Mnichov srdcem Evropy - Podruhé na kongresu ESC

EUROASPIRE III – žádný důvod k uspokojení

Dlouhodobé sledování trendů ve výskytu kardiovaskulárních rizikových faktorů a úspěšnosti primárně a sekundárně preventivních snah v Evropě zajišťuje již téměř patnáct let program EUROASPIRE. První průzkum proběhl v letech 1995/96, druhý na přelomu století a třetí zcela nedávno. V Mnichově byly prezentovány některé z výsledků zjištěných právě posledním z nich (EUROASPIRE III).

Z tabulky shrnující některé výsledky u pacientů s ICHS nebo s vysokým rizikem ICHS vyplývá zejména varovně vysoký a bohužel stále rostoucí výskyt obezity, zejména obezity centrální, a s tím souvisejícího diabetu, a také prakticky stagnující počet kuřáků (s nárůstem mezi ženami). A i když kontrola hypertenze a dyslipidémií se výrazně zlepšuje, stále ještě se u více než poloviny vysoce rizikových faktorů zjišťují hodnoty krevního tlaku i cholesterolu nad doporučenými cílovými hodnotami. Podle dr. Davida Wooda (Imperial College School of Medicine, Londýn) je tedy v implementaci platných doporučení jak pro životní styl, tak pro farmakoterapii hodně co zlepšovat.

DECREASE III – statin zlepšuje bezpečnost vaskulární chirurgie

Jen v EU podstoupí ročně nekardiochirurgickou cévní operaci na 40 milionů lidí, z nichž u 400 000 (1 %) vznikne perioperačně infarkt myokardu a asi 133 000 (0,3 %) na něj zemře. Podle hlavního investigátora studie DECREASE III (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo) D. Poldermanse (Nizozemsko) lze přidáním statinu (konkrétně fluvastatinu) k obvyklé léčbě pacientů před plánovaným vaskulárním chirurgickým výkonem zlepšit jeho výsledky a učinit jej bezpečnějším. Do studie bylo zařazeno 497 nemocných bez jakékoli předchozí hypolipidemické léčby, jimž byl k léčbě beta-blokátory přidán buď fluvastatin (80 mg denně), nebo placebo; farmakointervence byla zahajována v mediánu 37 dnů před výkonem a pokračovala 30 dnů po něm. Zatímco mezi pacienty statinové skupiny bylo do skončení léčby zaznamenáno 10,9 % postižených infarktem, v placebové to bylo 18,9 % (to znamená, že k prevenci jednoho infarktu bylo třeba léčit jen 13 pacientů). Podávání fluvastatinu bylo spojeno rovněž s poklesem relativního rizika kardiovaskulárního úmrtí nebo infarktu o 52 procent. Podle Poldermanse lze za tím vidět spíše pleiotropní (protizánětlivé) než hypolipidemické účinky fluvastatinu; hodnota hs-CRP poklesla u aktivně léčených o 21 % a byla též zaznamenána stabilizace aterosklerotických plátů.

Lékové stenty – od nadšení přes skepsi k racionálnímu zvažování

Lékové stenty (Drug Eluted Stents – DES) byly – po počátečním až nekritickém nadšení – přede dvěma lety na kongresu ESC v Barceloně v důsledků metaanalýzy studií RAVEL a SIRIUS téměř postaveny na pranýř – procento pozdních trombóz ve stentech a jimi způsobených úmrtí a Q infarktů se zdálo ve srovnání s klasickými metalickými stenty příliš vysoké (6,3 vs. 3,9 %). To pak v následujících měsících vyvolalo naopak opět až nadměrnou skepsi, která mohla být jen postupně nahrazována racionálním zvažováním reálného místa těchto stentů v intervenční kardiologii. A Mnichov se v určitém smyslu stal dějištěm „návratu ztraceného syna“. Metaanalýza osmi randomizovaných kontrolovaných studií porovnávajících sirolimové a paclitaxelové stenty se stenty klasickými u celkem 2 786 pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací úseku ST (Kastrati a kol.) ukázala jen statisticky nevýznamný rozdíl ve výskytu trombóz ve stentech, ve prospěch DES však hovořilo významně nižší riziko reintervencí (p < 0,001). Rovněž ve druhé metaanalýze přednesené v Mnichově (18 023 pacientů v 38 studiích sledovaných po čtyři roky) se ukázala obdobná mortalita u pacientů léčených metalickými i lékovými stenty. 

