Místo rivaroxabanu s ASA v sekundární prevenci

Od začátku listopadu loňského roku je rivaroxaban, blokátor faktoru krevní srážlivosti Xa, hrazen v léčbě pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), kteří mají navíc přítomnu symptomatickou periferní aterosklerózu nebo trpí diabetem či renální insuficiencí. Jde o vysoce rizikové pacienty, u nichž byl jasný benefit z léčby rivaroxabanem v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou doložen robustní klinickou studií COMPASS.

Na shrnutí výsledků klinické studie COMPASS, které byly poprvé publikovány v roce 2017 na kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC), a na charakteristiku pacientů vhodných k léčbě rivaroxabanem v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) bylo zaměřeno minisympozium společnosti Bayer na 45. angiologických dnech s mezinárodní účastí. Současně byly připomenuty nové indikace rivaroxabanu platné od začátku listopadu 2019.

Optimální medikace nemocných s periferní aterosklerózou

Jak uvedla doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., předsedkyně České angiologické společnosti ČLS JEP, periferní ateroskleróza (PAD) postihuje pestrou škálu pacientů – každý z nich se nachází v jiné fázi onemocnění, má různou aterosklerotickou nálož, má buď jen jedno ložisko, nebo má polyvaskulární postižení. „Není proto možné léčit všechny stejně. Ačkoli dnes v souladu s doporučenými postupy léčíme optimální medikamentózní léčbou, přetrvává u osob s ischemickou chorobou dolních končetin vysoké riziko kardiovaskulárních (KV) příhod a progrese onemocnění,“ konstatovala doc. Karetová. Kvůli progresi onemocnění se samozřejmě zhoršuje prognóza pacientů, a to jak prognóza končetiny, tak celková prognóza. Podle dat dochází ročně k amputacím u 4 až 27 procent pacientů, celková mortalita se pohybuje mezi 10 a 36 procenty a kardiovaskulární mortalita mezi 9 a 25 procenty. Základem léčby těchto vysoce rizikových pacientů je statin a ASA, je však třeba cílit také na reziduální riziko progrese aterosklerózy a zánětu a reziduální riziko trombotické. Doc. Karetová poznamenala, že ASA by sice mohla být překonána klopidogrelem, ale zůstává nejpoužívanějším protidestičkovým lékem u nemocných s ICHDK, především díky dlouhodobým zkušenostem a nízké ceně.

V roce 2019 byly publikovány doporučené postupy European Society of Vascular Medicine (ESVM) pro management PAD, které definují optimální medikaci nemocných s PAD a zohledňují již výsledky klinické studie COMPASS s rivaroxabanem a ASA (viz tabulku).

COMPASS: cesta správným směrem

Účinnost a bezpečnost rivaroxabanu byl testována nejen u pacientů s fibrilací síní a tromboembolickou nemocí (TEN), ale také u osob s periferní a koronární aterosklerózou. Studie COMPASS zahrnula 7 470 pacientů s PAD (4 129 mělo symptomatické končetinové projevy PAD a 1 919 mělo postižení karotid) a 1 422 pacientů s ICHS a nízkým ankle‑brachial indexem (< 0,90). Nemocní dostávali ve třech ramenech různé terapeutické kombinace, buď nízkou dávku rivaroxabanu (2,5 mg 2× denně) s ASA (100 mg denně), nebo vyšší dávku rivaroxabanu samotnou (5 mg 2× denně), nebo užívali ASA samotnou (100 mg denně). Studie byla po 23 měsících předčasně ukončena kvůli superioritě léčby rivaroxabanem s ASA u celkové studijní populace, která zahrnovala také nemocné se stabilní ICHS. U pacientů s PAD byl zjištěn statisticky významný benefit kombinační léčby, a to jak pro velké KV příhody (MACE), tak pro velké končetinové příhody (MALE). „Kombinační léčba sice zvýšila riziko krvácení, ale nikoli fatálního krvácení nebo kritického krvácení do orgánů,“ uvedla doc. Karetová. Rivaroxaban samotný snížil MALE ve srovnání s ASA samotnou, ale nedosáhl signifikantní redukce MACE. Celkově tedy rivaroxaban samotný oproti ASA neprokázal superioritu.

Řečí čísel, přidání rivaroxabanu k ASA ve srovnání s ASA samotnou o 24 procent snížilo riziko KV úmrtí, iktů (CMP) nebo infarktu myokardu (IM) a o 18 procent zvýšilo celkové přežití. Rivaroxaban v kombinaci s ASA snížil téměř o třetinu riziko závažných KV a končetinových příhod i u skupiny pacientů s PAD: o 28 procent se snížilo riziko úmrtí z KV příčin a riziko CMP a IM, o 46 procent se snížilo riziko ischémie ohrožující končetiny, včetně rizika amputace, a o 31 procent se snížilo celkové riziko významné KV nebo končetinové příhody. Autoři studie COMPASS v čele s prof. Salimem Yusufem shrnuli, že použití kombinace rivaroxabanu s ASA u pouhých 10 procent z přibližně 300 milionů osob na celém světě se známým kardiovaskulárním onemocněním by zabránilo každý rok až 100 000 úmrtí a 200 000 cévních mozkových příhod. Jak řekla doc. Karetová, pacienti s onemocněním periferních tepen mají trojnásobně vyšší riziko srdeční a cévní mozkové příhody. Neexistuje žádná antitrombotická léčba, která by u nich zároveň snižovala výskyt jak kardiovaskulárních, tak končetinových příhod. Použití nízké dávky rivaroxabanu s ASA se zdá být pro tuto vysoce rizikovou populaci tou správnou kombinací. Tento klíčový závěr studie COMPASS se o necelé dva roky později odrazil také v již zmíněných doporučených postupech ESVM.

Na závěr svého příspěvku představila doc. Karetová kazuistiku jednoho ze svých pacientů, u kterého postupem let docházelo k progresi aterosklerotického onemocnění a zvyšování KV rizika. Muž (ročník 1937) byl léčený diabetik a hypertonik s dyslipidémií, nekuřák. Jeho glykémie nalačno se pohybovala kolem 7,3 mmol/l a LDL cholesterol byl 3,8 mmol/l. Pacient užíval atorvastatin, klopidogrel, metformin a perindopril. V roce 2007 u něj byla zjištěna významná asymptomatická stenóza pravé karotidy, která byla následně operována. V roce 2018 byla u pacienta zjištěna tranzitorní ischemická ataka (TIA) s fatickou poruchou, karotické řečiště však bylo bez známek stenózy. Hodnoty LDL cholesterolu se pohybovaly kolem 2,4 mmol/l, což nebyla u takto rizikového nemocného dostatečná korekce. „Pacient byl dlouho léčen dobře, ale po tranzitorní ischemické atace bylo třeba léčbu přehodnotit, proto jsem mu nasadila navíc ASA,“ pokračovala doc. Karetová. V roce 2019 prodělává pacient druhou TIA s fatickou poruchou a parestezií pravé horní končetiny. Karotické řečiště je sice bez známek stenózy či restenózy a holter EKG nepotvrzuje arytmii, ale léčba je dále intenzifikována, pacient dostává k ASA také rivaroxaban v dávce 2,5 mg 2× denně a k maximální dávce atorvastatinu je přidán ezetimib. Dále pacient užívá metformin, amlodipin a perindopril. Glykémie se pohybuje kolem 6,1 mmol/l, glykovaný hemoglobin je 44 mmol/mol a LDL cholesterol se snížil na 1,9 mmol/l. „Naši pacienti se v čase mění a spolu s nimi jejich srdečně‑cévní riziko. Je proto nutné jim léčbu upravovat tak, jak se mění jejich stav a potřeby. U tohoto nemocného bychom měli usilovat o ještě větší snížení LDL cholesterolu,“ uzavřela doc. Karetová.

Rivaroxaban: nově úhrada u pacientů s ICHS a PAD

Doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc., z Trombotického centra VFN v Praze připomněl, že rivaroxaban (Xarelto) a jeho schválené dávkování cílí na různou patofyziologii vzniku trombů, kterou je buď ateroskleróza v tepenném řečišti, fibrilace síní, nebo trombus v hlubokém žilním systému. Výsledkem je tudíž vaskulární protekce, prevence CMP a prevence a léčba žilního tromboembolismu nebo plicní embolie. Podle doc. Kvasničky je výhodou rivaroxabanu rychlý nástup účinku bez nutnosti předléčení. Léčba se zahajuje třítýdenním intenzifikovaným režimem v dávce 2× 15 mg (v době nejvyššího rizika rekurence příhody) a od čtvrtého týdne léčby se pokračuje 1× denně dávkou 20 mg. Od 1. listopadu 2019 je schválena úhrada rivaroxabanu v dávce 2,5 mg v kombinaci s ASA u pacientů, kteří trpí ICHS a symptomatickou PAD nebo mají ICHS a diabetes mellitus nebo mají ICHS a renální insuficienci. Pro tyto pacienty je léčba bez doplatku. „Studie COMPASS ukázala, že pacienti s ICHS a diabetem velmi významně profitují z kombinace rivaroxabanu s ASA. U diabetiků léčených ASA samotnou byla ve studii incidence MACE sedm procent, ale na kombinaci s rivaroxabanem činila pět procent. Riziko krvácení na kombinaci sice vzrostlo, nikoli však signifikantně,“ zdůraznil doc. Kvasnička a na závěr shrnul, že je třeba pamatovat na to, že pacienti se stabilní ICHS jsou ve vysokém riziku závažných KV příhod. COMPASS je robustní studie, která prokázala významné snížení rizika kompozitního cíle CMP, IM nebo KV úmrtí a zároveň celkové mortality u této skupiny nemocných. Díky výsledkům studie COMPASS se kombinace ASA s rivaroxabanem stává nedílnou součástí léčby pacientů v poinfarktovém období.

Zdroj: MT