Méně časté diagnózy v revmatologii

Ve spolupráci České revmatologické společnosti ČLS JEP a Slovenské revmatologické společnosti SLS se v pražském Clarion Congress Hotelu konal ve dnech 20.–22. září 2018 již 62. sjezd českých a slovenských revmatologů. Diskutována zde byla řada aktuálních témat. Odborníci z Revmatologického ústavu na satelitním sympoziu upozornili na záludnosti diagnostiky, na které je v klinické praxi třeba pamatovat. Sympozium se konalo za podpory společnosti Sandoz, která uvádí na trh nové biosimilární přípravky Hyrimoz (adalimumab) a Rixathon (rituximab).

Klinicky suspektní artralgie – jak postupovat?

S prvním klinicky zaměřeným sdělením předstoupila před auditorium MUDr. Mária Filková, Ph.D. V úvodu vystoupení přiblížila kasuistiku mladé pacientky (32 let) s rodinnou anamnézou revmatoidní artritidy (RA) u matky, která přišla do revmatologické ambulance s postupně se zhoršujícími bolestmi kloubů ruky po probuzení, které trvaly již šest měsíců. Obtíže se vyskytovaly zejména ráno a omezovaly pacientku při běžných činnostech. Pacientka byla jinak zdravá, nepila alkohol, kouřila občas max. pět cigaret denně. Otázkou bylo zhodnocení (potvrzení či vyloučení) diagnózy RA. Otoky kloubů u ní sice nebyly zaznamenány, ale měla sedm palpačně bolestivých kloubů a pozitivní test příčného stisku metakarpofalangeálních a metatarzofalangeálních kloubů. Diagnóza RA vzhledem k absenci artritidy při fyzikálním vyšetření nebyla potvrzena, nicméně klinický obraz – zánětlivý charakter obtíží, distribuce symptomů podobná RA i pozitivní rodinná anamnéza – svědčil pro artralgie suspektní z progrese do RA v dohledné době.

V revmatologické ambulanci se odborníci setkávají s nediferencovanou artritidou nebo s již manifestovanou RA. Vznik artritidy je mnohastupňový proces, vyvíjí se řádově i několik let před první manifestací artritidy (tzv. preklinická fáze RA, pre‑RA). V počáteční fázi se uplatňují rizikové faktory, ať už genetické (zhruba 60% riziko), nebo negenetické, kam patří kouření, ženské pohlaví, etnické faktory nebo západní typ diety. Zde lze mluvit o vnímavosti k RA, žádné příznaky autoimunitního procesu nejsou přítomny. V dalším stadiu dochází k prolomení imunitní tolerance, rozvíjí se autoimunitní patologie a dochází k tvorbě autoprotilátek (např. protilátky proti citrulinovaným proteinům – ACPA, revmatoidní faktory – RF), jsou přítomny zvýšené koncentrace cytokinů, chemokinů a případně i C‑reaktivního proteinu (CRP). S propagací autoimunity se postupně objevují symptomy – nejdřív bolesti kloubů, poté dochází k manifestaci klinicky detekovatelné artritidy.

Klasifikační kritéria (která ale neslouží jako diagnostická) pro RA jsou jasně specifikovaná, zahrnují kloubní postižení (počet postižených kloubů), sérologii (ACPA, RF), stanovení hodnot reaktantů akutní fáze (sedimentace, CRP) a délku trvání obtíží. Na základě skórovacího systému onemocnění pacienta buď je, nebo není klasifikováno jako RA. V případě diagnostikovaného onemocnění pak máme doporučení pro léčbu v několika fázích. Problémem nicméně zůstává, jak postupovat u pacienta, u něhož máme podezření, že k rozvoji RA výhledově dojde. V klinické praxi u tohoto pacienta stanovíme laboratorní hodnoty CRP, přítomnost autoprotilátek (ACPA, RF), ze zobrazovacích vyšetření se nabízejí RTG rukou a nohou, ultrazvukové vyšetření kloubů a otázkou je vyšetření rukou pomocí magnetické rezonance (MRI), která se ale v běžné praxi používá méně. Cílem je zjištění míry zánětu na subklinické úrovni.

