Moderní úhlově stabilní dlahy – pokrok v současné traumatologii
Na druhé straně stárnutí populace přináší rostoucí počet zlomenin souvisejících se zhoršenou koordinací pohybů i s osteoporózou skeletu starších osob, zvyšuje se také počet periprotetických zlomenin.
S uvedenými fakty souvisí i soupeření medicínských firem, které přinášejí na trh záplavu nových implantátů a instrumentárií, jež na jedné straně sice významně zvyšují náklady na léčení, ale na straně druhé jednoznačně zlepšují možnosti operační léčby u zlomenin, které byly dříve řešeny konzervativně či staršími typy operací. Zlepšení komfortu léčby pro poraněného je v současné době nesporné.
S novými implantáty se mění i operační postupy, zvyšuje se snaha o biologickou osteosyntézu s maximálním šetřením cévního zásobení poraněné kosti a okolních měkkých tkání pro zachování co nejoptimálnějších biomechanických podmínek při hojení kosti.
Prudký rozvoj traumatologie v posledních letech
Vedle klasických implantátů se od 80. let dvacátého století začínají do praxe zavádět i úhlově stabilní implantáty – nejprve pro ošetřování horního a dolního konce stehenní kosti. Vedle již dříve používaných krčkových a kondylárních dlah jsou to Gama hřeby pro zlomeniny proximálního femuru a dále šrouby dynamicky spojené s dlahou pro zlomeniny krčku a distálního konce stehenní kosti (Dynamic Hip Screw, DHS, Dynamic Condylar Screw, DCS). Rovněž byly vyvinuty i úhlové dlahy pro proximální konec humeru a tibie. Také standardní dlahy se vyvíjejí a vzniká autokompresní dlaha s oválným otvorem DCP (Dynamic Compression Plate). Dotažením šroubů na opačných stranách otvorů, které jsou po obou stranách lomné linie, dochází ke kompresi fragmentů. Snaha o zmenšení kontaktu dlahy s kostí, vedoucí ke zlepšení cévního zásobení periostu, vedla k vývoji dlah s limitovaným kontaktem LC-DCP (Low Contact Dynamic Compression Plates).
Zamykatelné dlahy
Na počátku 90. let minulého století byla vyvinuta dlaha, která umožnila pevné úhlově stabilní spojení mezi šroubem a dlahou. Prvními dlahami daného typu byly PC fix (1992) a také dlaha anatomicky modelovaná pro distální konec stehenní kosti LISS (Less Invasive Stabilization System) z roku 1994. Základním principem uvedených implantátů byla fixace hlavy šroubu v dlaze různými metodami, nejčastěji pomocí závitu v hlavě šroubu a stejného závitu v otvoru dlahy. Obecně se začal používat termín zamykatelné dlahy, popřípadě zamykatelné šrouby. Tyto dlahy se označují zkratkou LIF (Locking Internal Fixator), tedy „vnitřní fixatér“.
Obecně platí, že osteosyntéza provedená pomocí těchto dlah zásadně zlepšila pevnost spojení mezi dlahou a kostí, a to i za situace, kdy dlaha na povrch kosti přímo nenaléhá. V současné době jsou nejčastěji používány dlahy s kombinovanými otvory jak pro zamykatelné šrouby, tak pro klasické šrouby LCP (Locking Compression Plates, viz obr. 1). Výhodou takových dlah je možnost použít je k interfragmentární kompresi – tedy jako „klasickou dlahu“, nebo jako „vnitřní fixatér“ s možností výhodné vzájemné kombinace obou daných metod.
Obecné výhody zamykatelných dlah spočívají v tom, že přenos sil se odehrává mezi dlahou a šrouby, tím odpadají třecí síly mezi dlahou a kostí. Proto není nutno přesné tvarování dlahy, šrouby mají vyšší odolnost vůči vytržení, což je důležité u osteosyntéz v osteoporotickém terénu. Snižuje se riziko ztráty repozice i riziko uvolnění či migrace šroubů. Jednotlivé šrouby lze zavádět pouze monokortikálně, což lze ocenit např. při ošetřování periprotetických zlomenin. Výhodou je i možnost zavádět dlahy podvlékanou technikou, tedy v tunelu mezi měkkými tkáněmi a periostem, což opět významně šetří měkké tkáně.
První dlahou určenou k „podvlékání“ byla dlaha LISS. Někdy se pro tuto techniku používá zkratka MIPO, tedy minimálně invazivní perkutánní osteosyntéza. Lze tvrdit, že dané dlahy přinášejí při zachování základních principů zjednodušení operační techniky i zkrácení operačních výkonů. I když je na jedné straně nutno zdůraznit, že se základní principy osteosyntézy nemění a jedná se pouze o novou technologii, na straně druhé však platí, že možnost použití klasických a zamykatelných šroubů v téže dlaze má své jasné zákonitosti, které nelze pominout.
Systémy pevného spojení mezi hlavičkou šroubu a dlahou jsou tedy technicky různé. Výrobky firmy Synthes mají stejný závit jak v hlavě šroubu, tak v dlaze, šrouby po uzamčení zachovávají stabilní směr. Jiní producenti vyrábějí dlahy, které umožňují zavést a zamknout šroub v různých – byť limitovaných – úhlech. Dosahují toho např. tím, že dlaha je vyrobena z měkkého materiálu a hlavice šroubu z tvrdého kovu si při dotažení v dlaze vyřízne závit. Jiné společnosti dodávají vložku, která se roztáhne, a tím uzamkne hlavici šroubu (viz obr. 2), další firmy stejného účinku dosahují zaklíněním hlavy šroubu v otvoru dlahy (viz obr. 3).
Současný vývoj dlah stále více směřuje k nízkoprofilovým anatomicky tvarovaným dlahám, kdy jsou tvar a velikost dlah i různá velikost a směr šroubů maximálně přizpůsobeny jednotlivým anatomickým lokalitám. Tyto dlahy jsou určeny pro kvalitní a přesné repozice nitrokloubních zlomenin, při nichž je precizní repozice kloubních ploch a dokonalá stabilizace předpokladem úspěšného návratu funkce poraněné končetiny.
Zamykatelné dlahy pro proximální humerus
Léčba zlomenin horního konce pažní kosti u pacientů vyšších věkových skupin s významným stupněm osteoporózy byla vždy obtížná. Původní metody stabilní osteosyntézy často ztroskotávaly na nízké pevnosti skeletu a obtížné fixaci malých fragmentů zlomeniny, a tak znemožňovaly včasnou a dostatečně intenzivní rehabilitaci. Na počátku tohoto století byly vyvinuty implantáty speciálně určené pro proximální humerus, které využívají principu úhlové stability. Vedle zamykatelných dlah, např. Philos nebo LPHP, to byly i úhlově stabilní nitrodřeňové hřeby, jako jsou Targon PH, Telegraph nail a další. Společnou vlastností všech uvedených implantátů je, že i v porotické kosti zabraňují uvolnění a migraci osteosyntetického materiálu, a dovolují tak časnou aktivní rehabilitaci při zachování anatomického tvaru proximálního humeru.
Dlaha Philos využívá principu zamykatelných (LCP) šroubů. Jde o tvarovanou dlahu určenou pro dvou-, tří- a čtyřúlomkové zlomeniny proximálního humeru, dále pro paklouby a osteotomie v této lokalizaci. V horní – rozšířené – části dlahy je devět otvorů pro zamykatelné šrouby. Ty jsou uloženy vzájemně divergentně (viz obr. 4), což umožňuje jejich neobyčejně pevné zakotvení v hlavici humeru.
Mezi nesporné výhody dlahy Philos patří možnost časné aktivní rehabilitace, která je předpokladem dobrých funkčních výsledků. Při nekomplikovaném průběhu léčby se implantát neodstraňuje.
Zamykatelné dlahy pro distální humerus
K použití těchto dlah jsou indikovány nitrokloubní zlomeniny dolní části humeru – ve všech věkových skupinách. U mladých jedinců dominují vysokoenergetické úrazy, které způsobují tříštivé zlomeniny. U starších pacientů se obvykle jedná o zlomeniny v porotickém terénu. Otevřená osteosyntéza daných nitrokloubních zlomenin jednoznačně zlepšila výsledky ve srovnání s neoperační terapií. Je používán dorsální přístup s vizualizací průběhu ulnárního nervu a s odtětím olekranu. Osteosyntéza prováděná konvenčními dlahami však vyžadovala modelaci dlah – fixace menších fragmentů byla obtížná, používaly se Kirschnerovy dráty, cerkláže. Často docházelo ke ztrátám korekce kloubních ploch a výsledkem byla významně omezená hybnost loketního kloubu.
V současnosti jsou k dispozici anatomicky modelované dlahy LCP ( 2,7 mm), které jsou modelovány individuálně pro radiální a ulnární kondyl. Kondylární otvory v dlaze jsou úhlově stabilní v různých směrech – pro šrouby velikosti 2,5 mm – a umožňují fixaci i velmi malých úlomků s dostatečnou stabilitou, bez ztrát anatomické repozice. Distální část dlahy může být ke kosti fixována jak úhlově stabilními šrouby, tak klasickými šrouby.
Pacienti ihned po operaci rehabilitují loket v plném rozsahu, tím se minimalizuje výsledné omezení hybnosti. Implantáty po zhojení rovněž není nutno extrahovat.
Zamykatelné dlahy pro distální radius
Nitrokloubní zlomeniny dolní části vřetenní kosti patří k nejčastějším frakturám. Dochází k nárůstu jejich počtu ve všech věkových kategoriích, s vysokoenergetickými úrazy se opět setkáváme u mladých jedinců. A právě u takových pacientů je kladen velký důraz na zhojení zlomeniny ve správném postavení a na návrat plné funkce zápěstí.
Úhlově stabilní implantáty zlepšily operační léčbu daných zlomenin v porovnání s dříve užívanými metodami fixace pomocí Kirschnerových drátů, obvykle v kombinaci se zevními fixatéry. Tyto úhlově stabilní dlahy zaznamenaly prudký technický vývoj. Nejprve to byly dlahy konstruovány tak, že postavení šroubů po uzamčení bylo fixní. V současné době se častěji používají dlahy s úhlovou volbou zavedení zamykatelných šroubů. Variabilní volba možnosti zavedení šroubů dovoluje fixaci i menších a vzdálenějších fragmentů. To umožňuje stabilně ošetřit i značně tříštivé nitrokloubní zlomeniny (viz obr. 5).
Po operaci uvedenými úhlově stabilními implantáty není nutno končetinu imobilizovat a je možno ihned začít s rehabilitací pohybů v zápěstí. Významně se tím zkracuje celková doba léčby pacienta.
Zamykatelné dlahy pro distální femur
Problémem u zlomenin dolní části kosti stehenní byl v minulosti rozsáhlý operační přístup a omezená možnost udržení anatomické repozice při nitrokloubních frakturách. Zlomeniny byly ošetřovány pomocí konvenčních úhlových dlah, později pomocí DCS, nebo byl po otevření kolenního kloubu zaveden nitrodřeňový hřeb (retronail). Po nástupu úhlově stabilních implantátů (např. LISS) se operační přístup díky operační technice „podvlékané dlahy“ minimalizoval. Implantát dokáže udržet fragmenty v anatomickém postavení a díky úhlově stabilním šroubům se dají přemostit i metafyzární tříštivé zóny. Tyto dlahy lze použít rovněž při ošetření periprotetických zlomenin, šrouby lze při daných operacích zavádět monokortikálně.
Výhodou uvedené technologie je malá operační rána, dále nedochází k poškození periostu, a tím k porušení cévního zásobení kosti. Následná rehabilitace je opět možná ihned po operačním výkonu – a to jak pasivní na motorové dlaze, tak i aktivní formou cvičení.
Zamykatelné dlahy pro proximální tibii
Původní metodou bylo ošetření jednotlivými šrouby, ev. klasickými dlahami AO, nebo hybridním zevním fixatérem. Nevýhodou takových metod byl velký operační přístup, špatné hojení kožního krytu, opožděné kostní hojení či selhání implantátu ve smyslu uvolnění. Po aplikaci zevního fixatéru se často objevoval dystrofický syndrom.
S nástupem úhlově stabilních dlah opět dochází k minimalizaci rozsahu operačního přístupu. I zde je používána technika podvlékané dlahy (MIPO). Na našem pracovišti jsou používány nejčastěji implantáty LCP (4,5 mm) s variantou pro fibulární či tibiální aplikaci. U daných dlah je poloha zamykatelných šroubů přesně definována. Do distální části dlahy je možno použít jak zamykatelné šrouby, tak klasické šrouby kortikální. Dle typu zlomeniny lze použít kombinaci úhlově stabilní fibulární dlahy s klasickou podpůrnou dlahou uloženou tibiálně. Podmínkou dobrého operačního výsledku je dokonalá repozice kloubní plochy.
Výhody úhlově stabilních dlah v této anatomické lokalizaci jsou totožné s předchozími. Tedy možnost časné rehabilitace a vysoká stabilita osteosyntézy.
Zamykatelné dlahy pro distální tibii
V minulosti byly tyto zlomeniny ošetřovány osteosyntézou jednotlivými šrouby, stabilita fraktury byla zajišťována přemosťujícím zevním fixatérem nebo hybridním zevním fixatérem. Při použití klasických dlah bylo nutno operovat z rozsáhlých operačních přístupů. Často docházelo ke špatnému hojení operační rány, opožděnému kostnímu hojení, zlomeniny byly provázeny dystrofickým syndromem. Nezřídka končily tyto nitrokloubní fraktury úplnou ankylózou hlezenního kloubu či bylo nutno pro závažné obtíže provést artrodézu hlezna. Nástup nových – úhlově stabilních – dlah opět eliminoval řadu potíží spojených s dříve používanými implantáty.
Vzhledem k tomu, že dané zlomeniny bývají spojeny s velkým otokem měkkých tkání a rozsáhlým krevním výronem v oblasti hlezna, provádí se definitivní operace s poměrně velkým časovým odstupem – až dvou týdnů. V prvních hodinách po úrazu je vhodné aplikovat přemosťující zevní fixatér a provést osteosyntézu zlomené fibuly, která zabraňuje poúrazovému zkrácení končetiny. Tento postup zajišťuje – vedle zmenšení bolestí – i rychlejší ústup otoku.
Po anatomické repozici kloubní plochy fixujeme stabilně dolní částí LCP dlahy distální úlomky (viz obr. 6) zamykatelnými šrouby, jejichž průběh je předem definován. Proximální část dlahy je uzpůsobena aplikaci jak úhlově stabilních šroubů, tak kortikálních šroubů. Podle typu zlomeniny jsou používány i jednotlivé šrouby, aplikované mimo dlahu.
Výhody tohoto postupu jsou podobné předchozím.
Závěr
Implantáty LCP jsou novou technikou, která zachovává principy AO, ale klade důraz na biologickou osteosyntézu, šetření měkkých tkání a zachování cévního zásobení kostí. Tyto dlahy umožňují snáze ošetřovat problematické fraktury, zlomeniny epifyzeometafyzární, periprotetické a fraktury porotického skeletu.
Díky rychlému vývoji nových implantátů se v současné době setkáváme i s anatomicky tvarovanými, úhlově stabilními dlahami pro další lokality, jako jsou dlahy pro ošetření zlomenin jednotlivých kostí ruky a nohy.
Zdroj: