Miniinvazivní thorakoskopická ablace fibrilace síní v Hradci Králové
Důvodem pro zavedení thorakoskopické ablace do klinické praxe je narůstající počet nemocných s fibrilací síní a neuspokojivé výsledky léčby tradičními způsoby.
Fibrilace síní, nejčastější porucha srdečního rytmu, představuje v posledních letech významný medicínský problém. Její prevalence v populaci roste a postihuje asi pět procent osob ve věku nad 65 let a přibližně 10 % osob nad 80 let. Odhaduje se, že se vyskytuje u 4,5 milionu osob v Evropě.
V důsledku prodlužující se délky života došlo ve vyspělých zemích za posledních 30 let k nárůstu prevalence téměř třikrát a dá se předpokládat další nárůst počtu nemocných. Fibrilace síní je především spojena s dlouhodobým rizikem cévní mozkové příhody, srdečním selháním a zvýšením celkové mortality. Ta je asi dvakrát větší než u nemocných se sinusovým rytmem.
Cox‑Maze operace jako zlatý standard
Fibrilace síní představuje i problém ekonomický. Její léčba a terapie následných komplikací spotřebovávají velké finanční prostředky. Dle dostupných údajů se v České republice roční náklady na léčbu jednoho nemocného, který nepodstoupil katetrizační léčbu a u nějž nebyla započítána léčba komplikací, pohybují okolo 42 000 Kč.
Cílem moderní léčby fibrilace síní je dosažení a udržení sinusového rytmu. Léky s antiarytmickým efektem mají omezený efekt na jeho udržení a vedle toho mají řadu nežádoucích účinků. V posledních letech se v terapii fibrilace síní více uplatňují metody intervenční, tj. katetrizační ablace a chirurgická léčba. Cílem obou je nastolení sinusového rytmu vytvořením linií elektrické izolace na úrovni srdečních síní.
Zlatý standard chirurgické léčby fibrilace síní je stále operace podle Coxe – tzv. Cox‑Maze operace v modifikaci Cox‑Maze III, která má více než 90% dlouhodobou účinnost. Metoda, jež spočívá v incizích a suturách srdečních síní, však pro svoji náročnost nenašla široké uplatnění.
Technologický pokrok umožnil tvorbu linií převodního bloku, nahrazující chirurgické incize, pomocí alternativních zdrojů energie. Nejčastěji se používá radiofrekvenční ablace, kryoablace, mikrovlnná, laserová nebo ultrazvuková energie. Běžně se tyto technologie používají v terapii fibrilace síní při současném výkonu na srdečních chlopních, nejčastěji jako přidružený výkon při operacích na mitrální chlopni. Výkon je prováděn ze sternotomie a probíhá v mimotělním oběhu a v srdeční zástavě. Technický vývoj v posledních letech umožnil provádět některé srdeční operace šetrnějším miniinvazivním přístupem.
Popis miniinvazivní thorakoskopické ablace fibrilace síní
Operace se provádí za pomoci endoskopické optiky a speciálních nástrojů ze tří přibližně jeden centimetr velkých řezů na povrchu hrudníku. Metoda má v porovnání s ostatními řadu výhod: zachování celistvosti hrudního koše bez nutnosti sternotomie, snížení pooperační bolestivosti v ráně, snížení rizika ranných komplikací, kratší délku hospitalizace a samozřejmě kosmetický efekt (viz obr. 2).
Výkon se provádí na bijícím srdci v celkové anestezii, což preferují především nemocní, kteří nejsou schopni ležet nehybně několik hodin, jak je tomu při perkutánní ablaci. K vytvoření linií na povrchu levé srdeční síně se používá radiofrekvenční bipolární ablace zajišťující vytvoření kompletní transmurální léze. Za pomoci speciálního instrumentária (Medtronic Cardioblate Gemini‑S) provedeme izolaci plicních žil s částí zadní stěny levé síně, tzv. box lesion (obr. 3). Výhodou thorakoskopického přístupu je i možnost provést uzávěr nebo resekci ouška levé srdeční síně, kde se u pacientů s fibrilací síní nejčastěji tvoří tromby. To je výhodné především u nemocných, u nichž není možnost nasadit antikoagulační léčbu z důvodu vysokého rizika krvácení.
Úspěšnost thorakoskopické ablace fibrilace síní závisí na délce trvání a formě onemocnění. Nejlepších výsledků se dosahuje u paroxysmální fibrilace síní, kde úspěšnost nastolení sinusového rytmu dosahuje až 90 procent. U nemocných s dlouhotrvající, permanentní fibrilací síní je úspěšnost cca 60 až 70 procent. Je‑li po třech až šesti měsících od operace potvrzen EKG holterovským monitorováním sinusový rytmus, je možné vysadit antiarytmika a následně i chronickou antikoagulační léčbu. Vzhledem k miniinvazivnímu přístupu je výkon spojen s velmi malým počtem komplikací.
Komu lze thorakoskopickou ablaci doporučit?
Metoda je vhodná k léčbě paroxysmální, perzistentní nebo permanentní fibrilace síní, zvláště u symptomatických pacientů, nemocných s vysokým rizikem tromboembolických komplikací či s kontraindikací trvalé antikoagulační terapie. Dále tam, kde selhaly dosavadní léčebné postupy. Obrátit se na nás ale může jakýkoliv nemocný s fibrilací síní či jeho ošetřující lékař.
Naše první zkušenosti ukazují, že se jedná o metodu šetrnou. Nezaznamenali jsem žádné komplikace a průměrná doba hospitalizace byla pět dnů. Další sledování teprve ukáže efektivitu této metody.
Zdroj: MT