Metabolický syndrom, jeho význam a používání

Úvod

Z pohledu obezitologa může být příběh metabolického syndromu pohádkou. Pohádkou o Popelce, v níž chudá a posmívaná Obezitologie přichází do hlavního města Interního království a usedá hned vedle mocných dam Preventivní Kardiologie, Diabetologie II. a Hypertenziologie. Obezitologie je tak trochu provinční, ovšem její území je velmi rozlehlé a žije v ní hodně budoucích poddaných všech tří jmenovaných šlechtičen. A také nemá tak docela prázdné ruce, naučila se některá kouzla, která jí přinejmenším Diabetologie musí závidět.

Dokonce už už stojí na stupínku nejvyšším, pod samotným trůnem Zanechme však pohádek. Koncept metabolického syndromu - jakkoli to může znít nadneseně - pohnul medicínou. Obezitu skutečně přivedl z periferie zájmu do centra pozornosti, ale jeho význam spočívá především ve zdůraznění velmi těsných vztahů mezi metabolickými poruchami na jedné straně a aterosklerotickým procesem na straně druhé. Objasnění souvislosti abdominálního ukládání tukové tkáně s nejčastějšími (a z hlediska společnosti nejzávažnějšími) chronickými chorobami - diabetem, hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční - poskytlo možnost (bohužel zatím nedostatečně využívanou) identifikovat ohrožené jedince s nadváhou a dokonce při horní hranici normy tělesné hmotnosti.

Současné vnímání metabolického syndromu je pozoruhodné a sporné zároveň: ačkoli není nosologickou jednotkou, nýbrž "pouhým" souběhem klinických nálezů a laboratorních výsledků, je metabolický syndrom často považován za nemoc, jako by měl své vlastní příznaky, komplikace a léčbu. Kromě až nekritických zastánců má i své rozhodné odpůrce a také trochu tragikomické rysy - neboť jak jinak označit skutečnost, že největším odpůrcem klinicky definovaného metabolického syndromu je člověk, který zřejmě nejvíce přispěl k jeho vzniku?

Od Reavenova "syndromu X" ke klinickému metabolickému syndromu

Současná klinická "harmonizovaná" definice metabolického syndromu1 stojí na dvou pilířích. Starším z nich je poznání vztahu mezi ukládáním tukové tkáně a výskytem diabetu, hypertenze a aterosklerotického procesu, symbolizované zejména francouzským lékařem a pozdějším profesorem endokrinologie v Marseille Jeanem Vaguem. Asi nebyl jediným, kdo si povšiml, že pacientky s určitými tělesnými proporcemi mají častěji diabetes, hypertenzi a projevy aterosklerózy, ale byl prvním, kdo tato pozorování koncem 40. let uplynulého století publikoval, a rozlišil tak mužský a ženský typ obezity.2,3

Učinil podstatný krok za pouhé konstatování společného výskytu zvýšeného krevního tlaku, hyperglykémie a také hyperurikémie, uveřejněné již ve 20. letech minulého století.4 Klasifikovat distribuci tuku podle tloušťky kožních řas (nebo obvodu paže) je však velmi nepraktické.

Velkým pokrokem proto bylo, když v roce 1985 britská lékařka M. Ashwellová, průkopnice měření tělesných obvodů, využila tehdy novou diagnostickou metodu - výpočetní tomografii - a zjistila, že metabolické komplikace obezity, provázené vysokým poměrem obvodu pasu k obvodu boků, mohou mít specifický vztah k množství intraabdominálně uloženého tuku.5 Na více než 20 let staré poznatky P. Avogara o společném výskytu hyperlipidémie, diabetu a obezity mírného stupně navázal na samém konci 80. let minulého století Norman Kaplan a pojmenoval kombinaci obezity s převahou tukové tkáně v horní polovině těla, hypertenze, diabetu a hypertriglyceridémie "smrtícím kvartetem".6

Druhý, patofyziologický proud, vedoucí k dnešnímu metabolickému syndromu, je oprávněně spojen se jménem Geralda Reavena, internisty a endokrinologa, vedoucího klinického výzkumného centra lékařské fakulty ve Standfordu v Kalifornii. Od konce 60. let minulého století se zabýval inzulinovou rezistencí v patofyziologii některých onemocnění a své poznatky o vztahu sníženého inzulinem stimulovaného vychytávání glukózy, intolerance glukózy a hyperinzulinémie k dyslipidémii a hypertenzi shrnul ve slavnostní Bantingově přednášce na kongresu Americké diabetologické společnosti v červnu 1988.

Ukázal, že jde o nenáhodnou kombinaci, tedy o syndrom, který nepříliš šťastně pojmenoval "syndrom X" (mimo jiné proto, že v té době již existoval jiný syndrom X v kardiologii). Jeho význam viděl především ve vysokém kardiovaskulárním riziku takto diagnostikovaných osob. Přednáška byla publikována v témže roce7 a mnoho (nejen českých) autorů ji z neznalosti cituje jako základní vymezení "metabolického syndromu". Reaven však pro žádnou ze šesti složek tohoto syndromu (1. rezistence k vychytávání glukózy zprostředkovanému inzulinem; 2. glukózová intolerance; 3. hyperinzulinémie; 4. zvýšené koncentrace VLDL a triglyceridů; 5. snížené koncentrace HDL cholesterolu a 6. hypertenze) nestanovil diagnostická kritéria a obezity se dotkl pouze krátce v závěru práce v souvislosti s nižším účinkem inzulinu při vyšší tělesné hmotnosti a s možným zlepšením inzulinorezistence změnou životního stylu. Distribuci tělesného tuku nezmínil vůbec; souvislost syndromu s abdominální obezitou byla doložena v 90. letech mnoha studiemi zejména švédských autorů.8 Syndrom X Reaven až později pojmenoval syndromem inzulinové rezistence a zahrnul pod něj i obezitu. Na pojem "metabolický syndrom" a jeho klinické definice nahlíží velmi kriticky. 9,10

Sousloví "metabolický syndrom" se ve svém dnešním významu objevuje počátkem 80. let; dříve bylo používáno příležitostně např. v endokrinologii. První formalizovaná definice metabolického syndromu vznikla v roce 1998 na půdě Světové zdravotnické organizace (WHO) v souvislosti s definicí diabetu a podobně jako tzv. evropská definice EGIR (European Group for the Study of Insulin Resistance) z roku 1999 byla založena na průkazu inzulinové rezistence. Plně klinická definice byla vytvořena v roce 2001 pro Národní cholesterolový program USA (NCEP). Přítomnost metabolického syndromu byla definována přítomností tří z pěti biochemických, resp. klinických kritérií: obvodu pasu, triglyceridémie, koncentrace HDL cholesterolu, výše krevního tlaku a glykémie na lačno. Tato definice rychle získala oblibu svojí jednoduchostí a je až do současnosti nejpoužívanější definicí metabolického syndromu. Zvýšené abdominální ukládání tukové tkáně (označené méně vhodně jako "abdominální obezita", protože může být přítomno i u neobézního jedince) bylo definováno "mírnějšími", tedy vyššími hodnotami obvodu pasu, definovanými britskou studií z roku 1995.11 V roce 2004 se sešel pod záštitou Světové diabetologické federace (IDF) panel odborníků, zahrnující i zástupce NCEP a WHO, aby "našel kritérium pro epidemiologické i klinické použití, lepší identifikaci osob s metabolickým syndromem, objasnění povahy syndromu a soustředění léčebné strategie na snížení dlouhodobého rizika kardiovaskulárních chorob".

Zásadní změny byly dvě a obě se týkaly distribuce tělesného tuku: abdominální obezita byla stanovena jako nutná podmínka přítomnosti syndromu a byla diferencována pro různé etnické skupiny; hraniční hodnoty pro bělošskou populaci byly sníženy na 80 cm pro ženy a 94 cm pro muže. I když by vytčením abdominální obezity jako nutného kritéria měla prevalence metabolického syndromu klesnout, změnou hraničních hodnot obvodu pasu naopak vzrostla zhruba o třetinu, na více než 40 % dospělé populace (v USA).12,13 Námitky proti definici Světové diabetologické federace se neobjevily ihned, ale řada pracovišť i institucí, včetně mezinárodního Institutu metabolického syndromu (metabolicsyndromeinstitute. com), zůstávala u kritérií NCEP.

Důvodem mohl být nesouhlas s privilegovanou pozicí abdominální obezity, ale hlavně se zpřísněním hraničních hodnot obvodu pasu. Tuto dvojkolejnost se snad podařilo nedávno odstranit představitelům pěti mezinárodních i amerických diabetologických, kardiologických a dalších společností (včetně Mezinárodní asociace pro studium obezity) a také amerických National Institutes of Health, když se shodli na nové, "harmonizované" definici metabolického syndromu.1 Všech pět kritérií bylo postaveno zpět na stejnou úroveň a součástí definice jsou hodnoty pro různé etnické či národní populace, přičemž pro obvod pasu (kritérium nově označeno jako "zvětšený obvod pasu") osob bělošského původu je možné použít obojí hodnoty (tab. 1).

K čemu nám vůbec je metabolický syndrom?

Pochybnosti o smyslu metabolického syndromu mohou být namístě, protože nejde o nově odhalenou nemoc, nosologickou jednotku, nýbrž o lidský konstrukt, byť patofyziologicky i epidemiologicky podložený. Základní otázky zní: Změní se něco v klinické praxi, když budeme zjišťovat přítomnost metabolického syndromu? Dozvíme se něco nového o konkrétním pacientovi? Budeme ho lépe léčit? Zajistíme mu lepší prognózu? Zvláště poslední otázky zůstávají bez odpovědi.

Koncept metabolického syndromu v sobě nese několik principiálních problémů. Pomiňme skutečnost, že se z něj leckdy stává pouhá řádka v seznamu diagnóz. Ty, kteří pochopili, že jde především o rizikový faktor, byť "atypický", svádí jeho komplexnost k nahrazení zavedených rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, jako je Framinghamské rizikové skóre nebo SCORE v Evropě. Skutečnost, že srovnatelné riziko kardiovaskulárních chorob (a zejména ischemické choroby srdeční) mohou mít i osoby, které kritéria metabolického syndromu nesplňují, jak soustavně zdůrazňuje Gerald Reaven,14 vyvolávala i vážné výhrady americké i evropské diabetologické společnosti (ADA a EASD) proti označení "metabolický syndrom" vůbec.15

Zde je nutno zdůraznit, že stanovení přítomnosti metabolického syndromu nijak nekoliduje s tradičními rizikovými faktory; naopak je doplňuje na "globální kardiometabolické riziko".16 Nepochybným přínosem metabolického syndromu je posouzení distribuce tukové tkáně. Její význam je znám více než 60 let, přesto se měření obvodu břicha dosud nestalo samozřejmou součástí každého klinického vyšetření. Problematika abdominální obezity je shrnuta jinde,17 ale je třeba zdůraznit několik skutečností: obvod břicha není nezávislý na tělesné hmotnosti, resp. body mass indexu (BMI = tělesná hmotnost [kg]/tělesná výška2 [m]), naopak hraniční hodnoty, uvedené v definici metabolického syndromu (tab. 1), byly získány jako koreláty hodnot BMI, oddělujících normální hmotnost od nadváhy (BMI = 25) a nadváhu od obezity (BMI = 30).11 Přestože někteří užitečnost měření obvodu pasu zpochybňují,18 není sporu o tom, že bez jakéhokoli nároku na vybavení, pouze páskovou mírou, můžeme odlišit osoby se zřetelně zvýšeným kardiometabolickým rizikem. Je pak věcí posouzení, zda použijeme kritéria volnější či přísnější.

Hodnota obvodu trupu v sobě samozřejmě zahrnuje mnoho anatomických i funkčních proměnných (plynná náplň střev!), ale jako epidemiologický ukazatel je nezpochybnitelná. Z patofyziologického hlediska již výzkum samozřejmě pokročil "hlouběji" - podstatou rizikovosti abdominální obezity (resp. zvětšeného obvodu břicha) je ektopické ukládání tuku a pozornost je soustředěna především na tuk intrahepatický.19,20 Náročnost metodiky však stanovení intrahepatického tuku v současnosti z reálné diagnostiky vylučuje.

Metabolický syndrom je diagnostikován splněním libovolných tří (a více) z pěti podmínek - a takových kombinací je celkem 16. Nabízí se otázka, zda případy metabolického syndromu, dané různými kombinacemi diagnostických kritérií, jsou srovnatelné. Zastoupení a význam trojic kritérií byly poprvé zkoumány u tří tisíc osob z framinghamské populace.

U mužů byly dvěma nejčastějšími kombinacemi zvětšený obvod pasu + hypertenze + hyperglykémie a snížená koncentrace HDL cholesterolu + hypertenze + hypertriglyceridémie; tyto kombinace také jako jediné (!) statisticky významně zvyšovaly riziko mortality a prevalence kardiovaskulárních nemocí (jejich relativní riziko bylo 3,1 a 2,7).

U žen byla druhou nejčastější kombinace zvětšeného obvodu pasu, hypertenze a hypertriglyceridémie. Z jednotlivých faktorů byla u mužů nejčastější hypertenze (77,4 % všech případů metabolického syndromu), hyperglykémie (66,5 %) a hypertriglyceridémie (66 %), u žen zvětšený obvod pasu (79,5 %), hypertenze (77,3 %) a hypertriglyceridémie (66 %).21 Konečně je otázkou, zda výběr kritérií nemá být rozšířen o stavy, které nepochybně s patofyziologickým podkladem metabolického syndromu - inzulinorezistencí - souvisejí a také představují zvýšené riziko aterosklerózy. Jde zejména o nealkoholovou jaterní chorobu 22,23 a o laboratorní ukazatele, např. vyšší hodnoty CRP nebo sníženou koncentraci adiponektinu.24 Zde je nepochybně rozhodující dostupnost validní metodiky. Jestliže byl z praktických důvodů z definice vypuštěn průkaz inzulinorezistence, nemůže tam být zařazena nealkoholová jaterní choroba, k jejíž diagnóze je nutná jaterní biopsie a vyloučení etylické etiologie. Také stanovení adipokinů ještě dlouho nebude patřit k všeobecně dostupným vyšetřením.

Diagnostika a léčba

Stanovení přítomnosti metabolického syndromu podle uvedené definice nevyžaduje žádná speciální vyšetření. Vyšetření glykémie, triglyceridémie, koncentrace HDL cholesterolu a krevního tlaku je v současnosti naprosto běžné a je i součástí preventivních prohlídek. O jednoduchosti měření obvodu pasu již byla zmínka výše; má se měřit horizontálně uprostřed vzdálenosti mezi horním okrajem pánve a dolními žebry v mírném výdechu, ale na přesnosti měření příliš nezáleží - byla zjištěna těsná korelace obvodů měřených v místě největšího vyklenutí břicha, stejně jako na úrovni crista iliaca. Největší význam má měření obvodu břicha pro osoby s hodnotou BMI zhruba mezi 23 a 32. Zde je totiž zvětšený obvod pasu velmi cenným ukazatelem kardiometabolického rizika.

Metabolický syndrom je v současné tloustnoucí populaci velmi častý. Bohužel čerstvá data z české populace zatím publikována nebyla, ale v dospělé slovenské populaci byl metabolický syndrom zjištěn ve 20 % (podle kritérií NCEP), resp. 38 % (podle IDF).25 V severoruském Archangelsku bylo zjištěno jen 12 % osob s metabolickým syndromem. 26 Ve Spojených státech amerických bylo v letech 2003 až 2006 nalezeno 34 % dospělých osob s metabolickým syndromem (podle NCEP).27 Většina studií uvádí zhruba jednu třetinu dospělé populace bez přítomnosti kteréhokoli z ukazatelů.

Mluvit o léčbě metabolického syndromu je problematické. Není snad sporu o tom, že je nutné diagnostikovat a správně léčit všechny přítomné součásti syndromu, stejně jako jiné zjištěné choroby či odchylky. Vodítkem může být právě aktualizovaný doporučený postup pro všeobecné praktické lékaře28 i doporučení dalších odborných společností. Základem je samozřejmě úprava stravy, vhodná pohybová aktivita a další režimové změny, např. kognitivně-behaviorální terapie.29 Zatím nemáme žádný léčivý přípravek, jehož podání by specificky léčilo všechny složky metabolického syndromu. Slibné účinky blokátoru endokanabinoidních receptorů rimonabantu nebyly provázeny dostatečně bezpečným profilem tohoto léku. V současné době tedy preferujeme v léčbě součástí metabolického syndromu léčiva, která příznivě ovlivňují více abnormalit a nemají metabolicky nepříznivé vlastnosti.

Patří k nim inhibitory ACE (angiotensin konvertujícího enzymu), sartany, blokátory kalciových kanálů a centrálně působící látky (např. rilmenidin) pro léčbu hypertenze; naopak za nevhodné se považují blokátory sympatických ß-receptorů kvůli nežádoucímu metabolickému profilu i blokování větší fyzické aktivity u obézních. V léčbě dyslipidémie je poměrně často nutno kombinovat statiny s fibráty. V léčbě diabetu 2. typu je základním léčivem metformin, nadějí jsou látky ovlivňující inkretiny - gliptiny, exenatid a v dohledné době i liraglutid. Inkretiny jsou studovány velmi usilovně kvůli své patofyziologické roli ve vývoji obezity,30 jejich ovlivnění je podstatou chirurgické léčby obezity, označované jako metabolická chirurgie. Lze předpokládat, že u rizikových nemocných budou kombinované výkony, po nichž strava obchází duodenum a proximální jejunum (zejména žaludeční bypass), prováděny bez ohledu na současný požadavek BMI . 35.31

Závěr

Metabolický syndrom představuje praktický, výhradně klinický nástroj, založený na patofyziologických poznatcích o kardiovaskulárních důsledcích inzulinorezistence a abdominálního ukládání tuku. Měl by být stálou připomínkou, že rizikové faktory kardiovaskulárních chorob musejí být léčeny souběžně a optimálně.32 Diagnóza metabolického syndromu by neměla chybět v žádné lékařské dokumentaci postižených osob a znalost problematiky metabolického syndromu je potřebná nejen pro metabolicky orientované internisty, ale pro široké spektrum lékařů. Správná léčba jednotlivých složek (a tím i celého syndromu) je známa, od režimových opatření po chirurgické výkony na trávicím ústrojí, které jsou překvapivě nejúčinnější léčebnou metodou.

Literatura

1. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009;120:1640-1645.
2. Vague J. La différenciation sexuelle, facteur déterminant des formes de l'obésité. Presse Med 1947;30:339-340.
3. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr 1956;4:20-34.
4. Kylin E. Studien über das Hypertonie-Hyperglykämie-Hyperurikämiesyndrom. Zentralblatt für Innere Medizin 1923;44:105-127.
5. Ashwell M, Cole TJ, Dixon AK. Obesity: new insight into the anthropometric classification of fat distribution shown by computed tomography. Br Med J 1985;290:1692-1694.
6. Kaplan NM. The deadly quartet. Upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension. Arch Intern Med 1989;149:1514-1520.
7. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Banting Lecture 1988. Diabetes 1988;37:1595-1607.
8. Bjorntorp P. Abdominal obesity and the metabolic syndrome. Ann Med 1992;24:465-468.
9. Reaven GM. The individual components of the metabolic syndrome: is there a raison d'etre? J Am Coll Nutr 2007;26:191-195.
10. Reaven GM. Is diagnosing metabolic syndrome a uniquely simple way to predict incident type 2 diabetes mellitus? CMA J 2009;180:601-602.
11. Lean ME, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indicating need for weight management. BMJ 1995;311:158-161.
12. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356-359.
13. Ford ES. Prevalence of the metabolic syndrome defined by the International Diabetes Federation among adults in the U.S. Diabetes Care 2005;28:2745-2749.
14. Reaven GM. Insulin resistance, cardiovascular disease, and the metabolic syndrome. How well do the emperor's clothes fit? Diabetes Care 2004;27:1011-1012.
15. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M; American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005;28:2289-2304.
16. Després JP, Lemieux I, Bergeron J, et al. Abdominal obesity and the metabolic syndrome: contribution to global cardiometabolic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:1039-1049.
17. Sucharda P. Abdominální obezita. Čas Lék Čes 2009;148:78-82.
18. Ryan MC, Fenster Farin HM, Abbasi F, Reaven GM. Comparison of waist circumference versus body mass index in diagnosing metabolic syndrome and identifying apparently healthy subjects at increased risk of cardiovascular disease. Am J Cardiol 2008;102:40-46.
19. Ruberg FL, Chen Z, Hua N, et al. The relationship of ectopic lipid accumulation to cardiac and vascular function in obesity and metabolic syndrome. Obesity 2009 Oct 29. [Epub ahead of print]
20. Fabbrini E, Magkos F, Mohammed BS, et al. Intrahepatic fat, not visceral fat, is linked with metabolic complications of obesity. Proc Natl Acad Sci 2009;106:15430-15435.
21. Franco OH, Massaro JM, Civil J, et al. Trajectories of entering the metabolic syndrome: the Framingham Heart Study. Circulation 2009;120:1943-1950.
22. Arslan U, Türkoglu S, Balcioglu S, et al. Association between nonalcoholic fatty liver disease and coronary artery disease. Coron Artery Dis 2007;18:433-436.
23. Paschos P, Paletas K. Non alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome. Hippokratia 2009;13:9-19.
24. Tanihara S, Imatoh T, Momose Y, et al. Inverse correlation between adiponectin and the risk of metabolic syndrome in middle-aged Japanese male workers. Acta Med Okayama 2009;63:325-330.
25. Mokán M, Galajda P, Prídavková D, et al. Prevalence of diabetes mellitus and metabolic syndrome in Slovakia. Diabetes Res Clin Pract 2008;81:238-242.
26. Sidorenkov O, Nilssen O, Brenn T, et al. Prevalence of the metabolic syndrome and its components in Northwest Russia: the Arkhangelsk study. BMC Public Health 2010;10:23.
27. Ervin RB. Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index: United States, 2003-2006. Natl Health Stat Report 2009;13:1-7.
28. Karen I, Souček M, Bláha V, et al. Metabolický syndrom - diagnostika a léčba. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2010. Praha: Společnost všeobecného lékařství, 2010.
29. Málková I. Kognitivně-behaviorální přístup k terapii obezity aplikovaný v kursech snižování nadváhy v České republice. Med Prax 2006;5:244-246.
30. Svačina Š. Léčba obezity u metabolického syndromu. Vnitř Lék 2009;55:622-625.
31. Sucharda P. M etabolická chirurgie v léčbě diabetu. In: Haluzík M, et al. Praktická léčba diabetu. Praha: Mladá fronta, 2009.
32. Sadikot SM. The unified metabolic syndrome definition. The end of the controversy? http://www.metabolicsyndromeinstitute.com/msi_meetings/2009-Boston/boston.php.

Zdroj: Medicína po promoci