Přeskočit na obsah

Milník v boji proti virové hepatitidě E

Při příležitosti Světového dne boje proti hepatitidě zveřejnila humanitární organizace Lékaři bez hranic informace o první očkovací kampani proti hepatitidě E na světě. Hepatitida E je relativně vzácná infekce vyskytující se zejména v rozvojových zemích, kde je zároveň nejčastějším důvodem šíření akutní virové hepatitidy. Ročně je evidováno zhruba 20 milionů případů infekce a na 44 000 nakažených nemoci podlehne.

Hepatitida E je ubikvitérní infekce vyskytující se zejména v rozvojových, ale i ve vyspělých zemích. Původcem onemocnění je malý neobalený RNA virus hepatitidy E (HEV), který byl prokázán v roce 1990 elektronovou mikroskopií. V rozvojových zemích je nejčastější příčinou nákazy kontaminovaná voda, která je zejména při záplavách, ale i v souvislosti se špatnými hygienickými podmínkami fekálně znečištěna odpadní vodou a způsobuje rozsáhlé epidemie. Ty proto často hrozí v místech s nízkou úrovní hygieny, typicky ve velkých uprchlických táborech. Virus HEV je také často rozšířen v chovech prasat domácích i u prasat divokých po celém světě, tudíž jsou prasata považována za významný rezervoár tohoto onemocnění. Za rizikovou se označuje konzumace nedostatečně tepelně upraveného vepřového a kančího masa a vnitřností. Nebezpečné ale může být i maso jelenovitých zvířat, ryby a mořské plody.

I když se v Česku v souvislosti s hepatitidou nejčastěji mluví o hepatitidě A, B a C, kdy proti A a B existuje preventivní vakcinace, a proti HCV již máme dokonce účinnou terapii, vyskytnout se zde může i hepatitida E. Incidence tohoto onemocnění v ČR v roce 2013 dosahovala přibližně 2/100 000 obyvatel, přičemž v posledních letech setrvale narůstá. Zaznamenány jsou případy alimentární nákazy spojené s konzumací produktů ze zabíjaček, nejčastěji jde ale o nákazu importovanou ze zahraničí.

První vakcinační kampaň proti HEV na světě

Vůbec první vakcinační kampaň proti hepatitidě E na světě realizovali Lékaři bez hranic ve spolupráci s jihosúdánským ministerstvem zdravotnictví a Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Vakcína se dosud používala spíše okrajově v cestovní medicíně. Jak vysvětluje PharmDr. Stanislav Havlíček, účastník několika misí Lékařů bez hranic se zkušenostmi s podmínkami v Jižním Súdánu i s prostředím velkého uprchlického tábora, virus hepatitidy E má několik genotypů. Očkuje se proti genotypu 1, který se vyskytuje v Asii a Africe, kde se navíc projevuje i epidemicky. HEV se podobně jako HAV přenáší výhradně fekálně‑orální cestou a nepřechází do chronické formy jako nákaza virem hepatitidy B nebo C. „Tím, že infekce probíhá rychle a masivně, ohrožuje pacienta na životě ve velmi krátkém horizontu. Na rozdíl od infekce HAV je průběh nemoci těžší a selhání jater častější. Nemoc představuje velké riziko především pro těhotné ženy. Zatímco u běžné populace se mortalita pohybuje pod čtyřmi procenty, v graviditě, zejména v 3. trimestru, dosahuje až 20 procent. Nákaza virem HEV navíc zvyšuje riziko potratu nebo narození mrtvého dítěte,“ vysvětluje PharmDr. Havlíček.

Patogenetický mechanismus HEV se zatím nepodařilo objasnit a infekci zatím nelze léčit. Virus poškozuje hepatocyty na podkladě imunitní reakce, podobně jako u HAV. Byly popsány i četné mimojaterní projevy infekce, a to zejména postižení nervového systému, které se objevuje i bez současného poškození jater. Existují nepřímé důkazy o možnosti působení viru přímo na nervovou tkáň. Opakovaná infekce je možná a vyskytují se názory, že může mít závažnější průběh než primoinfekce. K relapsům HEV na rozdíl od HAV nedochází.

„Boj proti hepatitidě E je dlouhý a frustrující. Přes dvě desetiletí se naše týmy snažily v nelehkých podmínkách uprchlických táborů dostat šíření této nemoci pod kontrolu. Byli jsme svědky devastujících důsledků, které tato choroba má na extrémně zranitelné komunity. Očkovací kampaň přináší naději, že se v budoucnu zcela změní způsob, kterým s nemocí zápasíme,“ popisuje Monica Rullová, vedoucí lékařka organizace Lékaři bez hranic. V březnu a dubnu letošního roku uskutečnili Lékaři bez hranic společně s jihosúdánským ministerstvem zdravotnictví první dvě kola očkovací kampaně v uprchlickém táboře v Bentiu. Vakcínu zde dostalo 25 000 lidí, včetně těhotných žen. Třetí a poslední kolo vakcinace je plánováno na říjen. „Vzhledem k úspěšné realizaci a velkému zájmu o vakcinaci může být kampaň příkladem pro všechny, kteří s nemocí v podobných kontextech bojují. Doufám, že vakcína pomůže snížit počet nakažených i úmrtí nejen v Bentiu,“ říká John Rumunu z jihosúdánského ministerstva zdravotnictví.

Podle slov PharmDr. Havlíčka se jedná o očkovací kampaň ve třech dávkách, která je provázena komplikovaným sledováním naočkovaných. To je dáno velkou hustotou populace a nedostatečnou identifikací jednotlivců, což jsou standardní průvodní komplikace u každé očkovací kampaně v obdobných podmínkách. Dalším problémem je, že vakcína je registrována pouze pro osoby starší 16 let. Zdejší populace je však mladší 50 let a téměř polovinu uprchlického tábora tvoří děti, které mohou také onemocnět. Do budoucna by tedy pomohlo rozšíření vakcinace i na děti, obdobně jako je tomu u očkování proti ostatním hepatitidám.

Bentiu je největší uprchlický tábor v Jižním Súdánu. Vznikl v průběhu občanské války v roce 2014 a dnes hostí na 112 000 obyvatel. Lékaři bez hranic v táboře působí od jeho vzniku a v roce 2015 byli svědky propuknutí hepatitidy E v několika ohniscích v důsledku příšerných životních podmínek, kdy lidé nemají přístup k pitné vodě, základní hygieně a sanitaci. Kvůli extrémně silným povodním čelil v loňském roce tábor dalšímu náporu příchozích. Zvýšený počet lidí ještě zhoršil podmínky, které tam panují. Došlo k masivnímu šíření vodou přenášených chorob, včetně hepatitidy E. Od minulého července se zdravotníci Lékařů bez hranic setkali se 759 nakaženými pacienty, 17 z nich nemoci podlehlo.

Zatím existuje jediná vakcína

Proti hepatitidě E existuje jediná vakcína, která byla roku 2012 klinicky schválena v Číně. Obsahuje rekombinantní kapsidový protein z genotypu 1 a ochrana před akutní infekcí HEV genotypu 1 dosahuje podle studie 94–100 procent. Prokázána byla také zkřížená ochrana proti genotypu 4, který se vyskytuje v Číně. Klinické testy prokázaly, že je vysoce účinná v prevenci nemoci, a WHO již v roce 2015 doporučila její užití v případě vypuknutí epidemií. Dosud byla používána jen individuálně v hrstce zemí (zejména v Číně) a v centrech cestovní medicíny.

Důvodem, proč se vakcína zatím vyrábí jen v Číně, je zejména skutečnost, že Amerika nemá problém s nezávadnou pitnou vodou, a tudíž se tam onemocnění vyskytuje jen v jednotkách případů. Oproti tomu v Číně, kde jsou značné lokální problémy s nedostatkem nezávadné vody a virus se zde hojně přenáší hlavně z chovů prasat, je šíření této infekce značné. Vakcínu proto Čína běžně používá v oblastech s nedostatečným zásobováním pitnou vodou, a jak se ukázalo, účinně ji lze využít i v Africe.

Při očkovací kampani v Bentiu byla vakcína použita vůbec poprvé v situaci ohrožení veřejného zdraví. „Jedná se o zásadní krok ve snaze dostat hepatitidu E pod kontrolu,“ uvádí Melanie Martiová z WHO s tím, že přestože byla vakcína registrována před více než deseti lety a její použití proti šířící se nákaze WHO v uplynulých letech opakovaně doporučovala, je to vůbec poprvé, kdy byla vakcína použita k boji s potenciálně devastujícími důsledky nemoci. WHO proto vyzývá i ostatní země, kterým hrozí šíření hepatitidy E, aby vakcínu použily – a to i u těhotných žen.

„Projekt je z našeho pohledu důležitý v tom, že HEV se právě v tomto konkrétním jihosúdánském táboře šíří relativně hodně a došlo k rozhodnutí zahájit plošné očkování. Je to první projekt na světě, který mimo jiné může ukázat i přednosti očkování v podobných komunitách, kde je šíření infekce z objektivních důvodů (nedostatek vody, elektřiny, znečištění pitné vody atd.) nezastavitelné,“ doplňuje PharmDr. Havlíček.

Jednou z výzev plošného očkování vakcínou proti hepatitidě E je podle něho i logistika. Očkovací látka je dodávána v předplněných skleněných injekčních stříkačkách, které mají větší nároky na skladování v chladu. „V horkém prostředí Jižního Súdánu a s nedostatečným pokrytím elektrickou energií je to ještě mnohem složitější. V prostředí uprchlického tábora pak vyžaduje doprava a skladování léčiv další speciální schopnosti, dovednosti a nasazení logistiků a farmaceutů. Zabezpečení chlazení je u podobných projektů komplikovanější než v rozvinutém světě. V kontextu Jižního Súdánu je to periodické kolísání období sucha a dešťů způsobující nedostatek elektrické energie, kterou si v táborech vyrábějí sami. Provoz ledniček na vakcíny je řešen např. solárními panely nebo pomocí dieselového generátoru. Komplikované je nejen skladování, ale i přeprava, protože tábor je v období dešťů obklopen vodou a veškeré zásoby se vozí na malých loďkách. Vakcíny je přitom potřeba uchovávat v rozmezí 2–8 °C, což je často komplikované,“ popisuje PharmDr. Havlíček s tím, že ke snížení objemu materiálu, který je potřeba přepravovat a skladovat v chladu, by do budoucna přispěla výroba očkovací látky ve vícedávkových baleních. „Jednak bychom nemuseli udržovat v chladu injekční stříkačky a jehly, jednak by nepochybně došlo také ke snížení ceny. O obojí se Lékaři bez hranic snaží,“ dodává.

WHO a EASL v boji za eliminaci hepatitidy

Prevence šíření hepatitidy E zahrnuje i další kroky, zejména zajištění přístupu k pitné vodě a zlepšení sanitačních služeb v uprchlických táborech a místech s vysokou hustotou obyvatel. Zdravotnické organizace věří, že vakcinace proti hepatitidě E v budoucnu výrazně ulehčí boj s tímto onemocněním a začnou je provádět i další země s podobně náročnými kontexty, jako je jihosúdánské Bentiu.

Odstranění chronické virové hepatitidy jako problému veřejného zdraví se před několika lety zdálo nemožné. Pokroky v diagnostice a terapii však vedly k přesvědčení, že eliminace je proveditelná, a např. Egypt prokázal, že u infekce virem hepatitidy C mohou národní screeningové kampaně s cenově dostupnou diagnostikou a pangenotypovou terapií eliminace dosáhnout.

Ačkoli si WHO původně předsevzala eliminovat hepatitidu do roku 2030, je zřejmé, že tento horizont bude potřeba posunout. Ukazuje se, že každý krok v kaskádě boje s virovou hepatitidou byl v posledních dvou letech ztížen onemocněním covid‑19. Podle průzkumu, který v hepatologických centrech uskutečnila EASL (Evropská asociace pro studium jater), se např. mezi lednem 2019 a prosincem 2020 snížil počet konzultací o chronické virové hepatitidě B (HBV) přibližně o 30 procent a počet nových doporučení o téměř 40 procent. V případě virové hepatitidy C přesáhlo snížení mezi lety 2019 a 2020 40 procent u konzultací a doporučení a 50 procent u zahájení léčby. Tyto údaje naznačují, že cíle WHO pro rok 2030 by měly být přehodnoceny.

Navíc pro posouzení pokroku je zapotřebí velkých dat. Shromažďování údajů na národní, evropské a celosvětové úrovni má zásadní význam pro monitorování eliminace se zaměřením na zranitelné a nedostatečně obsluhované populace. Celoevropský systém sběru údajů ECDC 2016 odhalil nedostatek vysoce kvalitních údajů, který je třeba řešit, například vypracováním nových ukazatelů, sdílením osvědčených postupů a propojením klinických a veřejných zdravotnických subjektů. Nezbytné, ale zároveň náročné je sledování incidence. Metodologické zkreslení může být významné, s výjimkou přenosu z matky na dítě, kde sledování imunizačních programů ukazuje, že současné strategie jsou účinné. Prospektivní studie k posouzení incidence ve vysoce rizikových skupinách jsou sice nákladné, ale proveditelné, zatímco sledování výskytu v nízkorizikových skupinách je velmi náročné. Hlavní výzvou se tedy nyní stává dosažení dalšího pokroku.

Podle aktuálního vyjádření zástupců EASL, publikovaného v červencovém čísle Journal of Hepatology, je hlavním tématem roku 2022 přiblížit téma boje s virovou hepatitidou veřejnosti a zaměřit se na zařízení primární a komunitní péče, aby se podařilo zajistit, že lidé budou mít do budoucna lepší přístup k péči bez ohledu na to, jakým typem hepatitidy onemocnějí. K dosažení eliminace virové hepatitidy je podle odborníků zapotřebí kombinace strategie veřejného zdraví a zvýšení povědomí, silného politického závazku, komunitní akce zaměřené na screening v místě péče a propojení s péčí. Ačkoli je v současné době léčba těchto infekcí převážně úkolem specialistů, nastal čas do tohoto procesu intenzivněji zapojit také lékaře primární péče a komunitní pracovníky.

Sdílejte článek

Doporučené

Opomenutá předcovidová varování

20. 9. 2022

Pandemie covidu‑19 se stala svým rozsahem a dopadem zatím největší globální zdravotní krizí 21. století, která svět výrazně zaskočila. Nemuselo k…