie,“ uvedla spoluautorka editorialu v NEJM Sarah de Ferrantiová, ředitelka Preventative Cardiology Clinic při bostonské Children’s Hospital.

Jaká je úloha cholesterolu u dětí?

Cholesterol hraje vzhledem ke své amfipatické povaze (tj. má hydrofobní i hydrofilní vrstvu) klíčovou roli v udržování fluidity membrán, čímž ovlivňuje transmembránovou signalizaci a další základní buněčné funkce. Cholesterol v mozku, kde představuje zhruba 25 % celkových tělesných zásob, podporuje vytváření myelinu, synaptogenezi a neuronovou plasticitu. Kromě toho slouží jako stavební materiál pro syntézu všech steroidních hormonů, včetně kortisolu, estrogenů i testosteronu. Kritický význam cholesterolu prokazuje například Smith-Lemli-Opitzův syndrom, porucha vyplývající ze snížení biosyntézy cholesterolu, která způsobuje devastující selhání mnoha orgánů.

Mechanismus působení statinů

Před letošní revizí guidelines doporučovala AAP pouze jedinou třídu hypolipidemik – pryskyřice, kam patří například cholestyramin a colestipol, které vyvazují žlučové kyseliny a při vázání cholesterolu ve střevech nevykazují žádné klinicky významné systémové nežádoucí účinky. Statiny však působí prostřednictvím nových mechanismů, inhibují 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzym A (HMG-CoA) reduktázu, enzym zapojený v syntéze cholesterolu.

Statiny také inhibují produkci mevalonátu a jiných meziproduktů cholesterolu ve své biosyntéze tzv. isoprenoidní cestou. Tyto složky ovlivňují procesy buněčné proliferace a poskytují molekulární vysvětlení pro pleiotropní účinky statinů, které jsou pozorovány jak in vitro, tak in vivo. Ačkoli primárním místem působení statinů jsou jaterní tkáně, některé statiny inhibují syntézu cholesterolu i v jiných tkáních, včetně mozku.

Statiny nejsou u dětí prověřeny

U dospělých pacientů byly statiny rozsáhle studovány a vyznačují se velmi dobrým bezpečnostním profilem. K jejich hlavním nežádoucím účinkům – zvýšené koncentraci sérových aminotransferáz, myopatii – dochází ale relativně zřídka. Studie sledující podání statinů sice ukázaly na redukci výskytu kardiovaskulárních onemocnění, ale neprokázaly u dospělých pacientů snížení mortality. „Existují již limitované a krátkodobé údaje o dobré bezpečnosti statinů v terapii dětí, ale zcela chybějí data o dlouhodobé bezpečnosti. Protože se však mozek a jiné orgánové systémy osmiletého dítěte nacházejí stále v dynamické fázi růstu a vývoje, panují obavy, že dlouhodobá farmakoterapie zahájená v tomto věku může negativně ovlivnit centrální nervový systém, imunitní funkce, hormonální soustavu, energetický metabolismus i jiné systémy nepředvídatelným způsobem,“ poznamenala Sarah de Ferrantiová.

Průměrná délka života v USA bude možná klesat

V protikladu k těmto obavám stojí prevalence dětské obezity, která ve Spojených státech i v jiných částech světa začíná enormně narůstat. Během posledních 25 let se ztrojnásobila. Přitom nedávné výzkumy naznačují, že rostoucí tělesná hmotnost v dětském věku, a to dokonce v rozmezí považovaném za normální, je silně spojena s rizikem vzniku kardiovaskulárních onemocnění v dospělosti.

Někteří odborníci předpovídají, že očekávaná průměrná délka života se bude v USA poprvé za více než jedno století snižovat, pokud nebudou v souvislosti s výskytem dětské obezity podniknuta účinná opatření. Vzhledem k naléhavosti této situace, expertní výbor AAP formuloval nová doporučení, kterými plní nezáviděníhodný úkol, vyvažovat neznámá rizika spojená s farmakoterapií u dětských pacientů proti perspektivě epidemie infarktu myokardu mezi mladými dospělými.

Raději chceme léky, než začít zdravě žít

Přístup naznačený v nových guidelines vyžaduje určitou odvahu. Jedna věc je totiž léčit dítě, které má vzácný hereditární defekt metabolismu cholesterolu, a něco docela jiného je zahájit terapii dětí, které jsou ohroženy kardiovaskulárním rizikem, jestliže toto riziko lze ovlivnit modifikací faktorů životního stylu.

„V současné době nevíme, kolik dětí a adolescentů bude splňovat kritéria pro zahájení terapie statiny kvůli přítomnosti obezity, špatným stravovacím návykům nebo fyzické inaktivitě. Vysoká koncentrace LDL cholesterolu představuje jen jeden z mnoha rizikových faktorů vyplývajících z nezdravého životního stylu, a spolu s lipidovými abnormalitami, nízkou koncentrací HDL cholesterolu a vysokou koncentrací triglyceridů se jeví být pevně spojena s přítomností nadměrné tělesné hmotnosti,“ upozornil spoluautor editorialu David S. Ludwig, ředitel programu Optimal Weight for Life při Children’s Hospital Boston.

Bez ohledu na to, kolik dalších dětí navíc může být medikováno v rámci terapie statiny podle těchto nových doporučení, vyvstává obecná otázka, zda tedy hodláme léčit dětskou obezitu stále rostoucím množstvím léků původně určených pro dospělé pacienty – beta-blokátory a diuretiky k terapii hypertenze, aspirinem pro koagulopatie, senzitizéry inzulinu pro metabolický syndrom či inzulinem pro diabetes. „Jakmile totiž budou tyto dveře otevřeny, farmaceutický průmysl jimi šťastně vstoupí. Ocitnou se lidé pod tlakem nových reklam propagujících podání hypolipidemik u dětí?“ ptá se David S. Ludwig.

Zaveďme regulace, apelují autoři

Intenzivní mediální zájem o nové strategie statinové léčby může vrhnout světlo na hluboké

kulturní rozdíly mezi naší ochotou léčit onemocnění farmakologicky a naší neochotou přistoupit k regulativním preventivním opatřením v oblasti veřejného zdraví. Tato opatření by měla zahrnovat institucionální regulaci potravin určených pro děti, zlepšení kvality výživy ve školním prostředí, podpoření fyzické aktivity v rámci školy i v jiných programech a poskytnutí větších finančních prostředků na prevenci obezity a její terapie.

„Pokud nová doporučení AAP pomohou na tento rozpor upozornit, pak jejich největším přínosem nebude farmakoterapie dětí pro hypercholesterolémii, ale apel na odpovědnost dospělých, kteří řídí svět, v němž naše děti žijí,“ uzavřeli autoři.

Zdroj: