Melatonin v léčbě poruch spánku
DSM IV definuje insomnii jako stížnost pacienta na narušený spánek navzdory vhodným podmínkám pro spánek a navzdory zachované příležitosti ke spánku. Insomnie bývá také obvykle, ale ne stále, spojována se stížnostmi na únavu během dne (nikoli ospalost). „Je důležité odlišovat sekundární nespavost, způsobenou vlivem jiných onemocnění, a primární nespavost, která je nemocí sama o sobě. Až 30 % populace zakouší symptomy nespavosti, mezi něž patří obtížné usínání, bdění během noci a příliš brzké probouzení. Primární nespavost mívá prevalenci 5 až 10 %,“ uvedl prof. prof. Malcom Lader z Psychiatrického institutu londýnské univerzity, který má více než čtyřicetileté zkušenosti s léčbou poruch spánku spojených s úzkostí nebo depresí a na symposiu vystoupil jako první řečník. DSM IV definuje důležitá kritéria pro primární insomnii jako obtížné usínání, noční probouzení nebo spánek bez regeneračního účinku trvající minimálně jeden měsíc a způsobující klinicky signifikantní distres a narušující běžné denní sociální a pracovní činnosti.
Prevalence nespavosti roste u osob vyššího věku, žen, komorbidních pacientů trpících chronickou bolestí nebo depresí. „Je jisté, že symptomy nespavosti trpí až
90 % depresivních pacientů, časté jsou také u osob s generalizovanou úzkostnou poruchou, posttraumatickou stresovou poruchou, schizofrenií, demencí a u manických pacientů. Nejvíce pacientů s poruchami spánku, až 35 %, si stěžuje na noční bdění a 40 až 45 % osob udává, že jejich spánek nemá regenerační účinek,“ doplňuje profesor.
Jaká další onemocnění mohou narušovat fyziologický spánek? Kromě již zmíněných bolestí a migrén to bývají například obstrukční choroby plic, astma, angina pectoris, chronické srdeční selhání, diarrhoea, ezofageální reflux, poruchy štítné žlázy, renální selhání a Parkinsonova choroba. U nádorů se vyskytuje časté probouzení. Vliv na kvalitu spánku mohou mít některé léky: tricyklická antidepresiva, SSRI, neselektivní beta-blokátory, steroidy nebo theofyliny. Nespavost bývá v některých případech také důsledkem stresujícího životního stylu, nedodržované spánkové hygieny nebo užívání návykových látek, hypnotik, anxiolytik, sedativ či opiátů.
Subjektivní hodnocení délky spánku se liší od EEG
B. Feige (2008) srovnával subjektivně hodnocenou délku spánku s délkou objektivně naměřenou. Kontrolní skupinu představovaly zdravé osoby a zkoumanou skupinu tvořili nemocní s primární insomnií. Objektivně bylo v každé skupině měřeno 100 osob, subjektivně hodnotilo 56 zdravých osob a 81 nemocných. Výsledky jasně ukázaly odlišnost subjektivního hodnocení délky spánku od objektivního ve skupině pacientů s poruchou. Ačkoli EEG naměřilo délku jejich spánku téměř totožnou se zdravými jedinci, subjektivně určili délku spánku jako kratší (400 min vs. 290). Zdraví jedinci naopak ve svém odhadu délku spánku o něco málo přecenili. Tyto výsledky naznačují, že osoby trpící poruchou spánku mají sklon hodnotit svůj spánek jako nedostatečný, ačkoli tomu tak nemusí skutečně být. Jde tedy o záležitost psychickou a prof. Lader zdůrazňuje, že i sekundární insomnie by měla být chápána a respektována jako choroba sama o sobě.
Nespavost je drahá
Breslau (1996) zjistil, že relativní riziko vzniku deprese je až čtyřnásobně vyšší u pacientů s nespavostí v osobní anamnéze. Osoby s poruchami spánku mají podle stejného autora také vyšší riziko vzniku úzkostí nebo závislosti na drogách. Daley (2008) zaznamenal, že chronické zdravotní problémy se vyskytují o 30 % více u osob s nespavostí než u zdravých „spáčů“. Stejná práce ukazuje, že sledované osoby se syndromem nespavosti zameškaly v zaměstnání 97,7 hodiny během jednoho kvartálu (u zdravých to bylo jen 20 hodin). Daley rovněž zjistil, že osoby trpící spánkovým syndromem signifikantně více navštěvovaly lékaře (p ??? 0,001) než osoby zdravé. Potvrdil tak skutečnost, kterou ukazuje i klinická praxe: kvalita života pacientů s nespavostí je subjektivně i objektivně horší, vyžadují častější péči lékařů a méně chodí do zaměstnání než zdraví jedinci. Z toho vyplývá, že osoby s nespavostí přinášejí větší finanční zatížení systému. Vzhledem k tomu, že syndromem nespavosti trpí až 10 % populace, může se jednat o nezanedbatelný problém.
Melatonin ve službách léčby nespavosti
Prof. Lader ve své přednášce uvedl tři hlavní možnosti léčby nespavosti, kterými současná medicína disponuje: úpravu režimu a spánkové hygieny, psychoterapii (dlouhodobé účinky byly popsány u KBT) a farmakoterapii. Jaké neskromné vlastnosti by mělo mít „ideální“ hypnotikum? Zcela jistě tyto: bezpečnost i ve vyšších dávkách a při dlouhodobém podávání, rychlé navození spánku a jeho udržení, zlepšení kvality života a navození fyziologického spánku. Nemělo by potlačovat dýchání, vyvolávat fyzickou závislost a rebound fenomén, ovlivňovat psychomotoriku a kognitivní funkce, neměla by na ně vznikat tolerance. Léčba ideálním hypnotikem by měla vykazovat specifický mechanismus účinku a měla by mít optimální trvání. Dosavadní ne zcela ideální spektrum indikovaných léčiv (benzodiazepiny, zolpidem) a léčiv bez indikace k léčbě nespavosti (antihistaminika a antidepresiva) bylo čerstvě obohaceno o lék nové třídy, první fyziologické farmakum, které působí jako agonista melatoninových receptorů. „Léčivo s firemním názvem Circadin představuje nové léčebné paradigma, protože nabízí řešení hlavních problémů terapie nespavosti: dosavadní léky nejsou vhodné k dlouhodobé léčbě, jejich bezpečnost je problematická a mohou vyvolávat závislost. Circadin představuje novou, bezpečnější možnost léčby poruch spánku,“ uzavřel svou přednášku prof. Lader a předal slovo prof. Dijkovi, který hovořil na téma úlohy melatoninu v cyklu spánku a bdění. Cyklus spánku a bdění je tvořen interakcí spánkové homeostázy a cirkadiánní rytmicity. Systémy spánkové homeostázy i cirkadiánní rytmicity významně ovlivňují tendenci ke spánku (usnutí), pevnost spánku a probouzecí proces. Cirkadiánní rytmus je generován tzv. clock geny, které se vyskytují v mozku i na periferii a jsou synchronizovány jedním hlavním cirkadiánním pacemakerem umístěným v suprachiasmatickém jádře (SCN, suprachiasmatic nucleus) v hypothalamu. Jedním z rytmů řízených SCN je rytmus syntézy hormonu melatoninu v epifýze. Dle pravidel cirkadiánního rytmu tato syntéza probíhá u člověka nejvíce během biologické noci a během biologického dne je prakticky nulová. S endogenním rytmem melatoninu velmi úzce souvisí tendence ke spánku neboli potřeba spát.
„Mnoho studií prokázalo korelaci mezi abnormálními hodnotami melatoninu a spánkovými poruchami. Jinak zdraví jedinci s nespavostí měli tyto hodnoty nižší. Další studie ukázaly, že melatonin indukovaný uměle může zlepšit usínání, pevnost spánku, jeho efektivitu a celkovou kvalitu, aniž by byl spojen s rizikem toxicity a významnějších nežádoucích účinků,“ uvedl prof. Dijk.
Efektivita Circadinu – studie NEURIM
Prof. Alan Wade, ředitel soukromého výzkumného centra CPS Research v Glasgow, seznámil přítomné delegáty se studiemi NEURIM I, VII a IX zkoumající účinky Circadinu. Experimentální skupinu tvořili jedinci s primární insomnií ve věku 55 let a více, neužívající opiáty nebo benzodiazepiny, bez významných somatických obtíží a bez psychiatrických komorbidit. NEURIM I (20 pacientů) zjistila, že třítýdenní podávání Circadinu s třemi týdny run-out vedlo ke zlepšení kvality spánku (p < 0,01) a denního fungování. Circadin neměl signifikantní vliv na spánkovou architekturu a nezpůsoboval rebound efekt. NEURIM VII (82 pacientů užívalo tři týdny Circadin a 2 týdny run-out) prokázal vliv Circadinu na kvalitu spánku a zvýšení ranní čilosti (p < 0,05, p < 0,01). NEURIM IX (169 pacientů s třítýdenní léčbou Circadinem) signifikantně a klinicky významně zlepšil kvalitu spánku, ranní čilost, usínání (sleep-onset latency) a kvalitu života nemocných s primární insomnií ve věku 55 až 80 let.
Prof. Wade v závěru přednášky zdůraznil další z výhod Circadinu, které jej posouvají k metě „ideálního“ hypnotika: „Circadin nemá rebound a withdrawal efekt a nemá negativní vliv na psychomotorické funkce a paměť. Je indikován k třítýdenní léčbě pacientů od 55 let trpících primární insomnií a zhoršenou kvalitou spánku. Pro kariéru Circadinu bude důležitá také budoucnost, neboť je třeba zabývat se jeho potenciálem v léčbě sekundárních poruch spánku, v léčbě demencí, v kombinační terapii nespavosti, a hledat pacienty, pro které bude mít léčba Circadinem optimální přínos.“
Zdroj: