Přeskočit na obsah

Milník v boji proti virové hepatitidě E

Při příležitosti Světového dne boje proti hepatitidě zveřejnila humanitární organizace Lékaři bez hranic informace o první očkovací kampani proti hepatitidě E na světě. Hepatitida E je relativně vzácná infekce vyskytující se zejména v rozvojových zemích, kde je zároveň nejčastějším důvodem šíření akutní virové hepatitidy. Ročně je evidováno zhruba 20 milionů případů infekce a na 44 000 nakažených nemoci podlehne.

Hepatitida E je ubikvitérní infekce vyskytující se zejména v rozvojových, ale i ve vyspělých zemích. Původcem onemocnění je malý neobalený RNA virus hepatitidy E (HEV), který byl prokázán v roce 1990 elektronovou mikroskopií. V rozvojových zemích je nejčastější příčinou nákazy kontaminovaná voda, která je zejména při záplavách, ale i v souvislosti se špatnými hygienickými podmínkami fekálně znečištěna odpadní vodou a způsobuje rozsáhlé epidemie. Ty proto často hrozí v místech s nízkou úrovní hygieny, typicky ve velkých uprchlických táborech. Virus HEV je také často rozšířen v chovech prasat domácích i u prasat divokých po celém světě, tudíž jsou prasata považována za významný rezervoár tohoto onemocnění. Za rizikovou se označuje konzumace nedostatečně tepelně upraveného vepřového a kančího masa a vnitřností. Nebezpečné ale může být i maso jelenovitých zvířat, ryby a mořské plody.

I když se v Česku v souvislosti s hepatitidou nejčastěji mluví o hepatitidě A, B a C, kdy proti A a B existuje preventivní vakcinace, a proti HCV již máme dokonce účinnou terapii, vyskytnout se zde může i hepatitida E. Incidence tohoto onemocnění v ČR v roce 2013 dosahovala přibližně 2/100 000 obyvatel, přičemž v posledních letech setrvale narůstá. Zaznamenány jsou případy alimentární nákazy spojené s konzumací produktů ze zabíjaček, nejčastěji jde ale o nákazu importovanou ze zahraničí.

První vakcinační kampaň proti HEV na světě

Vůbec první vakcinační kampaň proti hepatitidě E na světě realizovali Lékaři bez hranic ve spolupráci s jihosúdánským ministerstvem zdravotnictví a Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Vakcína se dosud používala spíše okrajově v cestovní medicíně. Jak vysvětluje PharmDr. Stanislav Havlíček, účastník několika misí Lékařů bez hranic se zkušenostmi s podmínkami v Jižním Súdánu i s prostředím velkého uprchlického tábora, virus hepatitidy E má několik genotypů. Očkuje se proti genotypu 1, který se vyskytuje v Asii a Africe, kde se navíc projevuje i epidemicky. HEV se podobně jako HAV přenáší výhradně fekálně‑orální cestou a nepřechází do chronické formy jako nákaza virem hepatitidy B nebo C. „Tím, že infekce probíhá rychle a masivně, ohrožuje pacienta na životě ve velmi krátkém horizontu. Na rozdíl od infekce HAV je průběh nemoci těžší a selhání jater častější. Nemoc představuje velké riziko především pro těhotné ženy. Zatímco u běžné populace se mortalita pohybuje pod čtyřmi procenty, v graviditě, zejména v 3. trimestru, dosahuje až 20 procent. Nákaza virem HEV navíc zvyšuje riziko potratu nebo narození mrtvého dítěte,“ vysvětluje PharmDr. Havlíček.

Patogenetický mechanismus HEV se zatím nepodařilo objasnit a infekci zatím nelze léčit. Virus poškozuje hepatocyty na podkladě imunitní reakce, podobně jako u HAV. Byly popsány i četné mimojaterní projevy infekce, a to zejména postižení nervového systému, které se objevuje i bez současného poškození jater. Existují nepřímé důkazy o možnosti působení viru přímo na nervovou tkáň. Opakovaná infekce je možná a vyskytují se názory, že může mít závažnější průběh než primoinfekce. K relapsům HEV na rozdíl od HAV nedochází.

„Boj proti hepatitidě E je dlouhý a frustrující. Přes dvě desetiletí se naše týmy snažily v nelehkých podmínkách uprchlických táborů dostat šíření této nemoci pod kontrolu. Byli jsme svědky devastujících důsledků, které tato choroba má na extrémně zranitelné komunity. Očkovací kampaň přináší naději, že se v budoucnu zcela změní způsob, kterým s nemocí zápasíme,“ popisuje Monica Rullová, vedoucí lékařka organizace Lékaři bez hranic. V březnu a dubnu letošního roku uskutečnili Lékaři bez hranic společně s jihosúdánským ministerstvem zdravotnictví první dvě kola očkovací kampaně v uprchlickém táboře v Bentiu. Vakcínu zde dostalo 25 000 lidí, včetně těhotných žen. Třetí a poslední kolo vakcinace je plánováno na říjen. „Vzhledem k úspěšné realizaci a velkému zájmu o vakcinaci může být kampaň příkladem pro všechny, kteří s nemocí v podobných kontextech bojují. Doufám, že vakcína pomůže snížit počet nakažených i úmrtí nejen v Bentiu,“ říká John Rumunu z jihosúdánského ministerstva zdravotnictví.

Podle slov PharmDr. Havlíčka se jedná o očkovací kampaň ve třech dávkách, která je provázena komplikovaným sledováním naočkovaných. To je dáno velkou hustotou populace a nedostatečnou identifikací jednotlivců, což jsou standardní průvodní komplikace u každé očkovací kampaně v obdobných podmínkách. Dalším problémem je, že vakcína je registrována pouze pro osoby starší 16 let. Zdejší populace je však mladší 50 let a téměř polovinu uprchlického tábora tvoří děti, které mohou také onemocnět. Do budoucna by tedy pomohlo rozšíření vakcinace i na děti, obdobně jako je tomu u očkování proti ostatním hepatitidám.

Bentiu je největší uprchlický tábor v Jižním Súdánu. Vznikl v průběhu občanské války v roce 2014 a dnes hostí na 112 000 obyvatel. Lékaři bez hranic v táboře působí od jeho vzniku a v roce 2015 byli svědky propuknutí hepatitidy E v několika ohniscích v důsledku příšerných životních podmínek, kdy lidé nemají přístup k pitné vodě, základní hygieně a sanitaci. Kvůli extrémně silným povodním čelil v loňském roce tábor dalšímu náporu příchozích. Zvýšený počet lidí ještě zhoršil podmínky, které tam panují. Došlo k masivnímu šíření vodou přenášených chorob, včetně hepatitidy E. Od minulého července se zdravotníci Lékařů bez hranic setkali se 759 nakaženými pacienty, 17 z nich nemoci podlehlo.

Zatím existuje jediná vakcína

Proti hepatitidě E existuje jediná vakcína, která byla roku 2012 klinicky schválena v Číně. Obsahuje rekombinantní kapsidový protein z genotypu 1 a ochrana před akutní infekcí HEV genotypu 1 dosahuje podle studie 94–100 procent. Prokázána byla také zkřížená ochrana proti genotypu 4, který se vyskytuje v Číně. Klinické testy prokázaly, že je vysoce účinná v prevenci nemoci, a WHO již v roce 2015 doporučila její užití v případě vypuknutí epidemií. Dosud byla používána jen individuálně v hrstce zemí (zejména v Číně) a v centrech cestovní medicíny.

Důvodem, proč se vakcína zatím vyrábí jen v Číně, je zejména skutečnost, že Amerika nemá problém s nezávadnou pitnou vodou, a tudíž se tam onemocnění vyskytuje jen v jednotkách případů. Oproti tomu v Číně, kde jsou značné lokální problémy s nedostatkem nezávadné vody a virus se zde hojně přenáší hlavně z chovů prasat, je šíření této infekce značné. Vakcínu proto Čína běžně používá v oblastech s nedostatečným zásobováním pitnou vodou, a jak se ukázalo, účinně ji lze využít i v Africe.

Při očkovací kampani v Bentiu byla vakcína použita vůbec poprvé v situaci ohrožení veřejného zdraví. „Jedná se o zásadní krok ve snaze dostat hepatitidu E pod kontrolu,“ uvádí Melanie Martiová z WHO s tím, že přestože byla vakcína registrována před více než deseti lety a její použití proti šířící se nákaze WHO v uplynulých letech opakovaně doporučovala, je to vůbec poprvé, kdy byla vakcína použita k boji s potenciálně devastujícími důsledky nemoci. WHO proto vyzývá i ostatní země, kterým hrozí šíření hepatitidy E, aby vakcínu použily – a to i u těhotných žen.

„Projekt je z našeho pohledu důležitý v tom, že HEV se právě v tomto konkrétním jihosúdánském táboře šíří relativně hodně a došlo k rozhodnutí zahájit plošné očkování. Je to první projekt na světě, který mimo jiné může ukázat i přednosti očkování v podobných komunitách, kde je šíření infekce z objektivních důvodů (nedostatek vody, elektřiny, znečištění pitné vody atd.) nezastavitelné,“ doplňuje PharmDr. Havlíček.