LEADERS – první biodegradabilní lékový stent na scéně

Jako nová alternativa se jeví biodegradabilní stent obsahující biolimus v polymerním krytu, který se po šesti až devíti měsících degraduje na CO₂ a vodu. Jeho účinnost a bezpečnost byla porovnávána s lékovým stentem obsahujícím sirolimus ve studii LEADERS, do níž bylo zařazeno 1 707 pacientů s chronickou stabilní ICHS nebo akutními koronárními syndromy, celkem s 2 472 lézemi. V primárním ukazateli – kompozit kardiovaskulárních úmrtí, infarktů myokardu a nutných revaskularizací během devíti měsíců – nebyl mezi oběma stenty významný rozdíl (9,2 % biolimus, 10,5 % sirolimus), stejně jako v samotném počtu úmrtí (5,6 vs. 2,5 %), výskytu infarktů (5,7 vs. 4,6 %) a opakovaných revaskularizacích intervenované tepny (4,4 vs. 5,5 %). Významně se nelišil ani počet prokázaných či suspektních trombóz ve stentech (2,6 vs. 2,2 %). Pacienti zařazení do studie budou ovšem dále sledováni po dobu celkem pěti let.

Nové výboje katetrizačních technik

Mnichovský kongres opět ukázal, že záběr katetrizačních technik se již nehodlá omezovat na periferní či koronární řečiště, a ty se vydávají do nových sfér.

Tak např. v několika centrech již provádějí perkutánní plastiky mitrální chlopně, a to buď transseptální edge-to-edge technikou analogicky k chirurgické metodě Alfieriho, anebo mitrální anuloplastikou. Studie EVEREST a EVOLUTION, porovnávající tyto metody s chirurgickým řešením, přitom prokazují významné snížení mitrální regurgitace.

Možnost náhrady srdečních chlopní bez traumatu souvisejícího se sternotomií byla až do prvních pokusů P. Bonhoeffera a A. Cribiera na přelomu 20. a 21. století těžko představitelná. Dnes však už intervencionisté směřují nejen k plicní a mitrální, nýbrž i k aortální chlopni. V Mnichově byly např. prezentovány informace o transkatetrizačních náhradách aortální chlopně pomocí systému CoreValve Revalving; vepřová protéza v samorozpínacím rámu Nitonol se zavádí katetrem 18 French (6 mm) na katetrizačním sále, jen v místním znecitlivění, bez mimotělního oběhu a se zachováním sinusového rytmu srdce. Předběžná analýza výsledků u 175 pacientů ukazuje úspěšnost 91 %, s třicetidenní mortalitou 15 % a zlepšením kvality života u 85 % přeživších pacientů.

Při jiné technice – tzv. transapikální implantaci aortální chlopně – se proniká k srdečnímu hrotu z anterolaterální minithorakotomie v pátém či šestém mezižebří, a implantuje se Edwardsova protéza SAPIEN.

Rostoucí role dálkových navigačních systémů

Dálkové magnetické navigační systémy, které se začaly vyvíjet na konci devadesátých let minulého století původně pro neurochirurgii, od té doby dosáhly mimořádné dokonalosti a pronikají i do dalších oblastí, v kardiologii zejména do sféry elektrofyziologických studií a výkonů, kde umožňují přesnější, jemnější, bezpečnější, citlivější, rychlejší a cílenější zásahy, např. při ablaci. Další pokrok však umožnil pomocí těchto systémů zavádět do cévního systému a srdečních struktur i další vyšetřovací a intervenční nástroje, které jsou díky své flexibilitě a přesnému navedení spojeny s nižším rizikem perforací a dalších komplikací.

Elektrofyziologové tak již řadu let užívají magnetických navigačních systémů při léčbě supraventrikulárních tachykardií, síňového flutteru, WPW syndromu a některých komorových arytmií, nyní se však začíná i s ablacemi při fibrilacích síní, u nichž při klasickém postupu hrozí vznik krevních sraženin a cévních mozkových příhod. Krokem vpřed jsou katetry, které umožňují vstřikem fyziologického roztoku snižovat teplotu na hrotu, a tak redukovat riziko vzniku trombů.

Z dosavadních zkušeností také plyne možnost užít magnetických navigačních systémů při katetrizačních intervencích v oblasti bifurkací č vinoucích se cévních struktur, u komplikovaných lézí apod. Objevují se též první pokusy využít magnetických navigačních systémů při lokalizaci stimulačních elektrod, náhradě chlopní atd.

Kmenové buňky – po nadšení přichází zklamání

Zatímco nové techniky pokračují ve svém vítězném tažení, průkopníci léčby pomocí kmenových buněk zažívají období rozpaků až rozčarování. Ti optimističtější chtějí sice vidět současnou situaci jako „zpola naplněnou láhev“, pesimističtější však hovoří o „láhvi zpola prázdné“, a realisté vidí dokonce láhev jako zcela prázdnou. Ukazuje se prostě, že ani největší nadšení neumožňuje přeskočit některé nezbytné etapy základního a experimentálního výzkumu, bez nichž je aplikace v humánní medicíně nezodpovědným hazardem a lacinou jízdou na módní vlně – jak to nazval prof. Valentin Fuster.

Zdroj: