Mohou nové informace o struktuře a funkci glomerulární kapilární stěny změnit náš pohled na patogenezi a léčbu...

Tradiční představa o patogenezi primárních glomerulopatií s nefrotickým syndromem

Primární chronické glomerulonefritidy (nefrotický syndrom s minimálními změnami glomerulů, primární fokální segmentální glomeruloskleróza, idiopatická membranózní nefropatie) s nefrotickou proteinurií jsou histologicky charakterizovány především změnami podocytů (v případě membranózní nefropatie i glomerulární bazální membrány), a řadíme je tedy mezi tzv. podocytopatie. Riziko progrese těchto onemocnění je do značné míry dáno mírou poškození podocytů, zejména jejich úbytkem (Kriz, 1998). Z hlediska etiopatogeneze jsou tyto podocytopatie stále pokládány za onemocnění s imunitní patogenezí.

U idiopatické membranózní nefropatie je úloha imunitní reakce, sublytické aktivace terminálních složek komplementu, velmi dobře dokumentována. U experimentální membranózní nefropatie u potkanů (Heymannovy nefritidy) je vyvolávajícím faktorem poškození podocytů přítomnost protilátek proti podocytárnímu proteinu megalinu (Farquhar et al., 1995). Lidské podocyty megalin neexprimují a potenciální antigen, proti kterému by mohly být patogenní antipodocytární protilátky zaměřeny, dosud nebyl identifikován. Dokladem, že i u lidské idiopatické membranózní nefropatie mohou být příčinou poškození podocytů antipodocytární protilátky, je nedávno publikovaný případ vrozené membranózní nefropatie s protilátkami proti podocytárnímu antigenu neutrální endopeptidáze u dítěte matky s mutací genu pro tento protein (Debiec et al., 2002). Je pravděpodobné, že hledané protilátky proti podocytům budou alespoň u některých pacientů dříve nebo později objeveny. Pochopení patogeneze nefrotické proteinurie u membranózní nefropatie ale vyžaduje porozumět detailněji reakci podocytů na jejich poškození komplementem.

Podstatně méně dokladů existuje pro event. imunopatogenezi nefrotického syndromu s minimálními změnami a primární fokálně segmentální glomerulosklerózy. V experimentu lze u potkanů navodit reverzibilní nefrotický syndrom s histologickým nálezem odpovídajícím minimálním změnám glomerulů u lidí jednorázovým podáním adriamycinu a perzistující nefrotický syndrom s histologickým nálezem fokálně segmentální glomerulosklerózy jeho opakovaným podáním. Jde tedy o přímé toxické poškození podocytů, které nemá imunitní patogenezi. I u lidí byly popsány toxické formy minimálních změn glomerulů nebo fokálně segmentální glomerulosklerózy navozené virovým (HIV, parvovirus B19) nebo toxickým (heroin, pamidronát) agens. V posledních letech bylo popsáno stále rostoucí množství familiárních forem nefrotického syndromu podmíněné mutacemi genů pro různé podocytární proteiny.

Před více než třiceti lety formuloval Shalhoub teorii, že glomerulární změny vyvolávající proteinurii jsou u nefrotického syndromu s minimálními změnami vyvolávány permeabilitním faktorem produkovaným T lymfocyty (Shaloub, 1974). Možnost navodit remisi nefrotického syndromu kortikosteroidy nebo cyklosporinem je hlavní podporou této imunitní teorie nefrotického syndromu s minimálními změnami. Hledání permeabilitního faktoru je však dosud přes použití metod funkční genomiky a proteomiky neúspěšné. Testování aktivity permeabilitního faktoru pomocí bioeseje přineslo rovněž řadu rozporných nálezů. Permeabilitní faktorbyl např. prokázán i u dětí s familiárním nefrotickým syndromem podmíněným mutací podocinu (Carraro et al., 2002). U pacientů s minimálními změnami glomerulů, kteří byli léčeni cyklosporinem, došlo k vývoji remise nefrotického syndromu, ale aktivita permeabilitního faktoru se nezměnila (Cattran et al., 2003). Etiologický faktor primárních podocytopatií tak zůstává stále neznámý.
...

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 1/2007, strana 2

Zdroj: