Měli bychom cerclage provádět?
Dokáže cerclage skutečně zabránit potratu nebo předčasnému porodu, hlavním indikacím k jejímu provedení? Naším cílem zde je prozkoumat vědecké důkazy, které tento předpoklad podporují, nebo vyvracejí. Z výsledků vyplývá, že by se tento výkon měl provádět pouze za určitých, specifických situací. Důkazy také naznačují, že je třeba omezit celkový počet těchto výkonů – odhaduje se, že jen v USA se provádí na 40 000 cerclage ročně, tzn. až u 1 % všech těhotenství. Původce této metody, dr. V. N. Shirodkar, označil cerclage na počátku 50. let minulého století jako metodu vhodnou pro „ženy, které opakovaně potratily mezi 4. a 7. měsícem těhotenství..., u nichž lze při opakovaném vnitřním vyšetření… zjistit, že děložní čípek postupně zraje.“ Další průkopník, dr. I. A. McDonald (viz obr. 1) považoval cerclage za metodu vhodnou pro „ženy s předchozím potratem v druhém trimestru…, u nichž je přítomna dilatace cervixu a vyklenutí vaku blan v druhém trimestru.“ Tito lékaři se tedy shodovali na tom, že pro provedení cerclage musejí být přítomny dvě indikace: nepříznivá porodnická anamnéza opakovaných potratů v druhém trimestru a změny na děložním čípku v současné graviditě.Diagnostika cervikální insuficience a indikace k provedení cerclage
Diagnóza cervikální insuficience je založena na anamnéze nebolestivé dilatace cervixu vedoucí k opakovaným ztrátám ve druhém trimestru.3 Cervikální insuficience je pouze jednou z mnoha příčin předčasného porodu. 4 Současný návrh možných indikací pro suturu cervixu zahrnuje:
■ anamnézu cervikální insuficience nebo vysokého rizika předčasného porodu;
■ ultrazvukem (transvaginální sonografií) naměřenou délku děložního čípku < 25 mm před 24. gestačním týdnem v současné graviditě;
■ fyzikální vyšetření (bimanuální nebo vyšetření v zrcadlech) odhalující dilataci nebo zkrácení děložního čípku, případně obojí;
■ vícečetné těhotenství včetně dvojčat a vícerčat; a
■ kombinace předchozího.Terminologie používaná v minulosti k popisu indikací pro provedení cerclage byla velmi matoucí. My se termínům jako je profylaktická, elektivní, terapeutická, urgentní, emergentní a záchranná cerclage snažíme vyhnout. Místo toho doporučujeme používat termíny, které danou klinickou situaci, jako je například anamnézou indikovaná cerclage nebo ultrazvukem indikovaná cerclage (tab. 1), popisují přesněji.
...
Komentář
Autor: MUDr. Tomáš Binder, CSc.
Tak tento článek je přesně „šálek mého čaje“. Přesně ukazuje kontroverznost této metody jako prevence či dokonce léčby hrozícího předčasného porodu. Historicky ukazuje, jak se indikace k provedení cerclage posunuly od původních indikací otců této metody, Shirodkara a McDonalda. Původní indikace se týkaly pouze žen s opakovanými bezbolestnými potraty a předčasnými porody mezi 4. a 7. měsícem těhotenství. Postupem času se cerclage stala masovou, téměř rutinní operací, a použití této metody kulminovalo někdy v polovině 80. let minulého století. Kromě nečetných případů žen, které splňovaly původní indikační kritéria, se čím dál tím častěji prováděla cerclage u žen, u nichž se diagnóza opírala o subjektivní hodnocení nálezu na děložním hrdle ošetřujícím lékařem, v lepším případě na základě v podstatě stejně subjektivního hodnocení stanovením Bishopova cervikálního skóre. K provedení cerclage se indikovaly i případy opakovaných těhotenských ztrát v I. trimestru, které jednoznačně s uzávěrovým systémem hrdla děložního naprosto nesouvisely. Rychle zdomácnělo i pravidlo, že pokud byla provedena cerclage v předchozím těhotenství, provede se i v těhotenství následujícím. V podstatě doporučeným postupem bylo preventivní naložení stehu u vícečetného těhotenství. Pokud jde o očekávané snížení incidence předčasné porodu, masové zavedení cerclage jako rutinní metody výsledky nepřineslo. V myslích některých lékařů, kteří v té době byli na lůžkových odděleních, však cerclage jako účinná metoda prevence předčasného porodu zůstala více či méně zafixována. Zhruba od poloviny 90. let, s tím jak postoupil výzkum faktorů, které se podílejí na etiologii syndromu předčasného porodu, nastává útlum této metody. V roce 2001–2002 jsme na GPK VFN v Praze provedli nerandomizovanou retrospektivní studii, v níž jsme porovnávali počet provedených cerclage v letech 1993–1995 na tehdejší II. gynekologicko-porodnické klinice s počtem provedených výkonů na již spojených klinikách v letech 1994 až 1995 (viz tab.). Incidence předčasných porodů zůstala přitom v obou obdobích na stejné úrovni. Tyto výsledky nepublikované studie jednoznačně podporují závěry autorů článku.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2006, strana 24
Zdroj: