Měly by se klinické zkušenosti předávat zadarmo, nebo za peníze?

Lékaři v postgraduální přípravě si až příliš často stěžují, že jsou prostě hozeni do vody a že starší lékaři nejsou dost motivováni k tomu, aby se jim věnovali a snažili se je co nejvíce naučit. Tato motivace v českém systému skutečně chybí, a často to platí i pro přímo určené školitele. Jisté je, že každé know‑how má svou cenu. Lékaři museli na jeho získání vynaložit úsilí a čas, a to by mělo být řádně společensky i finančně oceněno, což zatím není. Záleží tak hlavně na vůli každého odborníka, do jaké míry je ochoten se o své vědomosti podělit. Školenci nyní také mají jen minimální šanci získat o kvalitě svých školitelů dopředu jakoukoli validní informaci. Proto se tentokrát ptáme napříč odbornostmi: Je klinická zkušenost něco, co by se mělo předávat automaticky, anebo jde o pracně nabyté know‑how, které má svou cenu?

• Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc.,

děkan 1. LF UK

Zkušenost klinická, ale i zkušenost v dalších biomedicínských (jakož i jakýchkoli jiných) oborech samozřejmě má zásadní hodnotu. Vzniká úsilím v čase, jejími zdroji jsou jak dosažená „vítězství“, na něž se dá navázat, tak učiněné chyby, které je záhodno neopakovat. A má‑ ‑li hodnotu, nepochybně může mít i vyjádřitelnou cenu.

Ale teď jak s tím předáváním v medicíně. Jednodušší to je v pregraduálu. Tam učitelům za předávání jejich zkušenosti nabízíme (dost bídné, nicméně vbrzku snad o něco lepší) ohodnocení. Na špičkových pracovištích, třeba v teaching hospitals při lékařských fakultách univerzit Ivy League, k nimž rádi vzhlížíme, je možnost učit mladší vnímána nejen jako nedílná část kontraktu práce v nemocnici, ale i jako prestiž a kariérní inkrement. V naší realitě vzpomínám na vstřícnost a spontaneitu lékařů okresních nemocnic, které jsme potkávali v rámci pregraduálních praxí (vryl se mi do paměti obrázek primáře a staršího sekundáře na gynekologii v Pelhřimově, kteří vzhledem k souběhu doby dovolených a tehdejšího nastavení služeb „víkendy od pátku do pondělí každý měsíc, služba dvakrát týdně 38 hodin vcelku“ byli na pracovišti prakticky nepřetržitě). Dodnes jsem vděčný svým neformálním učitelům, z jejichž know‑how jsem „tyl“ ve své předatestační přípravě (mám je moc rád dodnes, tak radši nebudu jmenovat). Do podobné kapitoly patří i školitelství Ph.D. Mladší kolegové jsou součástí našeho profesního světa, který bude záviset na jejich budoucím úspěchu. „Stavovský entuziasmus“ vedoucí k péči o dorost, včetně toho, který nebude v budoucnu v přímé blízkosti svého učitele, má ve své autentické podobě solidární i systémově sebezáchovný rozměr. A slovy kolegialita, poslání či solidarita bychom se neměli ohánět jen v PR či marketingových souvislostech či ve svém psychohygienickém sebedojímání. Je jistě otázka rovnováhy mezi extrémy nezištné oborové sounáležitosti a postoje „zkušenost je know‑how, nedám, prodám“. Pro případ striktní kalkulace „co za to“ ovšem vyvstanou další otázky. Má zkušenost všech lékařů stejnou cenu? Jak a kolik školitel opravdu předává školenému a jak naopak školenec pracuje pro svého školitele? Jak a kým bude měřena kvalita školitele? Jak oddělit výkon vlastní klinické či vědecké práce od výuky? Budeme na to mít nějaké další auditory, standardy, hlášení a komise?

• Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.,

ředitel Revmatologického ústavu, vědecký sekretář České revmatologické společnosti ČLS JEP

Ve své dosavadní praxi jsem se nesetkal se situací, že by starší lékaři nepředávali ochotně zkušenosti mladším kolegům. Spíše jsem zažil opačnou situaci, a to nejdříve jako mladý lékař, ale i později jako lékař již vedoucí a zkušený. Nicméně moje zkušenosti se týkají pouze Revmatologického ústavu a některých dalších akademických zařízení v Praze, takže k situaci v menších regionálních zařízeních nejsem schopen se kvalifikovaně vyjádřit. Já osobně se domnívám, že lékař by měl předávat zkušenosti automaticky, a považuji to za nedílnou součást lékařského povolaní. Na druhé straně musím konstatovat, že například funkce školitele není nijak společensky ani finančně oceňována. Považoval bych například za vhodné vydávání certifikátů pro školitele, které by mohly být vizitkou školitele i školicího pracoviště.

• Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA,

předseda České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Absolvent studia lékařství má teoretické znalosti, ale nikde není schopen samostatné práce lékaře. Praktické a rozhodovací schopnosti je třeba získávat individuálně v běžném provozu od nadřízených či kolegů nebo ve smyslu atestačních vyhlášek od školitelů. Tato klinická zkušenost má obrovskou hodnotu, a zcela jistě tak má svou cenu, ke které je třeba přihlížet při stanovení nákladů na atestační přípravu – to jak ve smyslu platu těch, kdo školí, tak ve smyslu úhrady nákladů těch, kdo jsou školeni. To, že donedávna existovala představa z doby totality, že se know‑how předává automaticky, je jednou z příčin personálního rozkladu v našem zdravotnictví.

• Doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA,

přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP

Předávání vědomostí při vzdělávání v postgraduální výchově je pro starší kolegy zpravidla samozřejmostí a představuje jednu ze základních povinností, které vůči mladším kolegům mají. Velmi ráda vzpomínám na to, jak jsem získávala zkušenosti já od svých starších kolegů, a to nejenom z oboru onkologie, ale i dalších oborů, které se úzce dotýkaly problematiky onkologických pacientů při mnohých jejich komorbiditách. Samozřejmě vnímám, že v současné době je nálož pracovních povinností pro všechny velmi vysoká, především v oblasti administrativy se pro lékaře situace spíše zhoršila než zlepšila, i když se léta hovoří o usnadnění této práce, či dokonce jejím odstranění pro lékaře. Nicméně myslím si, že i nyní je předávání zkušenosti velice aktivní: záleží ale i na mladých kolezích, kteří musejí chtít vnímat, co jim starší kolegové říkají, a musejí se sami ptát, sami se chtít vzdělávat a zkušenosti získávat. Jsem přesvědčena, že i ti starší neustále touží po tom, aby své zkušenosti předali, takže v tom běhu věcí nevidím za těch mnoho let, co tu práci dělám, významný rozdíl. Já osobně se domnívám, že dvoustupňový systém atestací v ČR nebyl špatný, že to mělo svůj smysl, svá pravidla, a neviděla jsem na tom nic, co by bylo vůči budoucím lékařům a odborníkům špatné. To je ale věc diskuse a názoru.

• MUDr. Monika Hilšerová,

předsedkyně Sekce mladých lékařů ČLK

Každá firma, společnost nebo instituce má svou strategii, podle které se řídí, aby se mohla rozvíjet. Kapitál ve formě know‑how je často to nejcennější, co firma vlastní, i když se dá vlastně velmi těžko ocenit. Stejně tak je to i s lékaři, kteří si již něčím prošli a získali vědomosti díky klinické zkušenosti. Aby toto know‑how mohli získat, museli vložit také nějaký svůj kapitál – především čas. Proto se přikláním k tomu, že každé know‑how má svou cenu a jeho předávání by mělo být řádně oceněno. Samozřejmě, pokud poradím párkrát mladšímu kolegovi, jak by se něco mělo dělat, nebudu za to chtít finanční odměnu, ale pokud mám status školitele a své know‑how bych měla předávat soustavně a systematicky, pak je patřičné, abych za to byla oceněna. Školitel je vlastně učitel, a přece učitelům se také dává řádný plat. Školitelé by neměli být motivováni jen penězi, je třeba mít také chuť učit a jistý „talent k vysvětlování“. Ale tak, jak je to nastavené dnes – školitelé nemají zaručenou odměnu a zaleží na nemocničním zařízení, jaké jim stanoví podmínky –, to nezaručuje kvalitu. Kde není kontrola, není ani postih. Jak můžeme školiteli vyčítat, že se svému školenci nevěnuje, když to dělá víceméně především ze své dobré vůle?

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Jednoduše: Ano, ano, ano. Zkušenost by se měla automaticky přenášet z jedné lékařské generace na další. Jen tak je možno stavět nové znalosti na pevných a ověřených základech. Je jasné, že klinická zkušenost je to nejcennější, co lékař ve své kariéře získává. A proto by měla být vysoce ceněna, a to nejen morálně, ale i ekonomicky.

Vše je trochu složitější. Já bych asi začal ze tří východisek: umět, chtít a moci.

• Je třeba začít tím, že ne každému je dána schopnost předávat zkušenosti. Jistě existovalo (možná i existuje) mnoho excelentních kliniků, kteří nedokázali vychovat žádného pokračovatele a svou zkušenost si odnesli do hrobu.

• Otázka chtění je zase složitější. Přece jen chceme předávat svou zkušenost aktivním, zvídavým mladým lidem, a nikoli někomu, kdo jen čeká, aby získanou zkušenost využil co nejdříve a jen pro svůj prospěch. Nemluvě o těch, kteří vše vědí sami nejlépe a na žádné „poučování“ nejsou zvědavi. I když já sám jsem opravdu podobných „typů“ potkal minimum, mnozí kolegové si na jistou aroganci některých nejmladších lékařů stěžují. S otázkou chtění souvisí i motivace. Již výše jsem napsal, že zkušenost několika desetiletí klinické praxe má cenu zlata. (Víte, kolik stojí takový „coaching“ v oblasti ekonomie nebo postgraduální kursy pro právníky?) U lékařů je zřejmě vnímáno i předávání zkušeností jako „poslání“. Dokud bude plat habilitovaného vysokoškolského učitele kompetovat s nabídkou pro zaměstnance obchodního řetězce, bude motivace asi minimální. (Přesto bych já osobně neměnil.)

• Zcela zásadní je ale také otázka, zda, kdy a kde má starší lékař možnost zkušenost předávat. Jiná je asi situace ve fakultních nemocnicích, kde je předávání zkušeností něčím skoro povinným. A mnozí mladí lékaři mají svého školitele i s ohledem na své Ph.D. studium a předávání zkušeností je jaksi automatické. Primář oddělení v městské, regionální nemocnici má v současné době starost o to, jak zajistí základní provoz oddělení, a předávání zkušeností jde jaksi automaticky, mimochodem, při běžné klinické praxi (ne že by to bylo špatně, naopak, ale neměla by to být jediná metoda).

Konečně nelze nezmínit ještě jeden fakt. Bohužel, jsme kvůli všem nařízením, akreditacím a kontrolám zaměřeni na předávání zkušeností formálních a na klinickou zkušenost se jaksi nedostává. Co říkáme mladému lékaři po příchodu na oddělení jako první? Že musí nejdříve s nemocným podepsat informovaný souhlas, což musí opakovat u všech vyšetření, jak musí chránit jeho údaje, co vše musí každý den podepsat, jakou identifikaci musí mít stále na plášti. Naopak mu neříkáme, že má volat někoho zkušenějšího, když má pacient glykémii nad 20, leukocyty nad 15 000, kalium pod 3, a že když má pacient ALT a AST zvýšené na 1,0, nemusí ho neprodleně a bez dalšího překládat na infekci. Ale to už by bylo na jinou anketu.

• Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN, FERA,

přednosta Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN

Myslím, že klinická zkušenost je opravdu pracně nabyté know‑how a že není povinností zkušeného lékaře, aby se o ni dělil bez jasných pravidel kdykoli a s kýmkoli, i když se to od něj dost často očekává. Předávání klinické zkušenosti je asi tou nejdůležitější individuální součástí praktické výuky medicíny a mělo by se odehrávat v definovaných vztazích, např. mezi učitelem a studentem, školitelem a školencem nebo primářem a jeho sekundáři. V ochotě předávat klinické zkušenosti a kvalitě této důležité části pregraduální i postgraduální výuky existují značné rozdíly, školenci mají nyní ale bohužel minimální šanci získat o kvalitě svých školitelů dopředu jakoukoli validní informaci.

• Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.,

přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole

Není pochyb o tom, že klinickou zkušenost nabude lékař pouze na základě svého dlouholetého úsilí. Její cena je proto samozřejmě vysoká a obtížně vyčíslitelná. Předávání získaných zkušeností mladším kolegům je samozřejmostí, tak jako to platilo u předchozích generací. Je to nejen projevem kolegiality, ale i cestou, jak vytvořit atmosféru vzájemné úcty a profesní sounáležitosti v pravém a dobrém slova smyslu.

Obávám se, že v reálném životě nelze všechny aspekty profesní kariéry převést do finanční roviny. Učitel by ale samozřejmě měl být placen adekvátně nabytým zkušenostem a srovnatelně s lékaři v jiných zemích. Stejně tak by měl mít pro práci a výuku vytvořené podmínky včetně časových možností a administrativního zázemí. Zde se dle mého soudu skrývá jeden z největších nedostatků našeho zdravotnictví i školství.

• Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc.,

rektor Univerzity Karlovy

Je to souhrn obojího. Jde samozřejmě o předávání zkušeností spojených s postupně nabývanými znalostmi a poznatky. Praktická výuka a předávání vlastních zkušeností je nedílnou součástí vzdělávacího procesu lékařů. Jde o ucelený proces, který vede ke zkvalitnění vědomostí s aplikací do každodenní lékařské praxe. Učitelé a starší kolegové ovlivňují studenty a působí na jejich postoje k pracovním úkolům, jsou pro ně vzorem a v praxi i partnerem. Předávají svoje zkušenosti, které je potřeba zažít, vstřebat a věnovat jim i volný čas. Vždy je nutné, a zdůrazňuji to všem studentům, ptát se. Učitelů a starších kolegů v průběhu studia a v průběhu praxe samotné. Způsob práce učitelů a starších kolegů a komunikace s nimi ovlivňuje studenty a vede je k vytváření postojů ke kolegům a k pacientům. Je to dlouhodobý proces, ve kterém se člověk prakticky učí celý život.

• MUDr. David Marx, Ph.D.,

proděkan pro studium a výuku 3. LF UK

Integrální součástí práce každého lékaře je předávání informací a zkušeností – jednak pacientům a jejich blízkým v rámci jejich edukace, jednak kolegům – lékařům i nelékařským pracovníkům v rámci týmové práce a jejich formálního i neformálního vzdělávání. Ostatně úcta a vděk k „mistrovi“ za poskytnuté vzdělání je např. součástí i Hippokratovy přísahy. Z etického a kolegiálního hlediska tedy pokládám předávání klinické zkušenosti za automatickou povinnost (a také radost) každého lékaře – kromě toho, že to přispívá k urychlení procesu nabývání kompetencí u školenců, je tento proces také efektivním nástrojem pro zvyšování kvality a bezpečí práce celého týmu. Je jistě pravda, že formálně je odpovědným za přípravu mladšího kolegy jeho oficiální školitel, ale tak jako se na péči o pacienta podílí větší či menší měrou celý tým, měl by se – dle mého názoru – celý tým podílet i na přípravě budoucích kolegů. Jiná situace jistě nastává tam, kde specialista předává své znalosti a zkušenosti v rámci nějaké oficiální školicí akce. Tam mu odměna nepochybně náleží.

• Prof. MUDr. Petr Cetkovský, Ph.D., MBA,

ředitel Ústavu hematologie a krevní transfuze

Předávat klinické zkušenosti je nutnost. Po dokončení lékařské fakulty většina absolventů mívá mnoho teoretických poznatků a málo tzv. klinických zkušeností. Proto je extrémně důležité mít „svého učitele“, který pomůže uvést teoretické znalosti do klinického kontextu. Pokud je absolvent ponechán, aby se učil v praxi sám, bývá to často za cenu omylů a chyb. Protože medicína je týmovým oborem, domnívám se, že:

• předávání klinických zkušeností starším kolegou mladšímu lékaři je určitou „povinností“ či „stavovskou ctí“ – i zkušenější lékař buď byl vyškolen starším učitelem, nebo si pamatuje, jak bylo těžké získávat zkušenosti sám, a měl by mladšímu kolegovi cestu k odbornosti zjednodušit;

• předávání klinických zkušeností je zapotřebí především proto, že hledání „vlastních cest“ mladšími kolegy bývá spojeno s omyly a chybami, což může vést k poškození pacientů;

• založit vlastní „školu“ a zanechat po sobě excelentní žáky je dobré i ze „sobeckého“ hlediska: i tento starší kolega může někdy v budoucnosti potřebovat jejich péči.

• MUDr. Martin Kočí,

předseda spolku Mladí lékaři, z. s.

Klinická zkušenost je bezesporu velmi pracně nabyté know‑how, které má naprosto nevyčíslitelnou hodnotu! Otázkou je, kdo, komu, jak a za jakých podmínek by ji měl předávat dál. V tomto ohledu má naše společnost obrovský dluh minimálně vůči dvěma generacím lékařů, kteří za to, že vyškolili svoje následovníky, nedostali vůbec nic. Lékař věnující se mladým lékařům v nemocnici odevzdá společnosti nesrovnatelně více než lékař, který téměř celou svoji kariéru odpracuje ve vlastní ambulanci, nikoho nevyškolí a svoji zkušenost dál nepředá. Ten, co zůstal v nemocnici a školil, přitom vydělal za život významně méně. Není se pak co divit, že zkušení lékaři v určitém bodu své kariéry dnes odcházejí do zahraničí nebo z nemocnic do privátní sféry a v těch nemocnicích chybějí.

V dnešní době každé komerční školení či víkendový kurs „soft skills“ stojí tisíce až desetitisíce korun a od zkušených atestovaných lékařů se tady požaduje, aby zdarma či za velmi nedůstojné platy předávali svoje celoživotní „know‑how“. V tak složitém a nenahraditelném oboru jako medicína se očekává, že ti zkušení mají učit bez nároku na odměnu. Trénuje snad některý trenér ve fotbalové extralize hráče zadarmo, učí někdo piloty létat bez nároku na odměnu? Přirovnání bychom vymysleli bezpočet.

Náš spolek na tenhle fakt dlouhodobě upozorňuje a jednoznačně doporučuje, aby se problém nedostatku lékařů v nemocnicích začal řešit tím, že zkušení lékaři dostanou přidáno v řádu desetitisíců korun za každého školence, kterému se budou věnovat. Myslím, že mnoho zkušených lékařů by zavřelo své soukromé ambulance a rádi by se přesunuli do nemocnice.

• Doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.,

Diabetologické centrum 1. LF UK a VFN

Kvalitní klinická zkušenost a kvalitní odborník jsou k nezaplacení a nepochybně jde o know‑how, které bývá často nedoceněné. Získání kvalitní klinické zkušenosti je dlouhodobý proces, který vyžaduje trpělivost, znalosti, sebereflexi a ochotu učit se nové věci, nejlépe ve fungujícím týmu. Podle mě se musí klinická zkušenost zejména odpracovat, a to vyžaduje čas. V dnešní zrychlené době si dokážu představit a sám na klinice zažívám celou řadu problémů, které mohou proces předávání zkušeností mezi starším lékařem a jeho mladším kolegou narušit. Jako hlavní problém vidím kumulaci povinností, zejména administrativních a často byrokratických, které ubírají prostor pro kvalitní vzdělávání v lékařských zařízeních jak na straně učitele, tak i žáka – mimo jiné tyto povinnosti často vedou k odchodu kvalitních odborníků (i těch budoucích) z českých nemocnic. Dalším problémem souvisejícím s předchozím je nedostatek odborníků ve středním věku, kteří mají největší potenciál své zkušenosti předávat, a hromadění těch méně zkušených, kteří naopak vzdělávat potřebují.

Nakonec ale záleží asi nejvíce na motivaci každého mentora, s jakou ochotou se o své zkušenosti podělí a bude vychovávat novou generaci odborníků. Dokážu si představit, že pokud bude pozice takového učitele v týmu jasně definována, dostatečně pevně zakotvena a ohodnocena, bude jeho ochota věnovat se mladším kolegům vyšší. Mladší kolegové pak musejí mít zejména prostor a ochotu ke vložení časové investice, protože kliniku se prostě nenaučí hned.

Zdroj: MT