Bazální i klinický výzkum se více a více zaměřují na časnější stadia ve vývoji RA, zejména na preklinickou fázi rozvoje artritidy. Bylo zjištěno, že subklinický zánět je na MRI zobrazení detekovatelný zhruba u 44 procent pacientů v preklinické fázi RA a riziko manifestace RA do 12 měsíců je u pacientů se subklinickým zánětem na MRI zobrazení asi šestkrát vyšší (van Steenbergen et al., Ann Rheum Dis 2016). Obdobně byla doložena také asociace mezi ultrazvukovými abnormalitami a rizikem manifestace RA (van de Stadt et al., Arthritis Res Ther 2010).

Doktorka Filková se zamyslela nad postupem léčby na základě artrosonografie v případě pacientky představené v úvodu – do jaké míry by normální či patologický nález ovlivnil léčebné rozhodnutí (léčit? neléčit? jak?). Při rozhodovacím procesu určitě hraje roli, jaké je riziko progrese RA v krátkém časovém horizontu (jeden až tři roky). Existují různé způsoby, jak toto riziko spočítat (např. van de Stadt et al., Ann Rheum Dis 2013). Dle bodového ohodnocení lze u séropozitivních jedinců s artralgiemi stratifikovat míru rizika vývoje RA. U této pacientky bylo riziko zhodnoceno jako vysoké, se 43% rizikem manifestace RA do jednoho roku a s 81% rizikem v horizontu pěti let. Nabízí se zde otázka, zda jsme schopni u rizikových pacientů rozvoji RA předejít. Můžeme edukovat ohledně životního stylu a vlivu rizikových faktorů, obtíže řešit symptomaticky. Je ale možná určitá preventivní léčba s podáváním přípravků používaných k terapii RA? Koho jimi případně léčit a kdy začít?

Evropská liga proti revmatismu (EULAR) definuje klinicky suspektní artralgie na základě anamnestických údajů a krátkého fyzikálního vyšetření, a charakterizuje tak pacienty s rizikem rozvoje RA (van Steenbergen, et al., Ann Rheum Dis 2017); definici bez pochybností splňuje i naše pacientka. Tato definice je v současnosti určena pro účely klinických hodnocení. V této problematice zatím neexistují důkazy „evidence‑ ‑based medicine“ o tom, že bychom byli určitou léčbou schopni manifestaci RA předejít. Proběhla a probíhají klinická hodnocení „proof of concept“ u pre‑RA s použitím různých léčebných modalit, včetně syntetických chorobu modifikujících léků nebo biologické léčby.

Doktorka Filková v závěru shrnula, jak k pacientům v preklinickém stadiu RA s kloubními obtížemi přistupovat. Zatím neexistuje žádný konsensus, dosavadní doporučení ohledně léčby se totiž týkají pouze manifestní RA. Pacienta je nutné poučit o příznacích RA a o faktorech životního stylu, které jsou spojeny s rizikem vzniku RA a s horší prognózou (např. kouření). Na pacienta je třeba nahlížet individuálně, zhodnotit jeho klinický stav a výsledky laboratorních a zobrazovacích vyšetření a případné zahájení terapie chorobu modifikujícími léky zvážit podle dostupných výsledků.

Je to axiální spondylartritida, nebo není?

V další přednášce se MUDr. Kristýna Bubová věnovala diferenciální diagnostice axiálních spondylartritid. Jedná se o zánětlivá revmatická onemocnění, která primárně postihují osový skelet, ale nevyhýbají se ani periferním kloubům. Častými projevy nemoci bývají i mimokloubní manifestace, ke kterým patří uveitida, psoriáza či idiopatický střevní zánět. Prevalence axiálních spondylartritid se pohybuje okolo 0,1–1 % běžné populace. Toto potenciálně závažné onemocnění postihuje častěji muže v poměru 3 : 1 a první projevy vídáme nejčastěji mezi 20. a 30. rokem života. Až u 95 procent pacientů s ankylozující spondylitidou, což je již radiografická forma nemoci, je prokázána pozitivita antigenu HLA‑B27. V průměru je tento antigen přítomný asi u osmi procent běžné populace (jeho prevalence odráží v určité populaci i prevalenci ankylozující spondylitidy).

Axiální spondylartritidy můžeme podle nálezu na zobrazovacích metodách rozlišovat na formu radiografickou (ankylozující spondylitidu), která má již charakteristické změny patrné na konvenčním rentgenovém vyšetření, a non‑radiografickou, kterou můžeme pro absenci těchto změn diagnostikovat pomocí magnetické rezonance, kde je prvním projevem zánětlivého onemocnění kostní edém.

Doktorka Bubová představila dvě obdobné kasuistiky pacientek. Prvním případem byla 23letá studentka se zhoršující se bolestí bederní oblasti zad trvající již šest měsíců. Bolesti zad vyzařují do hýždí a poslední měsíc pacientku budí ze spánku. Vzdálenější člen rodiny pacientky je léčen pro ankylozující spondylitidu. Praktickým lékařem byla před návštěvou na revmatologii stanovena pozitivita antigenu HLA‑B27. Riziko této pacientky je pro zánětlivý charakter bolestí zad, pozitivní rodinnou anamnézu pacientky a přítomnost HLA‑B27 antigenu vyšší než riziko běžné populace. Ze studií rodinných příslušníků vyplynulo, že u prvostupňových příbuzných pacientů s ankylozující spondylitidou je riziko vývoje onemocnění okolo deseti procent, při pozitivitě antigenu HLA‑B27 se riziko zvyšuje zhruba ke dvaceti procentům. Při klinickém vyšetření nebyly u této pacientky přítomny žádné periferní artritidy ani mimokloubní manifestace, pacientka měla normální páteřní distance a manévry na přítomnost sakroiliitidy byly oboustranně pozitivní. Laboratorně byly zjištěny vyšší hodnoty C‑reaktivního proteinu (CRP) a sedimentace erytrocytů, ostatní parametry byly v normě. Dalším postupem by mělo být provedení konvenčního rentgenového snímku sakroiliakálních skloubení, který byl u pacientky v mezích normy.

Negativní rentgenologický nález ještě plně nevylučuje možné onemocnění. Vzhledem ke klinickému obrazu (zánětlivým bolestem zad, pozitivitě HLA‑B27, elevaci hodnot CRP a pozitivní rodinné anamnéze) bylo vhodné pokračovat ve vyšetřovacím postupu a doplnit vyšetření sakroiliakálních skloubení pomocí magnetické rezonance, která dokáže zachytit i časné formy nemoci. Vyšetření prokázalo přítomnost oboustranné sakroiliitidy, a tedy non‑radiografickou axiální spondylartritidu (pacientka splnila klasifikační kritéria pro axiální spondylartritidu ASAS [Rudwaleit, 2011]).

Druhým případem byla 30letá pacientka s podobným rizikem rozvoje nemoci (postupně se zhoršující bolesti zad v bederní oblasti trvající již sedm let, které poslední měsíc budí pacientku ze spánku, vzdálený příbuzný léčen pro ankylozující spondylitidu). Praktickým lékařem rovněž stanovena pozitivita antigenu HLA‑B27. V tomto případě byla nejprve pacientka odeslána na magnetickou rezonanci sakroiliakálních skloubení oblasti, kde byl na iliakálních porcích kloubů prokázán kostní edém obkružující výrazná sklerotická ložiska. V revmatologické ambulanci měla pacientka normální páteřní distance, byla bez přítomnosti periferních artritid či mimokloubních manifestací, manévry na přítomnost sakroiliitidy byly hraniční. Laboratorně byly prokázány zvýšené hodnoty CRP a sedimentace erytrocytů. Při striktním dodržení klasifikačních kritérií ASAS pro axiální spondylitidu bychom mohli obdobně usuzovat na přítomnost axiální spondylartritidy, nicméně klinicky je třeba vzít v úvahu celkový stav pacienta ve všech souvislostech. Po cíleném dotazování bylo zjištěno, že obtíže pacientky začaly po porodu, dále pacientka při následné kontrole uvedla přítomné dysurické obtíže s nutností přeléčení antibiotickou terapií v těsném období před odběrem krve. Při kontrolním odběru byly již veškeré zánětlivé parametry v mezích normy. Z důvodu klinického nálezu, který plně neodpovídal postižení při axiální spondylartritidě, a atypického obrazu na magnetické rezonanci byl indikován ještě konvenční rentgenový snímek sakroiliakálního skloubení, kde byl typický nález pro iliitis condensans.

U první pacientky se jednalo o non‑radiografickou axiální spondylartritidu. Nemocná přišla relativně brzy od prvních příznaků a až na vyšší hodnoty CRP u ní nebyly přítomny rizikové faktory rychlé progrese onemocnění. Druhá kasuistika ukázala zdánlivě obdobný případ, kdy by mohla i magnetická rezonance při nesprávné interpretaci ukazovat na diagnózu axiální spondylartritidy. Důležité je tedy i sdělení, že přítomnost kostního edému neznamená automaticky jasnou diagnózu. Hodnota CRP představuje rovněž nespecifický zánětlivý biomarker, je zvýšena u celé řady onemocnění a v případě axiální spondylartritidy bývá vyšší pouze u zhruba poloviny pacientů. Doktorka Bubová shrnula, že pro správnou diagnózu je potřeba vzít v potaz celkový obraz pacienta a analyzovat výsledky i z pohledu jiných diagnóz.

Dnavá artritida u pacienta s renální insuficiencí

Další zajímavé sdělení prezentoval doc. MUDr. Jakub Závada, Ph.D. V úvodu sdělení byla představena kasuistika polymorbidní 75leté pacientky, která byla hospitalizována pro akutně vzniklý bolestivý otok levého zápěstí s asymptomatickým zduřením v oblasti bursa olecrani. Pacientka byla afebrilní, ostatní interní nálezy se nacházely v normě, nikdy podobnými obtížemi netrpěla, laboratorně byly zjištěny nízké hodnoty leukocytů, vysoké hodnoty CRP, kyseliny močové, pokročilé stadium chronické renální insuficience (CHRI, stupeň IV) a mírná hepatopatie. Ultrasonografický nález ukázal tofus v bursa olecrani a příznak dvojité kontury. Dle klasifikačních kritérií ACR/EULAR (Americké revmatologické společnosti/Evropské ligy proti revmatismu) z roku 2015 splnila pacientka podmínky pro diagnózu dnavé artritidy (charakteristika symptomatické epizody, vysoká urikémie, průkaz depozice urátu pomocí zobrazovací metody).

Výskyt dny u pacientů s CHRI je velmi závažný. Dle německých dat (Jing, Nephrol Dial Transplant 2015) se prevalence dny u nemocných s CHRI odhaduje na 24 procent, u pokročilého onemocnění (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) se udává u více než 35 procent pacientů. A co je významné – zhruba třetina pacientů není léčena vůbec, z léčených jich téměř polovina není léčena dostatečně. Příčinou je, že léky pro terapii dny jsou u nemocných s CHRI často kontraindikovány nebo jsou nedostatečně účinné. K hypourikemické léčbě lze při CHRI použít alopurinol v nízkých počátečních dávkách 50–100 mg/den a dávku upravit dle hodnot kreatininu, febuxostat je účinný u mírné až středně závažné CHRI bez nutnosti úpravy dávky. Urikosurika jsou u pokročilé CHRI neúčinná (určitou výjimkou je benzbromaron u mírné CHRI). Teoretickou možnost představuje peglotikáza, která je u pacientů s CHRI velmi účinná, ale je extrémně drahá a v Evropě nyní nedostupná.

U alopurinolu je třeba pamatovat na hypersenzitivní syndrom, který se typicky objevuje u pacientů s preexistující CHRI, u nichž nebyla dávka přizpůsobena clearance kreatininu. Projevuje se horečkou, eosinofilií, exfoliativní erytrodermií, erupcemi, hepatopatií a progresí CHRI. Mortalita se udává až 25 procent. Z tohoto důvodu byla již v 80. letech vytvořena doporučení pro úpravu dávky alopurinolu založená na clearance kreatininu. Problémem ovšem je, jak ukazují klinická hodnocení (Schumacher, Arthritis Rheum 2008), že pacienti pak nedosahují účinné koncentrace léčiva a cílových hodnot urikémie.

Doporučení odborných společností se stran hypourikemické léčby u pacientů s CHRI liší. Dle ACR (Arthritis Care Res 2012) nemá být počáteční dávka alopurinolu vyšší než 100 mg/den, u stadia CHRI 4 a více bychom měli začínat dávkou 50 mg/den. Pokud bude pacient náležitě poučen a monitorován z hlediska možné toxicity, lze zvýšit dávku nad 300 mg/den. Dle EULAR (Ann Rheum Dis 2017) má být u nemocných s CHRI maximální dávka alopurinolu upravena dle clearance kreatininu, a pokud nelze takto dosáhnout cílových hodnot urikémie, pacient by měl být (vyjma pacientů s eGFR < 30 ml/min /1,73 m2) převeden na febuxostat nebo benzbromaron (s alopurinolem nebo bez alopurinolu).

Protizánětlivá a symptomatická léčba dny u těchto pacientů je založena na expertní analýze dostupných dat (Pascual, Drugs Aging 2018). Pro léčbu dnavé ataky se jako bezpečnější jeví kortikoidy, kolchicin by měl být indikován opatrně (ne u závažné CHRI), NSA raději ne. U refrakterních případů pak anti‑IL‑1 terapie. V prevenci dnavých atak jsou doporučení obdobná, v úvahu se zřetelem na komorbidity připadají nízké dávky kortikoidů, kolchicinu; NSA raději ne a hypourikemickou léčbu je potřeba zahajovat v nejnižší možné dávce. U kolchicinu je třeba dát pozor na výskyt myopatie a neuropatie, které se mohou objevit. Negativní vliv NSA na progresi CHRI (Nderitu, Fam Pract 2013) bývá spíše nadhodnocován, problémem podávání u těchto rizikových pacientů je hlavně vyšší riziko gastrointestinálních komplikací a míra hydratace.

V závěru svého vystoupení se doc. Závada vrátil k pacientce z úvodu prezentace a zamyslel se nad dalším postupem. Vzhledem k četné komedikaci bylo rozhodnuto, že zatím nebude zahájena žádná hypourikemická léčba a v případě akutní ataky budou podávána NSA. U pacienta je zásadní poučení a individuální zhodnocení dle věku, komorbidit/ komedikace a možností sledování.

Komplikovaný průběh u pacienta s AOSD

Další prezentace, se kterou vystoupila MUDr. Kateřina Jarošová, se týkala Stillovy nemoci se začátkem v dospělém věku (AOSD). Stillova nemoc je multisystémové zánětlivé onemocnění typické pro dětský věk. Jde o systémovou formu juvenilní idiopatické artritidy. V dospělém věku je vzácná, roční incidence u dospělých se odhaduje na 0,1–1/100 000, a to spíše u mladých dospělých. Distribuce z hlediska pohlaví je vyrovnaná.

Stillova nemoc patří mezi autoinflamatorní choroby charakterizované rekurentními epizodami systémových projevů bez zjevných příčin, bez přítomnosti vyvolávajících patogenů, autoprotilátek a antigen-specifických T buněk. Jde o primární dysfunkci vrozené imunity, klíčovou roli zde hraje interleukin 1β – jeho excesivní produkce nebo dysregulace. Mezi klinické projevy patří vysoká kolísavá horečka, při níž se často objevují artralgie, myopatie, dále lososovitá prchavá vyrážka, artritida; častým příznakem v dospělém věku je bolest v krku a postižení zápěstí (rozvoj ankylóz, zúžení kloubních štěrbin). Dále se mohou objevit lymfadenopatie, splenomegalie, hepatomegalie. Typickými laboratorními parametry jsou vysoké hodnoty CRP, leukocytóza (neutrofilie), může být zvýšená aktivita jaterních transamináz, zvýšené hodnoty feritinu, RF a antinukleární protilátky jsou negativní.

V diagnostice lze využít několik klasifikačních kritérií (Yamaguchi, 1992 – u nás používána; Cush, 1987; Fautrel, 2002). Je potřeba vyloučit infekční, hematoonkologická, autoimunitní onemocnění, jiné autoinflamatorní choroby a polékové reakce. Cílem léčby AOSD je kontrola klinických a laboratorních parametrů. Zhruba u deseti procent pacientů je účinné podávání nesteroidních antirevmatik (NSA), často jsou užívány glukokortikoidy (v úvodní fázi obvykle ve vyšší dávce). Při vyšší aktivitě choroby nebo při rozvoji artritidy je obvykle indikován metotrexát. Výhodná by byla biologická léčba zejména v časných fázích onemocnění (anakinra, kanakinumab, tocilizumab, sekukinumab).

Doktorka Jarošová představila kasuistiku mladé pacientky (17 let) s dlouhotrvající každodenní kolísavou horečkou, makulopapulózním exantémem, polyartritidou malých kloubů, se zvýšenou sedimentací a s leukocytózou. Ostatní parametry byly negativní, další vyšetření v normě, infekce i jiné diagnózy (viz výše) byly vyloučeny a byla stanovena diagnóza AOSD. Byla zahájena terapie NSA, v úvodu glukokortikoidy, dále metotrexát. Postupně bylo dosaženo plné remise a pacientka byla ponechána pouze ve sledování. Stav se zkomplikoval po 18 měsících plné remise, kdy byla nemocná hospitalizována pro těžký stav (neremitující vysoké horečky, zimnice, zvracení, bolest břicha, ikterus, rychlý pokles hodnot krevního obrazu, zvýšené hodnoty CRP, bilirubinu, feritinu, aktivity jaterních enzymů, z infekčních agens byl pozitivní EBV, přítomna lymfadenopatie, hepatomegalie). Otázkou bylo, zda se jedná o infekci, relaps, či o komplikace AOSD. Nejprve bylo usuzováno na těžkou infekci EBV, při horšícím se stavu s neurologickou symptomatologií byl konzultován revmatolog, nicméně stav pro relaps AOSD nesvědčil. Potvrzena byla na základě sternální punkce zvažovaná hematologická komplikace základního onemocnění – tzv. syndrom aktivovaných makrofágů (MAS). Stav se po nasazení léčby (pulsy methylprednisolonu, cyklosporin A) do šesti měsíců plně upravil a plná remise trvá již šest let.

Syndrom aktivovaných makrofágů je život ohrožující stav charakterizovaný hematologickými, neurologickými a hepatálními abnormalitami. Byl popsán v 80. letech právě v asociaci se systémovou formou juvenilní idiopatické artritidy. Patří mezi sekundární hemofagocytární syndromy s doloženou asociací s revmatickými chorobami. Tato enormní zánětlivá reakce je způsobena nekontrolovanou a dysfunkční imunitní odpovědí, která zahrnuje nepřetržitou aktivaci a expresi T lymfocytů a makrofágů. Dochází k masivní hypersekreci prozánětlivých cytokinů. Mezi klinické projevy patří neremitující horečka, generalizovaná lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, dysfunkce nervového systému, poruchy vědomí, krvácivé projevy (petechie, purpura). Laboratorně bývá zjištěna trombocytopenie až pancytopenie, zvýšená aktivita jaterních enzymů, hodnot bilirubinu aj. Postižení kostní dřeně, kdy diferencované makrofágy aktivně fagocytují hematopoetické buňky, nemusí být zastiženo.

Doktorka Jarošová shrnula, že AOSD je závažné systémové onemocnění, základem úspěšné léčby je její včasné zahájení. Je třeba pamatovat na vzácnou, ale závažnou a život ohrožující komplikaci – MAS. V případě podezření na MAS je nutné urychlené potvrzení diagnózy a včasná léčba, která může zabránit multiorgánovému selhání. Nápomocna jsou diagnostická kritéria pro MAS u systémové juvenilní idiopatické artritidy nebo kritéria hematologická. Snáze diferencovat MAS od systémové infekce umožňuje doložená hyperferitinémie.

Pacient s tuhou kůží – je to sklerodermie?

V poslední prezentaci představil doc. MUDr. Michal Tomčík, Ph.D., typického pacienta se systémovou sklerodermií (SSc) a upozornil na další onemocnění – tzv. scleroderma‑like syndromy, na které je nutné v rámci diferenciální diagnostiky pomýšlet. Pamatovat je třeba i na možný překryvný syndrom SSc s jinými systémovými onemocněními pojiva (např. systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, zánětlivé myopatie a další).

Prevalence SSc se udává 30–350 případů/ milion obyvatel, některé SSc‑like syndromy jsou vzácnější, jiné naopak častější. Zhruba desetinásobně vzácnější než SSc je lokalizovaná sklerodermie. V diferenciální diagnostice je obtížné odlišit některé formy, nicméně určitým vodítkem bývá, že obvykle nejsou postiženy ruce a nohy, chybí Raynaudův fenomén (RAF) a postižení orgánů. Dalším SSc‑like syndromem je skleredém, který se často vyskytuje s onemocněním diabetes mellitus nebo s monoklonální gamapatií. Typicky postihuje krk s přechodem na ramena a zádovou oblast, ušetřeny bývají opět ruce a nohy. Nejsou přítomny autoprotilátky. Za vzácný SSc‑like syndrom lze považovat skleromyxedém, objevuje se také ve spojitosti s monoklonální gamapatií nebo amyloidózou. Onemocnění postihuje typicky obličej, krk, horní část hrudníku, typické jsou hluboké rýhy a indurace. Naopak mohou být přítomny artralgie, kontraktury, postižení svalů, srdce, které mohou často provázet i systémové revmatické onemocnění. Velice časté v populaci jsou endokrinopatie. Klinicky manifestní hypotyreóza se udává s prevalencí 0,3 procenta populace, hypertyreóza 0,5 procenta. V tomto případě může významně pomoci laboratorní vyšetření i anamnéza pacienta. Další častou endokrinopatií je tzv. diabetická ruka – cheiroartropatie/ sklerodaktylie (až 53 procent pacientů s diabetem). Je zde asociace s trváním choroby, s mírou compliance pacienta, klinicky bývá postižena dorzální strana prstů, flekční kontraktury (tzv. příznak modlitby), chybějí zde RAF, specifické protilátky a kalcifikace. Dalším syndromem, který se vyskytuje často u nemocných s pokročilým renálním selháním, u hemodialyzovaných pacientů, po podání gadolinia v rámci vyšetření magnetickou rezonancí, je nefrogenní systémová fibróza. Bývá přítomna hyperpigmentace, svědění/pálení, indurace, pomerančová kůže či tzv. dlažební kostky, může být přítomna fibróza orgánů. Další poměrně častou diagnózou patřící do revmatologie, která se může projevovat hyperpigmentovanou, indurovanou kůží kdekoli na těle, je AL amyloidóza provázející monoklonální gamapatii. Opomenout nelze ani další jednotku, eosinofilní fascitidu, postižení kůže, podkoží a fascie proximálně od zápěstí a kotníků, pomerančová kůže, tzv. příznak žlábku s kolapsem povrchových žil, možné je detekovat přechodnou eosinofilii v krvi. Ruce a nohy bývají ušetřeny, chybí RAF. Další diagnózou, která se může vyskytnout u pacientů po transplantaci kostní dřeně nebo vzácněji po krevní transfuzi u imunosuprimovaných pacientů, je chronická reakce štěpu vůči hostiteli. Může se jednat o lokalizovanou nebo generalizovanou formu s rozmanitým klinickým obrazem (ulcerace, erytém, dystrofie nehtů, příznak modlitby či pomerančová kůže). Je vhodné zmínit i postižení indukované léky či faktory zevního prostředí. Známé je po podávání bleomycinu, docetaxelu, objevit se může v případě injekčního pentazocinu, dokonce i vitaminů K a B12. Mezi environmentální faktory patří oxidy křemíku, organická rozpouštědla, syndrom toxického oleje aj.

Docent Tomčík v závěru shrnul, co nám zejména pomůže odlišit SSc od SSc‑like syndromů. Ve většině případů chybějící RAF. U SSc je přítomen v 90–100 procentech případů, jedná se o sekundární RAF, nicméně je třeba vyloučit koincidenci jiného onemocnění a primárního RAF, který může postihovat až dvacet procent žen a deset procent mužů běžné populace. Specifické změny probíhající u SSc, které u jiných syndromů nenajdeme, lze prokázat kapilaroskopií nehtového valu. Další zásadní diagnostickou pomůckou je, že u většiny syndromů chybí postižení prstů (sklerodaktylie). Dále nás mohou navést podkožní kalcifikace, specifické protilátky, typické orgánové manifestace SSc; zásadní roli v diferenciální diagnóze SSc a odlišení jednotlivých SSc‑like syndromů má kožní biopsie.

Zdroj: MT