Mezioborové diskuse nad diagnostikou a intervencemi dýchacích cest

„Karcinom plic je mezi onkologickými onemocněními stále největším zabijákem. Musíme proto podporovat moderní léčbu, včasnou kvalitní diagnostiku, ale zároveň se mnohem více zaměřit na primární i sekundární prevenci a také destigmatizaci pacientů. Na tom všem bychom měli dlouhodobě pracovat a v tom všem je zásadní interdisciplinární spolupráce,“ říká doc. MUDr. Jiří Votruba, Ph.D., přednosta I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN v Praze. Jako prezident Kongresu diagnostiky a intervence dýchacích cest (DIDC), jehož čtvrtý ročník se uskutečnil začátkem prosince 2025, mluví o změně role pneumologa, výzvách spojených se screeningem karcinomu plic a s nárůstem záchytu solitárních plicních uzlů i o tom, proč je důležitý princip harm reduction v onkologické prevenci.

• Kongres DIDC je profilován jako setkání propojující plicní endoskopii, akutní medicínu a hrudní chirurgii. V loňském ročníku jste ale přistoupili k určité změně v jeho koncepci – jak byste ji charakterizoval a co bylo hlavním impulsem?

Od samého počátku jsme plicní kongresy chápali jako interdisciplinární. Průdušky jsou totiž společným pracovním polem všech tří zmíněných odborností – hrudního chirurga, anesteziologa i bronchologa, respektive pneumologa. Všichni se v této oblasti pohybujeme, ale dlouho se nedařilo vytvořit platformu, která by naše obory skutečně funkčně propojila.

Minulý rok jsme se proto rozhodli změnit koncept a začali jsme spolupracovat s projektem EduCare Solution, který má zkušenosti s tvorbou interaktivních odborných formátů. Nechtěli jsme, aby každý obor jen „odprezentoval to svoje“ a tím to skončilo. Hlavním cílem bylo vytvořit prostor pro debaty – panelové diskuse, pros and cons sekce nebo kontroverze, které mě baví asi nejvíce. A troufám si tvrdit, že se nám nakonec opravdu podařilo zorganizovat setkání, jaké jsem si představoval – tedy živou multidisciplinární platformu. Navíc vznikala i spousta neformálních debat mimo oficiální program. Musím říci, že jsem byl velmi příjemně překvapen.

• Takže vás loňský ročník v novém pojetí potěšil?

Potěšil mě hodně. I proto, že dorazilo rekordních 160 účastníků, včetně dvanácti zahraničních, což je podstatně více ve srovnání s předchozími roky. Letos pořádáme kongres v listopadu a plánujeme zařadit celé sekce vedené v angličtině. Zajímavé je, že čím více zahraničních řečníků přijíždí, tím je kongres atraktivnější i pro české publikum. Zároveň mám pocit, že také pro zahraniční kolegy byla naše interdisciplinarita velmi zajímavá – nebývají zvyklí na to, že by se obory takto intenzivně potkávaly a diskutovaly.

• V čem vidíte největší přínosy mezioborového setkávání?

Myslím si, že právě díky tomu vznikají nové myšlenky – třeba jak provádět parenchym šetřící výkony tam, kde se dříve zdály nemožné. Nejcennější pak je, že se spolu dokážeme otevřeně bavit – a někdy i pohádat – o tom, který postup je pro pacienta nejlepší. Chirurg má často úplně jiný názor než pneumolog a anesteziolog se na stejný problém dívá z další perspektivy, protože pracuje s oběma obory a zároveň se snaží pacienta maximálně chránit. Právě v panelových diskusích si uvědomujeme, jaká je role každého specialisty a kde jsou limity jednotlivých oborů. Někdy se zbytečně bojíme, jindy jsme naopak až nesmyslně odvážní u výkonů, které to vůbec nevyžadují.

Ukazuje se například, jak důležitá je spolupráce při navigačních metodách. Dnes máme v souvislosti se screeningem karcinomu plic i zatím mnohem četnějším incidentálním záchytem obrovskou záplavu pacientů se solitárními plicními uzly a diagnostické algoritmy nejsou pro mnoho lékařů úplně jasné. U těchto pacientů je často klíčová spolupráce mezi endoskopistou, anesteziologem a nakonec i hrudním chirurgem. Samozřejmě do toho patří i onkologové, kteří hrají v celém procesu zásadní roli.

• Mění se v tomto kontextu i role pneumologa?

Jednoznačně ano. Už nejsme pouhými diagnostiky, ale podílíme se stále více i na léčebném postupu a máme mnohem větší slovo v tom, jaký postup zvolit a koho operovat. Role pneumologa se tak posouvá od lékaře, který pacientovi s astmatem předepisuje inhalační léčbu, k aktivnímu členovi multidisciplinárního týmu u závažných onkologických i akutně zánětlivých stavů.

• O čem se na kongresu DIDC 2025 vedly nejživější diskuse?

Velkým tématem je tradičně centralizace péče, která je u nás enormně nepopulární. Přitom je zcela jasné, že centrum s vysokým objemem výkonů bude mít lepší výsledky než pracoviště, které jich provede jen několik málo ročně. A to nemluvím jen o hrudní chirurgii, ale i o bronchoskopii nebo anesteziologické zkušenosti.

Stále se nám tuto jednoduchou logiku nedaří do české kotliny zavést a stále existují centra, která za rok provedou méně než dvacet hrudních výkonů. Tam pak tyto výkony logicky často nedopadají dobře. Takže diskuse mezi zastánci centralizace a těmi, kteří věří, že vše má řídit trh – což považuji v této oblasti medicíny za naprostý nesmysl –, byly mimořádně zajímavé a důležité.

• Zmínil jste se také o problematice solitárních plicních uzlů. Jak by měl jejich management optimálně vypadat?

Solitární plicní uzly představují opravdu velkou výzvu. Na deset provedených CT vyšetření připadají zhruba dva patologické nálezy – a asi jen procento těchto nálezů je skutečně maligních. Takže výběr pacientů, u kterých je třeba zasáhnout, je extrémně obtížný. Setkáváme se tak s poddiagnostikováním, kdy se nález bagatelizuje a dále se neřeší, ale i s nadměrnou diagnostikou, která vede ke zbytečnému zatěžování pacientů. Vzniká tak spousta „nesmyslného násilí“ na pacientech, kteří by je podstupovat nemuseli.

U každého solitárního plicního uzlu musí být zhodnocena pravděpodobnost malignity – k tomu slouží specifické kalkulátory i klinický odhad. Podle výsledku se volí další postup, tedy observace, diagnostika nebo přímo léčba. U pravděpodobnosti malignity přesahující 65 procent už můžeme uvažovat o chirurgickém řešení. Situaci ale v poslední době významně ovlivnila neoadjuvantní chemoimunoterapie, která vyžaduje mikromorfologickou verifikaci, protože pacient musí mít jasně stanovenou diagnózu, aby mohl dostat předoperační léčbu. V praxi to znamená, že diagnostikujeme morfologicky téměř všechny tyto pacienty.

• Vidíte prostor pro to, aby diagnostické rozhodování bylo více propojeno s plánovanou léčebnou strategií u konkrétního pacienta?

Přesně to vidím. Pacient s vyšší pravděpodobností malignity by měl mít hned na začátku jasně stanovenou diagnostickou cestu s ohledem na možnou terapii. Bohužel se to zatím děje spíše méně než více, protože diagnostikujeme mnohem více solitárních plicních uzlů a častěji se objevují adenokarcinomy než nemalobuněčné karcinomy plic. Musíme se k této nové situaci postavit a postupně ji zlepšit.

• Mimochodem, jak hodnotíte screening karcinomu plic v České republice?

Jsem rád, že pilotní program časného záchytu plicní rakoviny je u nás plošný, a pevně doufám v jeho překlopení do jednoho ze základních screeningových programů. Screening je nepochybně efektivní metodou, která zachraňuje životy a zvyšuje pravděpodobnost přežití pacientů s rakovinou plic zachycenou v časné fázi. A zároveň zvyšuje celkové přežití, což není u všech screeningových programů samozřejmé. Rezervy vidím především v recruitmentu pacientů, protože zapojených osob je zatím relativně málo. Jsou zde i určité nedostatky v reportování a managementu některých nálezů, ale to jsou věci, které lze postupně vyřešit.

• Prosazují se v časné diagnostice plicních nádorů nějaké novinky – například využití neinvazivních metod, jako jsou biomarkery v kondenzátu vydechovaného vzduchu?

Neinvazivní metody zatím úplně nefungují tak, aby je bylo možné rutinně používat v klinické praxi. Zkoušíme je i na našem pracovišti, stejně jako na řadě dalších, a bezesporu jde o zajímavý směr. Nicméně nemáme k dispozici jednoznačné a dobře srovnatelné výsledky. Je to jedna z cest, kterou se můžeme ubírat, ale v tuto chvíli je spíše ve fázi výzkumu.

Vedle toho existují metody, kdy lze některé biomarkery získat z krve, ze sliznice nosu nebo z bukální sliznice. Tyto přístupy se poměrně hodně používají ve Spojených státech, které mají v oblasti screeningu plicního karcinomu zhruba desetiletý náskok a systematicky ho rozvíjejí.

• A jaký přínos má nebo může mít umělá inteligence?

Umělá inteligence je využívána hlavně v diagnostice plicního karcinomu, do určité míry i v jeho léčbě – napsány jsou o tom už celé knihy. Největší smysl má především při odhadu pravděpodobnosti malignity, tedy při rozhodování, jaký význam konkrétnímu nálezu přikládat.

Dále se využívá radiomika, kdy se detailně zpracovávají CT nálezy, a existují také modely, které dokážou predikovat, jak by mohl pacient reagovat na určitou léčbu. Kromě toho se v zahraničí používají i robotické endoskopické systémy, které integrují některé prvky umělé inteligence. Tyto technologie se však zatím do České republiky nedostaly.

• U příležitosti DIDC 2025 jste spolupředsedal i mezioborovému diskusnímu fóru věnovanému problematice snižování škod – harm reduction – jako součásti onkologické prevence. Jaký význam tomuto tématu přikládáte?

Princip harm reduction se zdaleka netýká pouze kouření, i když právě s ním bývá spojován možná nejčastěji. Obecně jde o snahu snižovat nežádoucí zdravotní dopady celé řady faktorů, které na lidské zdraví působí dlouhodobě a kumulativně, ať už jsou to obezita, konzumace alkoholu, nebo třeba znečištěné ovzduší. Plíce mají obrovský povrch – často se říká, že velikostí odpovídají tenisovému kurtu – a všechny škodliviny z okolního prostředí na ně působí plošně.

Harm reduction proto vnímáme jako přístup, který se nesnaží řešit pouze jednotlivé rizikové chování, ale celkově snižovat zdravotní zátěž populace. A to nejen u lidí, kteří jsou ve vysokém riziku plicního karcinomu. Smyslem tohoto fóra je tedy především hledat cesty k tomu, abychom měli zdravější populaci, která nebude vyžadovat sofistikované a nákladné diagnostické metody a léčbu.

• Jaké hlavní poselství by si účastníci kongresu DIDC 2025 podle vás měli odnést?

Řekl bych to, že plicní karcinom je mezi onkologickými onemocněními stále největším zabijákem. Že musíme podporovat moderní léčbu, včasnou kvalitní diagnostiku, ale zároveň se mnohem více zaměřit na primární i sekundární prevenci a také destigmatizaci pacientů, protože stále docela často slýcháme, že „za rakovinu plic si lidé přece mohou sami, protože jsou to určitě kuřáci“. Na tom všem bychom měli dlouhodobě pracovat a v tom všem je zásadní právě mezioborová spolupráce.