Jednou z výzev plošného očkování vakcínou proti hepatitidě E je podle něho i logistika. Očkovací látka je dodávána v předplněných skleněných injekčních stříkačkách, které mají větší nároky na skladování v chladu. „V horkém prostředí Jižního Súdánu a s nedostatečným pokrytím elektrickou energií je to ještě mnohem složitější. V prostředí uprchlického tábora pak vyžaduje doprava a skladování léčiv další speciální schopnosti, dovednosti a nasazení logistiků a farmaceutů. Zabezpečení chlazení je u podobných projektů komplikovanější než v rozvinutém světě. V kontextu Jižního Súdánu je to periodické kolísání období sucha a dešťů způsobující nedostatek elektrické energie, kterou si v táborech vyrábějí sami. Provoz ledniček na vakcíny je řešen např. solárními panely nebo pomocí dieselového generátoru. Komplikované je nejen skladování, ale i přeprava, protože tábor je v období dešťů obklopen vodou a veškeré zásoby se vozí na malých loďkách. Vakcíny je přitom potřeba uchovávat v rozmezí 2–8 °C, což je často komplikované,“ popisuje PharmDr. Havlíček s tím, že ke snížení objemu materiálu, který je potřeba přepravovat a skladovat v chladu, by do budoucna přispěla výroba očkovací látky ve vícedávkových baleních. „Jednak bychom nemuseli udržovat v chladu injekční stříkačky a jehly, jednak by nepochybně došlo také ke snížení ceny. O obojí se Lékaři bez hranic snaží,“ dodává.

WHO a EASL v boji za eliminaci hepatitidy

Prevence šíření hepatitidy E zahrnuje i další kroky, zejména zajištění přístupu k pitné vodě a zlepšení sanitačních služeb v uprchlických táborech a místech s vysokou hustotou obyvatel. Zdravotnické organizace věří, že vakcinace proti hepatitidě E v budoucnu výrazně ulehčí boj s tímto onemocněním a začnou je provádět i další země s podobně náročnými kontexty, jako je jihosúdánské Bentiu.

Odstranění chronické virové hepatitidy jako problému veřejného zdraví se před několika lety zdálo nemožné. Pokroky v diagnostice a terapii však vedly k přesvědčení, že eliminace je proveditelná, a např. Egypt prokázal, že u infekce virem hepatitidy C mohou národní screeningové kampaně s cenově dostupnou diagnostikou a pangenotypovou terapií eliminace dosáhnout.

Ačkoli si WHO původně předsevzala eliminovat hepatitidu do roku 2030, je zřejmé, že tento horizont bude potřeba posunout. Ukazuje se, že každý krok v kaskádě boje s virovou hepatitidou byl v posledních dvou letech ztížen onemocněním covid‑19. Podle průzkumu, který v hepatologických centrech uskutečnila EASL (Evropská asociace pro studium jater), se např. mezi lednem 2019 a prosincem 2020 snížil počet konzultací o chronické virové hepatitidě B (HBV) přibližně o 30 procent a počet nových doporučení o téměř 40 procent. V případě virové hepatitidy C přesáhlo snížení mezi lety 2019 a 2020 40 procent u konzultací a doporučení a 50 procent u zahájení léčby. Tyto údaje naznačují, že cíle WHO pro rok 2030 by měly být přehodnoceny.

Navíc pro posouzení pokroku je zapotřebí velkých dat. Shromažďování údajů na národní, evropské a celosvětové úrovni má zásadní význam pro monitorování eliminace se zaměřením na zranitelné a nedostatečně obsluhované populace. Celoevropský systém sběru údajů ECDC 2016 odhalil nedostatek vysoce kvalitních údajů, který je třeba řešit, například vypracováním nových ukazatelů, sdílením osvědčených postupů a propojením klinických a veřejných zdravotnických subjektů. Nezbytné, ale zároveň náročné je sledování incidence. Metodologické zkreslení může být významné, s výjimkou přenosu z matky na dítě, kde sledování imunizačních programů ukazuje, že současné strategie jsou účinné. Prospektivní studie k posouzení incidence ve vysoce rizikových skupinách jsou sice nákladné, ale proveditelné, zatímco sledování výskytu v nízkorizikových skupinách je velmi náročné. Hlavní výzvou se tedy nyní stává dosažení dalšího pokroku.

Podle aktuálního vyjádření zástupců EASL, publikovaného v červencovém čísle Journal of Hepatology, je hlavním tématem roku 2022 přiblížit téma boje s virovou hepatitidou veřejnosti a zaměřit se na zařízení primární a komunitní péče, aby se podařilo zajistit, že lidé budou mít do budoucna lepší přístup k péči bez ohledu na to, jakým typem hepatitidy onemocnějí. K dosažení eliminace virové hepatitidy je podle odborníků zapotřebí kombinace strategie veřejného zdraví a zvýšení povědomí, silného politického závazku, komunitní akce zaměřené na screening v místě péče a propojení s péčí. Ačkoli je v současné době léčba těchto infekcí převážně úkolem specialistů, nastal čas do tohoto procesu intenzivněji zapojit také lékaře primární péče a komunitní pracovníky.

Sdílejte článek

Doporučené

Fanatici

7. 2. 2023

Asi 1,3 miliardy lidí na světě kouří, 240 milionů lidí je závislých na alkoholu, 15 milionů lidí na nitrožilních drogách, mnoho lidé je závislých na…