Mortalitní studie v obezitologii

Souhrn:

V řadě studií byl prokázán vztah obezity k diabetu, hypertenzi a dalším tzv. komplikacím obezity. Observačních studií prokazujících efekt obezity na mortalitu je méně. Přesto obvykle přesvědčivě ukazují tzv. křivku ve tvaru J závislosti indexu tělesné hmotnosti (BMI) na mortalitě, která při BMI nad 40 stoupá obvykle 3–4krát. Tento trend, i když méně vyjádřený, je přítomen i ve vyšším věku. Ještě větší vazbu na mortalitu než BMI má obvod pasu. Mnohem méně intervenčních studií se zabývá efektem redukce hmotnosti na mortalitu. Úmyslná redukce hmotnosti režimovými opatřeními o cca 10 % vede k 20–30% poklesu mortality. Bohužel žádná studie s moderními antiobezitiky nepřinesla dosud mortalitní data. Stále jsou proto excelentní výsledky bariatrických chirurgických výkonů, kde byl pokles mortality prokázán dokonce až o 75 %. Tyto výsledky potvrzují, že je chybou bariatrické operace málo indikovat.

Klíčová slova: komplikace obezity - observační studie mortality obézních - intervenční studie mortality obézních - antiobezitika - bariatrická chirurgie

Úvod

Obezita je spojována s tzv. komplikacemi obezity – riziky metabolickými, kardiovaskulárními, onkologickými a dalšími.1,2 Je logické, že obezita výrazně zkracuje život zejména po vzniku těchto komplikujících onemocnění.

Komplikace se navíc kumulují, a konkrétní obézní jedinec má pak ve finálních fázích života obvykle mnoho závažných nemocnění, která limitují život. Studií ukazujících přímý vztah obezity k mortalitě je mnohem méně. Lze je rozdělit na studie observační – prokazující vztah indexu tělesné hmotnosti (BMI) k mortalitě, a na studie intervenční – prokazující vliv konkrétní léčby obezity na snížení mortality.

Observační studie – vztah BMI a mortality

Již v minulosti byl opakovaně prokázán vztah BMI a mortality ve tvaru J křivky. Mortalita je obvykle vztahována k normálnímu BMI 20–25. Mírně zvýšenou mortalitu mají osoby s BMI < 20 (krátké rameno J) a od 25 pak stoupá postupně mortalita již od pásma nadváhy a při obezitě III. stupně s BMI nad 40 bývá 3–4krát vyšší (dlouhé rameno J). Tato fakta potvrdily i dvě recentně publikované studie v New England Journal of Medicine.3,4 Jee a spol. sledoval 1,25 milionu Korejců ve věku 30 až 90 let. Zaznamenal 82 000 úmrtí a u 48 000 úmrtí znal příčinu smrti. Studie prokázala uvedený J tvar křivky u mužů i žen kuřáků i nekuřáků. Podobné zvýšení mortality se vzestupem BMI se prokázal i u úmrtí na kardiovaskulární onemocnění a nádory. Riziko mortality nemělo přitom J zakřivení při nízkém BMI. V případě úmrtí na respirační onemocnění má křivka naopak invertovaný tvar a s BMI mortalita klesá.

Na věk adjustovaná mortalita na kardiovaskulární onemocnění z této studie je uvedena v tabulce 1.

Je přitom zajímavé, že po adjustaci na kouření a fyzickou aktivitu mírná závislost mortality na BMI zůstává. Po další adjustaci na glykémii, cholesterol a krevní tlak závislost mortality na BMI mizí zcela u žen a u mužů je mírně signifikantně zvýšena až od BMI 32.

S BMI je spojen tzv. metabolický syndrom, a rizika BMI jsou tak pravděpodobně ovlivněna především jeho složkami.

Také tzv. Botnia study (tab. 2) neukázala po adjustacích vliv obezity na kardiovaskulární mortalitu u obézních bez diabetu i s diabetem.5

Recentní americká studie Adamsova4 sledovala půl milionu Američanů; během studie zemřelo 40 000 mužů a 20 000 žen. Mortalitní riziko bylo u osob s nadváhou vyšší o cca 20–40 % a u sob s obezitou 2–3krát, tedy o 100 až 200 %. Při BMI > 40 pak dokonce více než 4krát. Ve vyšších věkových skupinách je závislost rizika na BMI o trochu méně vyjádřená. Tato studie nebyla tak podrobně adjustována na další faktory jako studie výše uvedené.

Z uvedených studií lze přesvědčivě říci, že se stoupajícím BMI stoupá mortalitní riziko. Pravděpodobně však působí především komplikace obezity, jako je hypertenze či diabetes. Po adjustaci na ně není vztah BMI k mortalitě obvykle významný.

Pravděpodobně ještě větší vazbu na mortalitu než BMI má obvod pasu. Tzv. Melbourne Collaborative Cohort Study6 ukázala během 11 let sledování větší mortalitu ve vazbě na obvod pasu než na BMI u mužů i žen. U žen navíc nebyla vazba mortality na BMI ani prokazatelná. Tyto výsledky ukazují na jedné straně obrovský negativní vliv abdominální kumulace tuku na prognózu obézních, i zde však jde pravděpodobně především o vazbu obvodu pasu na závažné komplikace obezity – diabetes, dyslipidémii a hypertenzi.

