MOET ICHDK – optimalizace léčby a časná detekce choroby

Prevence a léčba kardiovaskulárních onemocnění je pro praktické lékaře takříkajíc denním chlebem. Velmi významným se tudíž stává stanovení míry a znalost individuálního rizika každého z pacientů a následné zohlednění těchto rizik při optimálním nastavení léčby. Cílem projektu MOET ICHDK je zlepšení péče o nemocné s periferní aterosklerózou, protože tito pacienti mají podle celé řady studií nedostatečnou péči ve srovnání například s pacienty s ischemickou chorobou srdeční. Rozpoznání ICHDK v časných stadiích nebo zjištění asymptomatické formy je v ordinaci praktického lékaře často velmi obtížné. Odborné otázky, které si proto projekt vytyčil, směřovaly jak k diagnostice a léčbě ICHDK praktickými lékaři, tak k další prognóze nemocných.

Projekt MOET ICHDK začal v letech 2007 až 2008 sérií edukačních seminářů, kdy prakticky ve všech krajských městech republiky proběhly semináře teoretické přípravy optimální terapie a současně výuky praktických dovedností při diagnostice periferní aterosklerózy (bylo proškoleno celkem 524 lékařů z celé ČR).

Cílem bylo jednak upozornit na tuto, podle různých studií „poddiagnostikovanou“ (a současně i „podléčenou“) diagnózu. Přitom dnes bezpečně víme, že průkaz periferní aterosklerózy je negativním prognostickým markerem přežití (pětiletá mortalita těchto nemocných se pohybuje kolem 20 procent). Jde o stavy, které jsou až u dvou třetin nemocných bez příznaků; proto je úkolem lékařů první linie tyto nemocné aktivně vyhledávat a léčit s cílem prevence rozvoje aterotrombotických komplikací. U zbylých nemocných je ne vždy projevem typická klaudikace, část pacientů má v končetině atypické bolesti a řada starších nemocných sníženou mobilitu přikládá pouze věku. Naštěstí jen malé procento z postižených ICHDK trpí klidovými ischemickými bolestmi nebo vznikem kožních defektů a gangrén.

Projekt si proto kladl za cíl zvýšit pozornost věnovanou diagnóze ICHDK, intenzifikovat léčbu rizikových faktorů, vyhodnotit a dobře korigovat přidružená onemocnění a připravit se na fázi aktivního screeningu choroby u rizikových nemocných. Záměrem je udržet znalosti a dovednosti v diagnostice ICHDK u praktických lékařů i nadále, nejen po dobu trvání studie.

Jaké jsou dílčí výsledky projektu

Na symposiu společnosti APOTEX, partnera projektu MOET ICHDK, byly během nedávné XXVIII. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP v Brně prezentovány výsledky u nemocných, kteří již dokončili roční sledování. Definitivní souhrn veškerých výsledků lze pak očekávat v březnu 2010.

Do projektu se zapojilo celkem 270 praktických lékařů, kteří zařadili celkem 3 733 nemocných. Více než polovina z těchto pacientů měla chorobu ve stadiu klaudikací, 36 % bylo asymptomatických (někteří z nich jako výsledek předchozí revaskularizace), 10 % nemocných bylo v nejtěžším stadiu (s pozitivní anamnézou kritické končetinové ischémie) (viz graf).

V tomto souboru trpělo 80 % pacientů arteriální hypertenzí, téměř ve 40 % to byli diabetici, 12 % nemocných již prodělalo iktus nebo tranzitorní mozkovou ischémii, 10 % bylo po endovaskulární intervenci a 9 % po bypassu a 7 % pacientů trpělo renální insuficiencí. I přes stanovení diagnózy ICHDK stále 36 % nemocných dále kouří a 80 % zůstává obézních! Z rozboru koncentrací lipidů vyplynulo, že při vstupu do studie byla jejich intervence nedostatečná (průměrná koncentrace celkového cholesterolu činila 6,1 mmol/l, LDL cholesterolu 3,6 mmol/l, koncentrace triglyceridů 2,3 mmol/l) a nebyla dostatečná korekce arteriální hypertenze (jen 28 % dosahovalo cílových hodnot TK ≤ 130/80 mmHg).

Pozitivním výsledkem projektu byla skutečnost, že celkový cholesterol na konci sledování klesl na 4,9 mmol/, LDL cholesterol na 2,7 mmol/l, triglyceridy na 1,8 mmol/l a současně na konci studie 55 % hypertoniků dosáhlo cílových hodnot krevního tlaku. Zlepšena byla i úroveň antitrombotické terapie – protidestičkovou léčbu dostávalo 90 % nemocných (u zbylých 10 % probíhá vyhodnocení důvodů nepodávání), stejně tak bude na závěr studie přehled i o další medikaci těchto nemocných (zejména o komedikaci inhibitory ACE, jejich dávkách apod.).

Neúspěchem se naopak z pohledu dílčích výsledků jeví nedostatečná intervence nikotinismu a obezity (počet kuřáků ve studii byl téměř neměnný – 36 %, podobně se nezměnilo ani procento obézních – 80 % s BMI nad 25).

Jaké jsou přínosy projektu

Kromě zlepšení komplexní péče o nemocné s periferní aterosklerózou lze za důležitý přínos projektu považovat zájem praktických lékařů o tuto diagnostiku, jejich nabyté znalosti a diagnostické dovednosti – po edukačních seminářích je většina schopna samostatně měřit a kalkulovat tzv. ischemický index (poměr systolického tlaku na dolní končetině ku systolickému tlaku na brachiální tepně, ABI – Ankle Brachial Index). Diskriminační hodnota indexu (nižší než 0,9) s velkou senzitivitou a specificitou určuje nemocné s diagnózou ICHDK.

Je-li nemocný málo symptomatický a jeho ABI je v rozmezí 0,7 až 0,9, může zůstat v péči svého praktického lékaře, jenž mu vysvětlí zásady svalového tréninku (alespoň třikrát týdně po 30 minutách, optimálně alespoň zpočátku pod dohledem rehabilitačních pracovníků) a současně zahájí agresivní intervenci rizikových faktorů aterosklerózy, podá všem hypolipidemickou a protidestičkovou léčbu, většina profituje zásadně i z inhibitorů ACE (na základě výsledků studie HOPE).

Nemocného s výraznými symptomy, snižující se hodnotou ABI, nebo dokonce počínajícími kožními změnami by měl praktický lékař odeslat k angiologovi, s nímž spolupracuje na léčbě i u nemocných po revaskularizaci nebo při nejasných nálezech.

Projekt MOET nekončí

Cílem druhé fáze projektu je nacházet nemocné s ICHDK v časných stadiích choroby, tedy především asymptomatické jedince. Tento projekt by se měl zaměřit na jedince nad 50 let věku, zejména v přítomnosti vyjádřených rizik choroby.

Stanovení ABI je totiž rychlou a přesnou metodou k posouzení preklinických fází rozvíjející se aterosklerózy. Do budoucna by mělo rozšířit plejádu preventivních vyšetření, protože jde o metodu levnou, neinvazivní, s vysokou senzitivitou a specificitou záchytu ICHDK jako projevu systémové aterosklerózy.

Otázky, na které měl projekt MOET ICHDK pomoci odpovědět…

Mají lékaři první linie dostatečné povědomí o závažnosti diagnózy ischemické
choroby dolních končetin (ICHDK) pro celkovou prognózu nemocného?

U koho hledat asymptomatickou formu ischemické choroby dolních končetin
(stejně prognosticky závažnou jako u klaudikujících)?

Je možné, aby praktický lékař ischemickou chorobu končetin stanovil sám,
nebo potřebuje vždy konzultaci specialisty (internisty, angiologa, kardiologa)?

Je možné stanovit léčebný plán v případě určení diagnózy v ordinaci praktického
lékaře – zejména se závěrem, zda ponechat nemocného na konzervativní
léčbě nebo ho odeslat na arteriografii s perspektivou následné revaskularizace?

Jaká je správná konzervativní léčba nemocného s periferní formou aterosklerózy?

Mají vasodilatancia ještě své místo, nebo je základem léčby stabilizace plátů
a zábrana progrese jejich růstu?

Proč jsou nemocní s periferní formou aterosklerózy hůře léčeni ve smyslu
nedostatečné medikace statiny a protidestičkovými léky než srovnatelně
prognosticky vážně nemocní s ischemickou chorobou srdce (ICHS)?

Zdroj: Medical Tribune