Metamizol v léčbě bolesti

Pravidelný webinář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP praktickylekar.online, který se konal v podvečer 25. března, se tentokrát vedle aktuální koronavirové situace věnoval ve své odborné části problematice bolesti. Na její typy, principy a možnosti léčby se ve své přednášce zaměřil místopředseda Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP MUDr. Jan Lejčko z Centra léčby bolesti, KARIM, FN Plzeň.

Nejčastějším důvodem, který pacienta donutí vyhledat lékaře, je bolest. Každý bolestivý a patologický stav bývá spojen s určitou variantou zánětlivé reakce, což je obecná afylogeneticky naprogramovaná reakce organismu na poškození, která má důležitý reparativní efekt. Již lékaři ve starověku věděli, že pravidelným symptomem zánětu je bolest. Inflamace bývá někdy nadměrná, jindy protrahovaná a může být i autoimunitní povahy. Spojena je jak s lokální, tak i s centrální senzitizací. Významnou roli zde hrají některé molekuly, např. kyselina arachidonová, COX‑1, COX‑2, prostaglandiny (prostacyklin, tromboxan, cytokiny atd.). Jak dále MUDr. Lejčko vysvětlil, nervová vlákna vedoucí bolest jsou specializovaná, vlákna C (tzv. nemyelizovaná) jsou spojena s „pomalou bolestí“ a vlákna A delta (slabě myelinizovaná) s „rychlou bolestí“.

Rozlišujeme čtyři fáze nociceptivního procesu. V první fázi transdukce dochází k přeměně mechanické nebo chemické energie na elektrický nervový impuls, který je následně veden do CNS jako transmise přes zadní rohy míšní, především cestou spinotalamického traktu, až do talamu, kde dochází k poslednímu přepojení dráhy bolesti a probíhá percepce v somatosenzorické oblasti (primární a sekundární). V průběhu dráhy bolesti ale dochází k řadě odboček i do oblasti retikulární formace limbického systému, čímž vzniká podklad pro komplexní prožitek bolesti. Organismus má významnou schopnost modulace, k čemuž využívá descendentní systémy, endogenní opioidní systém, serotonin, noradrenalin a řadu dalších neurotransmiterů. Celkově jde o velmi složitý a sofistikovaný systém.

Základní dělení bolesti a rozdíly mezi jejími typy

Bolest dělíme na akutní bolest (AB), chronickou bolest nenádorovou (CHNNB) a bolest nádorovou (NB), která může být akutní, chronická nebo průlomová. Z patofyziologického hlediska rozlišujeme bolest na nociceptivní „fyziologickou“, neuropatickou danou poškozením vlastního nervového systému, který sám o sobě bolest generuje, a smíšenou bolest, kde se obě složky kombinují, např. bolest po operaci páteře.

„Akutní bolest má velký biologický význam, má pozitivní smysl. Jde o důležitý signál poškození organismu. To, že upozorní na patologický stav, organismus chrání. AB je spojena s aktivací sympatiku, nástupem stresu, strachu a útěkem. V psychologické rovině je spojena s úzkostí, někdy až strachem ze smrti, viz koronární bolest u infarktu myokardu. Akutní bolest je dobře léčitelná, protože léčebný proces odstraňuje příčiny bolesti. Navíc dnes máme k dispozici řadu velmi efektivních postupů a často zde stačí jedna modalita,“ popisuje MUDr. Lejčko. Oproti tomu u bolesti chronické chybí biologický smysl, typické je pro ni nechutenství, zácpa, spánková deprivace, deprese, suicidiální tendence, častá je sociální izolace, existenční nejistota a výskyt tzv. bolestivého chování. Tato bolest je obtížně léčitelná a její léčba vyžaduje kombinaci terapeutických metod a zapojení více odborníků do léčebného procesu.

Důležité je hodnocení bolesti, protože podle něj lze identifikovat úspěšnost nebo neúspěšnost terapie. Vždy je sledována intenzita bolesti (dle VAS – vizuálně analogová škála nebo NRS – numerická škála; viz graf 1). Hodnotí se i charakter bolesti, který pomáhá určení diagnózy patofyziologického typu bolesti. Všímat si je potřeba i vegetativních příznaků (puls, TK, pocení – u AB) a psychického ladění pacienta. Své místo zejména u chronické bolesti má i deník bolesti a různé dotazníky zaměřené např. na rozsah denních aktivit a kvalitu života.

Charakteristika akutní bolesti

Akutní bolest je charakteristická rychlým, poměrně náhlým začátkem a často vysokou intenzitou. Je dobře lokalizovatelná a dobře reaguje na léčbu. Jedná se dominantně o nociceptivní typ bolesti se somatickou nebo viscerální komponentou, někdy může být i neuropatická (např. akutní herpes zoster). Jde o krátkodobou bolest se sympatoadrenální aktivací, kterou často provází strach z bolesti, úzkost, distres, nejistota a fenomén očekávání, který příznaky úzkosti výrazně stupňuje. K nejčastějším AB patří bolesti hlavy, pooperační a posttraumatická bolest, zubní bolest, bolesti zad, bolest při dnavém záchvatu, dysmenorea, viscerální bolest nebo akutní herpes zoster.

V léčbě AB rozhoduje intenzita a charakter bolesti. Typický je zde postup „shora dolů“, tedy od silných opioidů (koronární bolest) přes slabé opioidy po neopioidní analgetika, kdy jsou přednostně nasazována analgetika neinvazivní. Jak MUDr. Lejčko připomíná, někdy mohou být neopioidní analgetika účinnější než opioidy (např. u zánětlivé bolesti). Nejčastější je neinvazivní podání analgetik, i když v případě intenzivní AB mohou být podávána i parenterálně. Upřednostňována jsou zde analgetika s rychlým nástupem účinku a zejména léky šetrné ke GIT. Aditivní a synergický efekt má kombinace neopioidních analgetik s opioidy a svoji roli zde hrají i adjuvantní analgetika. Léky se obvykle užívají dle potřeby a důležitá je individualizace léčby a její monitoring.

Postup léčby bolesti – step down

• Silný opioid ± neopioidní analgetikum
• Slabý opioid + neopioidní analgetikum
• Neopioidní analgetikum

Ve všech třech případech lze přidat adjuvantní léky

Při posuzování účinnosti analgetik se vychází jednak z algoritmu třístupňového analgetického žebříčku WHO, dále pak z Oxfordské ligy analgetik (McQuay) ukazující pravděpodobnost účinku analgetik (zaměřená na bolest spíše mírnější nebo střední intenzity) na základě hodnoty NNT (number needed to treat). Právě zde má velmi dobré postavení metamizol. „Od analgetika na akutní bolest nejčastěji požadujeme, aby se jednalo o lék s poměrně rychlým nástupem účinku, aby tento účinek byl dostatečně dlouhý, a důležitý je vyhovující bezpečnostní profil,“ popisuje MUDr. Lejčko s tím, že cílem léčby AB je dosažení komfortní analgezie při současném kauzálním postupu. Klíčovou léčebnou modalitou v případě AB je farmakoterapie.

Chronická nenádorová bolest

K nejčastějším typům CHNNB patří:

• chronické bolesti zad – nejčastější, dáno změnou životního stylu, která vede k deficitu fyzické kondice,
• chronické kloubní bolesti, revmatické bolesti – roli zde hraje i prodlužování věku,
• neuropatické bolesti,
• chronická pooperační bolest a posttraumatická bolest (po operaci kýly, varixů, prsu atd.),
• viscerální bolest (hrudní, abdominální chronická pankreatitida, opakované laparoskopie),
• bolesti vaskulární etiologie (ICHDK),
• refrakterní bolesti hlavy – vedle bolesti zad druhá nejčastější chronická bolest,
• fibromyalgie, myofasciální syndrom,
• refrakterní akutní bolesti.

K zásadám farmakoterapie u CHNNB patří postup dle analgetického žebříčku, tentokrát dle formulace WHO „zdola nahoru“ (viz graf 2). Často je vedle farmakoterapie potřeba hledat i další možnosti terapie. Léčba je podávána podle pravidelného časového schématu, preferuje se neinvazivní podávání, častá je titrace dávkování, kdy se začíná od nízkých dávek (zejména u opioidů). Vedle individuálního přístupu a monitorace léčby je potřeba i udržovat s pacientem častější kontakt. „Ukazuje se příznivý efekt některých kombinací. Při volbě léku volíme poměr riziko/benefit tak, aby byla léčba pro pacienta přínosem. Cílem léčby chronické nenádorové bolesti je dosažení analgezie, snížení funkčního oslabení a zlepšení kvality života,“ říká MUDr. Lejčko.

Místo metamizolu v léčbě bolesti

Farmakoterapie bolesti je velmi rozsáhlá. Kromě toho, že přibývá nových léků, jsou zde i osvědčené přípravky, které fungují nejen na AB, ale v určitých případech je lze využít i u CHNNB a NB. Takovým lékem je i metamizol, který byl patentován téměř před sto lety (1922) v Německu. „U léku, který se používá již sto let, je již tato doba sama o sobě průkazem jeho kvality. To se týká metamizolu a podobně např. i kyseliny acetylsalicylové. Metamizol je lék s význačným analgetickým efektem a zároveň slouží i jako antipyretikum. Jde o nekyselý derivát pyrazolonu. Jeho protizánětlivá aktivita je ve srovnání s kategorii nesteroidních protizánětlivých antirevmatik nižší. Na rozdíl od jiných neopioidních analgetik má spasmolytické vlastnosti. Jeho význačnou vlastností také je, že nemá nežádoucí účinky na GIT, nezvyšuje kyselost žaludeční šťávy, což je určitě jeho předností před antirevmatiky. Další výhodou je, že neovlivňuje agregaci trombocytů a je rovnoměrně distribuován v tělesných kompartmentech,“ vysvětlil specifika léku MUDr. Lejčko.

K jeho vlastnostem patří i to, že se prakticky kompletně absorbuje z GIT a i jeho metabolity mají významný analgetický efekt. Lék je metabolizován na metylaminoantipyrin, aminoantipyrin a acetylaminoantipyrin. Maximální plazmatické koncentrace metamizolu je dosaženo rychle, dochází k ní do 30 minut, a proto i nástup účinku bývá do půl hodiny, což je považováno za dobrý výsledek.

Vazba metabolitů na plazmatické bílkoviny dosahuje cca 50 procent, na eliminaci se podílejí především ledviny (90 %), v deseti procentech pak žlučové cesty. Poločas eliminace je zhruba deset hodin. Mechanismus účinku léku není zcela objasněn. Svůj význam zde určitě hraje inhibice COX‑1 a COX‑2 nebo i COX‑3 v CNS. Možná je také interakce s kanabinoidními receptory (CB1).

Lékových interakcí metamizolu není mnoho. V kombinaci s chlorpromazinem může dojít k rozvoji hypotermie. Použití s metotrexátem zvyšuje riziko poruchy hematopoezy a v kombinaci s cyklosporinem může ovlivnit koncentraci metamizolu a naopak. K rizikům tohoto léku patří hematologické riziko (velmi zřídka), anafylaktická reakce (cave asthma bronchiale, urtika, alergie na nesteroidní analgetika), kožní reakce a hypotenzní reakce – rizikové je hlavně intravenózní podání (cave dehydratace, hypovolémie, šokový stav). Ke kontraindikacím tohoto léku patří hypersenzitivita na pyrazolonové deriváty, alergické astma, alergická reakce na nesteroidní analgetika a paracetamol, porucha hematopoezy (cave chemoterapie), porfyrie, I. a III. trimestr gravidity (lépe celé období), laktace.

Důležité je také postavení metamizolu v kombinaci s analgetiky a koanalgetiky, kde se ukazuje možnost širokého využití tohoto léku:

• s NSA – kombinace je krátkodobě možná, aditivní synergický efekt,
• s paracetamolem – krátkodobě možné (nepoužívat maximální dávku léků),
• s opioidy
• slabé o. – dobrá, účinná kombinace s tramadolem nebo dihydrokodeinem,
• silné o. – účinná kombinace – možno kombinovat se všemi opioidy,
• s gabapentinoidy – kombinace je možná, vhodná např. u akutního herpes zoster,
• s antidepresivy – tricyklická, SSRI, atypická – kombinace je možná, časté např. u CHNNB.

Hlavní indikační oblastí metamizolu je akutní bolest, a to pooperační i posttraumatická, dobré postavení má i u viscerální kolikovité bolesti a jiných akutních bolestí nereagujících na předchozí farmakoterapii. Výběr konkrétního léku často záleží na volbě lékaře, jeho intuici, zkušenosti a individuální charakteristice pacienta. „U nádorové bolesti může být metamizol součástí záchranné a suplementární medikace, kde jsou základním lékem opioidy. V řadě případů je vhodným doplňkovým analgetikem právě metamizol. U chronické nenádorové bolesti může být podávání nejen metamizolu, ale i jiných neopioidních analgetik součástí multimodální farmakoterapie v případech exacerbace chronické bolesti. Své místo má i jako záchranné analgetikum,“ uvedl možnosti využití metamizolu MUDr. Lejčko. Metamizol patří i mezi léky, které mohou být využity u bolestí spojených s chřipkovým typem onemocnění, tedy bolesti svalů, hlavy nebo kloubů.

Metamizol lze podávat v kapkách s malinovou příchutí (20 nebo 100 ml) nebo tabletách (500 mg) dospělým i dětem. Perorální kapky jsou bez omezení věku. V 1 ml (20 kapek) je 500 mg metamizolu. Kapky mají velkou výhodu individualizace a dávka 4–5 kapek (100–125 mg) na 10 kg je správnou dávkou pro pacienta v celém věkovém rozmezí, dávku lze podat až čtyřikrát denně. U dospělých je možné krátkodobě podávat až 4 g (8 tablet) denně.

„Metamizol je efektivní neopioidní analgetikum, jehož potenciál ovlivnit bolest se týká především nociceptivní bolesti. Je využitelný u řady forem akutní bolesti a při exacerbacích chronické nenádorové i nádorové bolesti i jako součást záchranné medikace u nádorové bolesti. První volbou je metamizol určitě u viscerální kolikovité bolesti. Při dlouhodobějším užívání je třeba kontrola např. krevního obrazu a jaterních testů. Jedná se o lék využitelný v celém věkovém spektru. Při renální a hepatální dysfunkci je třeba redukovat dávkování,“ shrnul přínosy metamizolu MUDr. Lejčko.

Zdroj: MT