Intervenční studie režimové

Zatímco studie sledující BMI po adjustaci na další faktory přímé riziko obezity obvykle neukazují, je tomu u intervenčních studií jinak. I výsledky těchto studií mohou však být podmíněny tím, že redukce hmotnosti současně zlepšuje i kompenzaci hypertenze, cukrovky a dalších složek metabolického syndromu. Obvykle jsou nejvíce citovány studie Williamsonovy.7,8 Ten prokázal u 40 000 žen ve věku 45–60 let, že pokles hmotnosti o 10 % snižuje riziko mortality o 20% a riziko kardiovaskulární mortality až o 25 %. V jiné studii u diabetiků8 byl výsledek ještě výraznější, kdy mortalita klesla o 25 % a kardiovaskulární mortalita až o 30 %.

Velmi zajímavě pojatá je studie Leanova,9 která retrospektivně sledovala dokumentaci zemřelých diabetiků 2. typu. Zaznamenávala dobu jejich přežití s diagnózou diabetu a srovnávala ji s vývojem hmotnosti v prvním roce po zjištění diabetu (obr. 1). Pokles hmotnosti vede podle výpočtů této studie k prodloužení života o 3–4 měsíce na 1 redukovaný kilogram.

Antiobezitika a mortalita

Jak recentně konstatovala práce v časopisu Lancet,10 neexistují u velmi účinných antiobezitik (rimonabantu, orlistatu a sibutraminu) žádná mortalitní data. Metabolický i pozitivní účinky těchto léků na krevní tlak jsou dobře dokumentovány.1 Nejdelší orlistatová studie přitom trvala čtyři roky a sibutramin je dnes povoleno podávat již po dobu dvou let. Je pravděpodobné, že léky byly ve studiích podávány pacientům relativně málo rizikovým, a to spolu s krátkým trváním studií nemohlo vést ke změnám mortality. S nadějemi jsou tedy očekávány studie delší např. SCOUT,11 kde je sibutramin podáván rizikovým pacientům po kardiovaskulárních příhodách.

Bariatrická chirurgie a mortalita

Rovněž bariatrické výkony mají dobře dokumentovány metabolické účinky.12 Po operacích může až u 90 % pacientů vymizet diabetes, výrazně klesá triglyceridémie, systémový zánět a přechodně se zlepšuje krevní tlak. Již starší studie ukázaly výrazný pokles mortality a tyto výsledky recentně potvrdily studie přednesené na světovém obezitologickém kongresu v Sydney v roce 2006;13 Adams sledoval 8 172 pacientů po gastrickém bypassu a 8 172 kontrol v průměru 8,4 roku. Zatímco v jiných studiích je často i kontrolní skupina alespoň režimově intervenována, zde byly využiti jako kontrolní skupina žadatelé o řidičský průkaz ve Spojených státech, kteří jsou váženi a měřeni. Změny mortality ukazuje tabulka 3.

Tato studie tedy přesvědčivě ukazuje výrazný pokles mortality po bariatrickém výkonu. Pouze mortalita na suicidia se zvýšila. Šlo však jen o pět případů v kontrolní a 15 v operované skupině. Tato skutečnost je známá z obezitologické literatury.14 Výraznější redukce hmotnosti často vede k psychické dekompenzaci pacienta.

Jiná zde přednesená studie O’Brianova ukázala pokles mortality po bandáži žaludku až o 75 %.

Spektrum bariatrických výkonů se při tom rozšiřuje a zpřístupňuje mnoha našim pacientům. Byla definována nová evropská kritéria indikací pro bariatrickou chirurgii a je škoda, že u nás i jinde v Evropě posílají lékaři na chirurgický výkon jen asi 1 % pacientů z těch, kteří splňují indikační kritéria, což je velmi málo.

Závěr

Přítomnost obezity nepochybně zvyšuje mortalitu. Řada studií ukazuje, že tento efekt je vyvolán spíše komplikacemi obezity spojenými s BMI (diabetem, hypertenzí a dyslipidémií). Po adjustaci na tyto faktory je již riziko vyplývající z BMI minimální nebo dokonce žádné. Z tohoto hlediska bychom měli na obezitu pohlížet sice jako na závažný rizikový faktor, ale především jako na diagnózu, která vyžaduje aktivní pátrání po dalších vážných onemocněních.

Jiná je situace v léčbě obezity. Zde je prokázáno, že redukce hmotnosti snižuje mortalitu a prodlužuje život. Tento efekt je znovu pravděpodobně dán především vlivem poklesu hmotnosti na komplikace obezity. S antiobezitiky nebyly dosud ukončeny mortalitní studie zejména pro krátkost podávání a pro převážně pacienty s méně výraznou obezitou ve studiích.

Největší efekt na pokles mortality obézních mají bariatrické chirurgické výkony. Jejich počet by proto měl dále narůstat.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2007, strana 82

Zdroj: