Metabolická chirurgie – pomocník v léčbě obezity

V Praze se 26. února konal již třetí celostátní seminář Českého institutu metabolického syndromu (ČIMS). Organizátoři letos pozvali významného přednášejícího - prof. MUDr. Martina Frieda, CSc., z Klinického centra ISCARE, mezinárodně uznávaného odborníka na bariatrickou chirurgii. Jeho přednáška o efektivních možnostech bariatrické chirurgie v léčbě metabolických poruch vyvolala velký zájem posluchačů, stejně tak jako následující sdělení předního obezitologa MUDr. Petra Suchardy, CSc., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, který interpretoval výsledky zásadních studií o účinnosti bariatrických zákroků, tzv. metabolické chirurgie, v léčbě diabetu 2. typu. Neméně zajímavá byla i sdělení ostatních členů ČIMS (za mikrofonem stanuli prof. Rosolová, doc. Soška, prof. Vaverková, prof. Bláha, prof. Pelikánová a doc. Souček) a my z některých přednášek vybíráme více:

Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni a předsedkyně ČIMS, představila přítomným R³i (Residual Risk Reduction initiative), mezinárodní neziskovou organizaci, složenou z odborníků, kteří si uvědomují závažnost fatálních i nefatálních mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací typu infarkt myokardu, renální insuficience, retinopatie či amputace u pacientů s dyslipidémií a snaží se zvyšovat povědomí o této problematice a podporovat výzkum v příslušné oblasti medicíny. Organizace vznikla ve Švýcarsku za podpory společnosti Solvay Pharmaceuticals a plné znění svého programu publikovala loni v American Journal of Cardiology. Program má tři základní pilíře: výzkum, vzdělávací programy zaměřené především na praktické lékaře a prosazení problematiky reziduálního vaskulárního rizika u osob s aterogenní dyslipidémií jako prioritní otázky příslušných národních a mezinárodních doporučených léčebných postupů. O implementaci programů a postupů R³i do specifického domácího prostředí se starají tzv. národní řídicí výbory jednotlivých zemí. K organizaci čtyřiceti zemí se připojili také odborníci z ČR (seznam členů a další informace viz ).

Metabolická chirurgie: střevo v centru zájmu

„Bariatrická chirurgie není totéž co estetická chirurgie. Jejím cílem není měnit vizáž pacienta, ale léčit vysoké stupně obezity, tedy pacienty s BMI 40 a více. Hnacím motorem bariatrické chirurgie je skutečnost, že s hmotností rapidně stoupá riziko úmrtí,“ řekl prof. Fried. Česko si v bariatrii drží cenné prvenství: v 90. letech se na chirurgické klinice VFN v Praze provedla první neadjustabilní bandáž žaludku na světě. Podle slov prof. Frieda je bariatrická chirurgie velmi účinná metoda, která snižuje mortalitu a zlepšuje kvalitu života nemocných (jak potvrdila studie SOS – Swedish Obese Subjects, n = 2 000), a pokud se provádí ve specializovaném centru, jde o středně náročný operační výkon spojený s menším výskytem komplikací a např. nižší délkou hospitalizace. Specializovaným centrem se rozumí pracoviště, které provede alespoň 100 bariatrických výkonů ročně. Pozornost vědců se zejména v posledním desetiletí posunula dál, od žaludku k duodenu a první části jejuna: radikální operace typu biliopankreatické diverze (resekce dvou třetin žaludku a vyřazení části tenkého střeva z procesu trávení) prokázaly dramatickou efektivitu v léčbě metabolických onemocnění, resp. diabetu. Italský chirurg F. Rubino vyléčil diabetes u krys tak, že duodenum a část jejuna izoloval od potravy polyethylenovým sáčkem. V případě, že v sáčku byly perforace, se diabetes opět objevil. Tuto metodu potvrdily i klinické studie a např. velká metaanalýza Buchwalda, publikovaná v roce 2007 (vyléčení obézních i neobézních pacientů s diabetem 2. typu). Podle prof. Frieda nelze tvrdit, že tato chirurgie vyléčí diabetes, je však schopna ovlivnit periferní regulační mechanismy – změna trávení ovlivní např. hormonální balanci, pocit sytosti či inzulinovou rezistenci. Přesné mechanismy účinku metabolické chirurgie však dosud nejsou známy.

Kdo by si to kdy pomyslel?

„V roce 2030 bude Země nosit 1,35 miliardy lidí s nadváhou a 573 milionů obézních osob,“ uvedl MUDr. Sucharda ve své přednášce s názvem Metabolická chirurgie z pohledu internisty. Pories již v roce 1995 ve studii Who would have thought it? hovoří o účinku inkretinového efektu ve střevě a jeho ovlivnění. Operace v jeho studii přinesla vyléčení diabetu u 83 % osob a účinek přetrvával po celou dobu sledování. Chirurgický výkon má zásadní význam pro léčbu metabolických poruch, jak dokládá mortalitní studie SOS a její výsledky po dlouhodobém sledování: celkové riziko úmrtí u osob po výkonu kleslo o 29 %. Adams (2007, NEJM) publikoval výsledky studie 8 000 pacientů po bariatrickém výkonu (versus 8 000 kontrol) a dosáhl poklesu mortality na komplikace diabetu o 92 %, což lze považovat za ideální. Zřetelně nejlepší výsledky ve studii SOS byly dosaženy u techniky žaludečního bypassu (to např. dokládá již zmíněný Pories, který hledá vysvětlení ve stavu, kdy se přeruší kontakt střeva s potravou nebo kdy se část střeva setkává s jinou formou potravy než dosud). Rubino zašel dál a formuloval hypotetický tzv. antiinkretinový efekt, fungující v přední části tenkého střeva. Jeho přerušením vysvětluje účinnost právě gastrojejunálního bypassu (vyřazení duodena a části jejuna z trávicího procesu jako účinný mechanismus). MUDr. Sucharda uvedl, že metabolická chirurgie je účinná a bezpečná metoda, vším výše uvedeným se však snažil říci i to, že nelze operovat miliony a miliony osob: je třeba účinně uchopit poznatky, ke kterým metabolická chirurgie dospěla, a využít je v dalším procesu etiologického bádání. Zjednodušeně řečeno souhlasil s jedním z citovaných zahraničních kolegů v tom, že pilulka se stejným efektem jako metabolická chirurgie by svému vynálezci zajistila Nobelovu cenu.

Jen cílové hodnoty LDL nestačí

Doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc., z Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny v Brně uvedl, že klíčem k úspěšné léčbě dyslipidémie u metabolického syndromu je dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu pod 2,5 mmol/l (ev. také apolipoproteinu B, který je vhodným kvantifikátorem rizika) a současně dosažení optima v koncentracích triglyceridů a HDL cholesterolu a ovlivnění malých aterogenních denzních LDL částic. K uvedené intervenci nestačí pouze statiny, vhodná je jejich kombinace s fibráty, resp. fenofibráty (např. u pacientů s hypertriglyceridémií fibráty významně snižují kardiovaskulární riziko). Mnohokrát citovaná studie SAFARI srovnávala větev pacientů užívajících simvastatin s větví užívající kombinaci simvastatinu s fenofibrátem. Kombinační léčba vedla k výraznému snížení koncentrace LDL cholesterolu, současně se prokázal vliv této kombinační léčby na snížení malých denzních LDL částic. Studie FIELD zase prokázala efekt monoterapie fibráty u diabetiků (snížení kardiovaskulárního rizika o 26 % u pacientů s diabetem 2 typu a metabolickým syndromem, současně významné snížení retinopatie o 30 % a amputací končetin o 31 %). Podle doc. Sošky je nabíledni diskuse o tom, zda by mělo význam podávání fibrátů všem diabetikům. V roce 2008 byly publikovány další výsledky studie FIELD sledující kardiovaskulární příznaky u placebo větve: riziko příhod bylo tím vyšší, čím více příznaků metabolického syndromu se přidružovalo k jejich onemocnění diabetem. Největší roli pak hrály vyšší koncentrace triglyceridů a nižší koncentrace HDL cholesterolu.

„Každý pacient s metabolickým syndromem by měl zahájit režimová opatření včetně eliminace alkoholu a kouření. Farmakologickou léčbu bychom pak měli zahájit u pacienta s metabolickým syndromem, který má diabetes 2. typu, preklinickou aterosklerózu, je v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění nebo dosahuje v rámci primární prevence rizika vyššího než 5 %,“ uvedl doc. Soška.

NAFLD: jaterní manifestace metabolického syndromu

Nealkoholická steatóza jater (NAFLD) má varující prevalenci 15 až 30 % (u diabetiků 2. typu a obézních dokonce 70 až 90 %) a má vztah ke kardiovaskulárním onemocněním: lze ji považovat za rizikový faktor aterosklerózy (dochází ke zvětšení intimomediální šíře cév) a téměř vždy je spojena s výskytem metabolického syndromu (souvisí s metabolismem triglyceridů). „Zatím není známo, zda inzulinová rezistence je příčinou či následkem NAFLD, lze ale zjednodušeně popsat jakýsi bludný kruh, kdy inzulinová rezistence indukuje steatózu jater a ta následně zhoršuje inzulinovou rezistenci,“ řekla prof. MUDr. Helena Vaverková, CSc., z III. interní kliniky FN a LF UP v Olomouci. NAFLD je obecně nejčastější příčinou zvýšených hodnot jaterních enzymů. Tyto enzymy (zejm. ALT a GMT), jejichž zvýšení je rizikovým kardiovaskulárním faktorem, mohou být při NAFLD ale také v normě, zlatým standardem diagnostiky zůstává biopsie, která spolehlivě odhalí probíhající zánět.

Zdroj: