Moderní terapie křečových žil – varixů, ambulantní radikální léčba – operace a prevence žilní insuficience

Úvod

Křečové žíly se prezentují vysokým procentem atypií a abnormalit (obr. 1). Léčba vyžaduje značné zkušenosti a schopnosti diagnostické i operační, proto by měla být svěřována pracovišti, které se touto problematikou intenzivně a dlouhodobě zabývá. Systém kliniky jednodenní chirurgie umožňuje ambulantní léčbu křečových žil bez hospitalizace, bez pracovní neschopnosti, s ohledem na výsledný kosmetický efekt, bezbolestně, se snížením výskytu infekčních a tromboembolických komplikací. Na základě důkladného klinického a zejména ultrasonografického vyšetření je cíleně rozhodnuto o způsobu léčby. Ultrazvuk se tak stává hlavním a nezbytným vyšetřením před každou operací křečových žil.

Původ

Žilní systém dolních končetin (DK) je tvořen žilami hlubokými, povrchními a spojkami mezi povrchním a hlubokým žilním systémem. Neexistují tedy lidově zvané „vnitřní a vnější žíly, ale pouze žíly povrchní a hluboké. Krev je odváděna z 90 % z DK systémem hlubokých žil, zbylých 10 % obstarávají žíly povrchní. Krev z povrchních žil je odváděna přes spojky do hlubokého žilního systému směrem k srdci. Nemoci žil z větší části postihují právě povrchní žilní systém, kdy dochází na základě nedostatečnosti chlopní a žil k obrácenému směru proudu krve, tedy z hlubokého do povrchního systému a shora dolů. To způsobuje, že se krev v povrchních žilách hromadí a ty se rozšiřují v tzv. křečové žíly.

Křečové žíly – varixy – jsou civilizační chorobou, která v různé formě postihuje 20–30 % populace. Vznikají z 90 % na základě geneticky podmíněné méněcennosti žilní stěny. Vlivem nedostatečnosti elastických a kolagenních vláken ve stěně žíly dochází k vakovitému rozšiřování žil a k jejich prodlužování.

Současně s postižením žilní stěny jsou postiženy i chlopně, které přestávají plnit funkci jednosměrných „ventilů“ vedoucích krev z končetin k srdci. Rodová dispozice zde hraje hlavní roli. Dochází ke zpomalení až zastavení proudu krve, a tak se v rozšířených žilách hromadí neokysličená krev s toxickými produkty látkové přeměny. To má za následek v prvé řadě obtíže a pak druhotné změny v podobě hnědavých pigmentací a skvrn, jakož i jizevnatých zatuhnutí, občas pohmatově bolestivých na základě zánětů, které jako komplikace sledují druhotné změny u zanedbaných křečových žil a v bludném kruhu vedou až k bércovým vředům.

Příznaky

Křečové žíly se projevují klidovými bolestmi, tlaky, mravenčením, svěděním, pálením, únavou, a nakonec i nočními křečemi, podle nichž dostaly svůj název. Choroba může svého nositele ohrožovat komplikacemi zdravotními až životními. Jsou to záněty povrchních žil – povrchní trombózy (16 %), záněty hlubokých žil – hluboké trombózy (2 %), krvácení z prasklých varixů (1 %), dlouhodobě se nehojící bércové vředy (5 %) a pak též plicní embolie (méně než 1 %), která může mít i smrtelný průběh.

Již při prvních příznacích choroby, což jsou klidové bolesti nohou a viditelné rozšířené klikaté žíly na DK, je vhodné neotálet, neodkládat vyšetření a najít si pracoviště, které se tímto zdravotním problémem intenzivně zabývá, a dodržovat daná doporučení. Křečové žíly v případě, že se neléčí včas, začínají být problémem nejen kosmetickým, ale i zdravotním.

Zlatý standard vyšetření

Přesná znalost diferenciální diagnostiky a bolestí DK je hlavním předpokladem pro indikace dalších vhodných vyšetření. Znalostí základních testů (Trendelenburgův, Perthesův, Schwartzův, Prattův, Cooperův) se v současné době při použití ultrazvuku využívá minimálně.

V současné době je ke kvalitní diagnostice nezbytné vyšetření přístrojové – pomocí ultrazvukového dopplerovského barevného duplexního vyšetření, ve výjimečných případech vyšetření výpočetní tomografií – CT flebografie, cílená CT flebografie a scintigrafická flebografie. Vy­užívá se i pletysmografie, která poskytuje výsledky funkční, ale v žádném případě nepodává potřebné výsledky morfologické. Nejdůležitějším a nejpřínosnějším vyšetřením ke stanovení operačního postupu je duplexní dopplerometrická ultrasonografie, která má oproti ostatním nesporné výhody:

• je neinvazivní, nezatěžující,
• je lehce a kdykoli opakovatelná,
• prokazuje současně patologie anatomické i funkční, což ostatní metody nejsou schopny.

Duplexní vyšetření je schopno nejen určit, zda zvolit konzervativní, nebo radikální způsob léčby, ale na základě odlišení funkčních a anatomicky normálních úseků od patologicko‑anatomických a funkčně patologických rozhodnout o způsobu a typu operace.

Možnosti a způsoby léčby

Současná medicína nabízí množství postupů a způsobů, jak léčit křečové žíly v celém rozsahu onemocnění, a to jak kvalitativně – kosmeticky, tak kvantitativně – s vyřešením všech křečových žil od těch nejmenších až po ty nejsložitější.

Moderní komplexní léčba křečových žil spočívá v kombinaci konzervativního a radikálního postupu doplněného dodržováním preventivních opatření.

Konzervativní léčba

Spočívá v nošení kvalitních kompresivních elastických zdravotních punčoch, jejichž délku a stupeň komprese určí lékař. Zdravotní pojišťovny na základě receptu přispívají na punčochy ze zákona obnosem určeným sazebníkem vždy jednou za půl roku. Cena punčoch závisí hlavně na kvalitě. Příspěvek pojišťovny může pokrýt cenu plně nebo jen částečně. Punčochy se však nemusejí nosit stále, vhodné jsou při statickém zatížení v podobě dlouhého stání či sezení a u žen v období několika dní před menstruací a v prvních dnech menstruace. V případě, že křečové žíly jsou vhodné k operaci, doporučujeme nošení punčoch až do doby operace denně jako prevenci před komplikacemi (hlavně v podobě zánětu žil). Zdravotní punčochy se doporučuje krátce nosit i časně po operaci a vhodné jsou po sklerotizační léčbě.

Medikamentózní léčba je další možností konzervativního postupu. Je třeba si však uvědomit, že žádné léky ve formě tablet nebo mastí nemohou křečové žíly vyléčit ani nepomohou se jich zbavit. Léky podáváme léčebně v případě obtíží a bolestí a při léčbě zánětů žil. Jako léčebně preventivní opatření po vyřešení varixů indikujeme různé léky v léčebných kúrách spíše v letních měsících, kdy se negativně projevuje dopad tepelného zatížení na žíly dolních končetin, a tím pádem se zdravotní punčochy většinou ani nedají nosit.

Radikální léčba

Je nejefektivnějším způsobem vyřešení křečových žil. Samotný konkrétní léčebný postup závisí individuálně na rozsahu, velikosti, stupni poškození a postižení křečových žil (obr. 2). Radikální léčba je s ohledem na celkový zdravotní stav možná v jakémkoli věku pacienta. A proto vždy stojí za to odeslat nemocného na specializované pracoviště, a to kdykoli, ale hlavně včas. Adekvátní léčba přináší významné výsledky jak po stránce zdravotní, tak kosmetické, a je‑li prováděna kvalitně, je i pacientem příznivě přijímána a má dlouhodobý efekt s minimem recidiv.

Radikální chirurgická léčba by měla splňovat následující požadavky:

• důraz na radikalitu výkonu, tedy na to, aby se žíly v operované lokalitě znovu neobjevily v co nejdelším čase,
• péče o následný kosmetický efekt s minimem minimálních jizviček ošetřených laserem,
• snaha o minimalizaci bolesti jak během operace, tak v pooperačním období,
• antitrombotický a antiembolický program snižující riziko trombózy a plicní embolie na minimum,
• maximální možná minimalizace infekčních komplikací,
• žádná nebo minimální pracovní neschopnost,
• ambulantní zákrok s možností po­ope­rač­ní­ho pobytu pacienta v rodinném zázemí.

Doporučujeme specializovaná zařízení zabývající se intenzivně a na plný úvazek danou problematikou. Vlastní operace by měly být svěřovány zkušeným, spíše cévním chirurgům. Potom je možné očekávat, že případné recidivy budou zřídkavé, výkon a pooperační období nebolestivé, kosmetický efekt přijatelný. Operace musí být radikální s definitivním vyšetřením refluxu dané patologie. Výkony je možno provádět s milimetrovou přesností, přesně v místě počátku vzniku insuficience (v počátku vzniku obráceného proudu žilní krve, na úrovni hlubokých nebo magistrálních povrchních žil).

V případě, že se toto základní pravidlo radikality nedodrží, následuje recidiva, jejíž definitivní řešení je opět operační, avšak opakovaná operace je technicky a časově mnohem náročnější vzhledem k předchozím pooperačním změnám a často nutnosti i operovat v jizevnatém terénu. Výsledky operací recidiv nemohou pravidelně dosahovat výsledků prvních operací.

Možnosti chirurgické léčby křečových žil jsou rozsáhlé. Operace je schopna vyřešit lokální původ a odstranit rozsáhlé konvoluty od největších až bizarních varixů přes drobná retikulární postižení až po ty nejmenší žilky patologicky vyživující teleangiektazie (mikrovarixy – „metlice”). Jedná se v současné době již pravidelně o použití katetrizačních metod pro jakkoli rozsáhlé varixy.

Chirurgické operační řešení je jedinou metodou, která je schopna za daného stavu křečové žíly vyřešit definitivně.

Možností operací je více

Započneme‑li od nejstarších metod do současnosti, začínáme klasickou operací původem z roku 1905 se strippingem hlavní povrchní žíly, s vylepšením v roce 1967 invaginačním strippingem dle Van der Strichta.

Historickým radikálním způsobem léčby varixů je sklerotizace – napouštění žil speciálním roztokem. Vylepšení je v podobě pěnové sklerotizace i s možností katetrizačního zavedení pěny do postižené žíly.

Z chirurgických metod je to dále kosmetická flebektomie, kde jde o odstranění povrchních varixů bez postižení původu varixů, které vedou hlouběji, většinou z hlavní magistrální povrchní žíly, nebo přímo z hlubokého žilního systému. Metoda je zatížena vyšším procentem recidiv.

Výraznější změna k lepšímu nastává až s chirurgickou metodou CHIVA (1989), jež jako první používá k diagnostice ultrazvuk. Díky použití ultrazvuku k vyšetření žil můžeme již mluvit o přesně cílené léčbě křečových žil.

V roce 1996 nastupují barvivové lasery řešící pouze mikrovarixy.

Zcela zásadní změna nastává v roce 2001 s použitím katetrizačních metod – zprvu laserových a radiofrekvenčních, následně mechanicko‑chemických – ClariVein. Jde o přesně cílenou léčbu za pomoci ultrazvuku (bez kterého nelze jakoukoliv katetrizaci kvalitně provést), kdy dochází u prvních dvou metod na základě tepelného účinku sondy – katétru – k uzávěru nedostatečné žíly, která způsobuje vytváření křečových žil. Metoda radiofrekvenční katetrizační léčby doznala zdokonalení v podobě radiofrekvenční metody ClosureFast.

Laserové generátory usměrněného světla se stále zdokonalují a vylepšují. Postupně se zvyšuje vlnová délka (v počátku používání laseru s 810 nm, 890 nm, následně 1 450 nm, 1 550 nm) až k posledním 1 940 nm, které jsou v současné době k léčbě nejvhodnější. Jde v podstatě o snižování výkonu laseru při zvyšující se vlnové délce a zmenšení termického účinku.

Dalším pokrokem v katetrizační laserové léčbě jsou samotné katétry, které přešly z lineárního působení na mnohem účinnější radiální působení světla u novějších katétrů s dvojitým radiálním paprskem (rozdělení energie – 60 % a 40 %) (obr. 3).

Poslední v řadě nových katetrizačních metod je metoda lepením cyanoakrylátovým vteřinovým lepidlem Vena­Seal (2015). Každé postižení varixy vyžaduje speciální přístup a metodu vlastní volby. Pravidelně je výskyt křečových žil u každého jedince rozmanitý. K léčbě všech patologických žil na jedné končetině je proto nejlépe zvolit kombinaci jednotlivých léčebných metod tak, aby se veškeré varixy vyřešily pokud možno při jednom výkonu. Jedná se proto vždy o kombinaci katetrizační metody s různými přístupy chirurgickými a se sklerotizací (obr. 4).

Jednodenní chirurgie

Včasné radikální chirurgické řešení odstraní varixy a tím možnost jejich dalšího rozvoje, přinese úlevu od bolestí, ale hlavně je prevencí možných komplikací. Současná chirurgie spěje k výkonům s minimálním pobytem pacienta ve zdravotnickém zařízení, s žádnou nebo minimální pooperační nemocností. Léčba i s částí operační se přesouvá, je‑li to možné, do ambulantní části. To vše umožňuje systémem kliniky jednodenní chirurgie i v léčbě křečových žil.

Důvody takového postupu jsou jednak ekonomické, spočívající v přímé úspoře za hospitalizaci, jednak nepřímé, vedoucí ke snížení počtu nemocničních nákaz, komplikací při rozsáhlých chirurgických výkonech při klasických operacích a k výraznému snížení výskytu tromboembolických příhod.

Nezanedbatelným faktorem je čistě lidský a psychologický efekt co nejkratšího pobytu ve zdravotnickém zařízení.

Tím, co umožňuje existenci a činnost jednodenní chirurgie, jsou nové vyšetřovací metody a operační postupy, nové přístroje sloužící k definitivnímu vyřešení varixů, odlišný způsob anestezie za použití moderních ultrakrátce působících preparátů vytvořených právě pro jednodenní chirurgii a vytříbené jemné miniinvazivní operační techniky. Při operaci je vždy přítomen zkušený anesteziolog jako záruka bezpečnosti, bezbolestnosti a maximálního komfortu pro pacienta. V rámci úspory za celkový zákrok je možné provést operaci též v místním umrtvení a bez anesteziologa.

Nezanedbatelným faktorem, který přispívá k rozšiřování jednodenní chirurgie, je úzká specializace zdravotnických zařízení, která se právě léčbou křečových žil zabývají na plný úvazek, což vede jednoznačně k lepším léčebným výsledkům.

Nejzajímavější pro pacienta je skutečnost, že jde o léčbu ambulantní, což znamená, že není třeba hospitalizace před operací ani po operaci. Systém kliniky jednodenní chirurgie spočívá v soustředění kompletní léčebné péče na jednom místě s cílem vyřešit chorobu i s operací během jednoho dne. Ve skutečnosti se pacient ve zdravotnickém zařízení zdrží jen několik (cca 6) hodin.

Takovýto přístup je sice v první fázi časově, pracovně a samozřejmě finančně náročnější, co se týče všech prvotních investic, ale z dlouhodobého hlediska je výrazně levnější, a nakonec i časově méně zatěžující pro pacienta i zdravotnické zařízení. Ve svém důsledku se mnohonásobně vyplatí hlavně pacientům.

Sklerotizace

Jedná se o injekční způsob léčby, při níž je těmi nejjemnějšími injekčními jehličkami (o průměru 30–35 G) aplikován sklerotizační roztok přísně intravenózně. Tím se různým způsobem dle charakteru použitého preparátu docílí uzavření cévy a znemožnění krevního průtoku. Přirozený hojivý proces organismu způsobí vstřebání, zhojení a ztracení cévky.

Sklerotizace by se neměla samostatně používat u žil, které mají větší průměr a jsou hemodynamicky významné, protože tam nebývá zdaleka tak účinná jako operace a vede k recidivám v důsledku časné rekanalizace. Prakticky nejlepších výsledků lze dosáhnout u retikulárních varixů a teleangiektazií – metlic‑mikrovarixů – tam, kde předtím byla chirurgicky vyřešena vyživující žíla.

Po zákroku následuje pevná elastická komprese v podobě zdravotních punčoch nebo speciální bandáže v délce, která záleží na rozsahu varixů a zvyklostech provádějícího pracoviště. Pohybuje se v časovém rozpětí od dnů do týdnů.

Laserová léčba mikrovarixů

Principem je krátkodobé intenzivní působení koncentrovaného světelného záření, čímž dochází k narušení patologických žil a k jejich následnému vstřebání. Nejlepších výsledků dosahuje laserová léčba u těch nejjemnějších žilek o nejmenších průměrech. Nevyžaduje následnou kompresi. Pro tuto léčbu se hodí pouze lasery vyrobené speciálně pro léčbu cévních kožních defektů.

Prevence žilní insuficience

Vzhledem k tomu, že původem postižení je genetická dědičná dispozice, není možné jakýmkoli způsobem tuto chorobu definitivně odstranit, a to ani preventivně. Neexistují žádné léky ani potravinové doplňky či speciální diety, které by byly schopny varixy vyléčit nebo jim preventivně předejít. Doporučení se omezují pouze na dodržování zdravého způsobu života s dostatkem zdravého pohybu a s racionální stravou. Zcela nevhodná je nadváha, kouření, pro jedince postižené nedostatečností je vhodné omezení statického zatížení dlouhým stáním a sezením, případně nošením elastických zdravotních punčoch II. KT. Při výskytu varixů je nejlepší prevencí dalšího rozvoje a komplikací včasná operace.

Závěr

Každý typ postižení povrchních žil má dán přesný způsob léčby. V případě varixů vhodných k operaci je nevhodná sklerotizace, která nemá požadovaný kosmetický efekt, je zatížena stoprocentní recidivou, poškozuje pacienta již tím, že v místech sklerotizace není možno zasáhnout úspěšně operačně. Slabý nebo žádný efekt má i laserová léčba u větších žilek, než je schopna zvládnout.

Všechny radikální způsoby léčby – operace, sklerotizace a laserterapie – nepředstavují metody navzájem konkurenční, ale v kombinaci přinášejí skvělé výsledky. Základem úspěchu je cílená operace doplněná v přesném a neměnném pořadí skleroterapií a laserovou léčbou.

Možnosti léčby křečových žil jsou rozsáhlé, ale nelze je přeceňovat. Radikálně je možno vyřešit pouze varixy jako následek základního onemocnění. Choroba samotná je dispozičně geneticky vázána a není dostupnými prostředky vyléčitelná, proto je možno očekávat recidivu kdykoli a kdekoli na dolních končetinách. V případě recidivy bude následná léčba zase obdobná.

Nejdůležitější však je, aby hned první operace byla provedena natolik kvalitně, aby se už varixy v místě operace nevrátily.

Co všechno sleduje kombinovaná radikální léčba křečových žil

• Vyřešení kosmeticky nevhodného vzhledu.
• Odstranění obtíží a bolestí podmíněných křečovými žilami.
• Zamezení dalšího rozšiřování druhotných změn.
• Je prevencí komplikací křečových žil.
• Psychologický efekt – dodá sebevědomí a klid postiženému.

Všech těchto pět zásadních bodů podněcuje k tomu, aby měl pacient sám zájem o intenzivní léčbu, byl zbaven strachu z případného operačního zákroku a aby mu byla obvodním či jiným lékařem poctivě vysvětlena nutnost včasného léčení a jeho možnosti a doporučeno zdravotnické zařízení, kde je jistota kvalitního ošetření.

Dokonalá znalost etiologie křečových žil, jejich diagnostika a možnosti léčby jak terénními lékaři, tak specialisty jsou podmínkou kvalitní zdravotní péče o toto rozšířené onemocnění.

Literatura

Benhamou AC. La maladie variqueuse. Arnette, 1989.

Dortu J. Phlébectomie Ambulatoire. PRM Editions. Texas, Houston, 1993.

Franceschi C. Théorie et pratique de la cure conservatrice et hémodynamique de Iínsuffisance veineuse en ambulatoire. Vol. Armancon ed., 1988.

Krajíček S, Vaněk J. Chirurgická léčba žilních městků dolních končetin. Praha, Avicenum, 1983.

Mazuch J. Varixy dolných končatín v klinickej praxi. Martin, Osveta, 1988.

Perrin M. L‘insuffisance veineuse chronique des membres inferieurs. Medsi/McGraw‑Hill, 1990.

Tretbar LL. Venous Disorders of the Legs. Principles and Practice. Springer, 1998.