Možností léčby ran přibývá. Jak se v nich orientovat?

V rámci XVI. celostátního kongresu České společnosti pro léčbu rány, který se konal 25. a 26. ledna v Pardubicích, byly i letos diskutovány rozsáhlé možnosti léčby ran, které přináší značné množství produktů na našem trhu. Novinky a trendy v oblasti podtlakové terapie a vlhkého hojení představila v rámci dvou workshopů i společnost Hartmann.

Podmínek pro úspěšné zhojení rány je hned několik. Vedle správné indikace, dodržování principů asepse, řádné chirurgie a správného ošetření rány je v případě podtlakového hojení (NPWT) důležité i správně zvolené naložení, správná podpůrná léčba a spolupráce pacienta. „Spolupráce nemocného je velmi potřebná a je i důvodem toho, proč se dobře hojí např. pacienti traumatologičtí nebo mladí, kteří přicházejí v relativně dobrém stavu a řádně ošetřeni, protože se vzhledem ke zranění dostávají okamžitě na sál,“ uvedl ve své přednášce MUDr. Jiří Polednik z Nemocnice Vyškov. Právě nespolupráce pacientů je častým důvodem problematického hojení, které je časté u nemocných s dekubity, onkologických pacientů, pacientů s chronickou sepsí, s chronickými ranami, nemocných v ambulantní péči a s diabetem, kteří při zahájení léčby ran zdaleka nejsou v celkově dobrém zdravotním stavu.

I když toho podtlaková terapie podle MUDr. Polednika zvládne opravdu hodně, všemocná není. Hlavní riziko vidí ve víře ve všespasitelnost této metody a schematičnost přístupu při jejím užívání. Problémem mohou být ale i aktuální náklady, režimové problémy a technika naložení NPWT. K výhodám NPWT kromě toho, že jde jednoznačně o metodu výhodnou pro pacienta, patří skutečnost, že je výhodná i pro personál. Dalším kladem je atraktivita tohoto postupu a možnost odložení výkonu.

Tipy a triky léčby pod tlakem

Velkým pomocníkem je podle MUDr. Polednika databáze i‑hojení.cz, která byla představena na loňské konferenci a dnes se na mnoha pracovištích stává nedílnou součástí praxe. „Databáze i‑hojení ukazuje zpětnou vazbu, umožňuje nám sledovat výsledky a průběh hojení a je velmi výhodná zejména v první fázi léčby. Přináší zpřehlednění záznamu a fotodokumentace pacientů, usnadňuje předávání pacientů mezi lékaři navzájem a v neposlední řadě zabrání naší depresi, protože můžeme vidět, že NPWT opravdu funguje,“ vysvětlil. Často podceňovaným faktorem je správná výživa. Dalším trikem je rehabilitace. Jak lékař upozornil, nový přístroj na podtlakovou terapii VivanoTec Pro je mobilní ne proto, aby byl malý, ale aby se s ním pacienti mohli hýbat. „Pacient musí přes den chodit a cvičit, což má pozitivní vliv na zpevnění rány, stažení okrajů i nižší bolestivost. Rehabilitace je nejsilnějším anabolickým stimulem. Zlepšuje i psychický stav. Platí zde tedy často zmiňované, že postel je pro seniora tak nebezpečná jako pro mladíky ferrari,“ uvedl s tím, že na jeho pracovišti situaci řeší tak, že s přístrojem pouští nemocné na propustky. Z dosavadních zkušeností je zřejmé, že funguje dobře i v domácím režimu a ideální by bylo jeho rozšíření do ambulantní sféry. Při hojení ran není často zřejmé, který režim je pro podtlakové hojení nejlepší. Co se týká optimálního timingu a režimu, osvědčil se postup dle prokrvení a sekrece, tedy čím vyšší sekrece, tím vyšší tlak. Nejjednodušším principem pak je „zkus a zkontroluj“. Velkou výhodou jsou epidurální analgezie a anestezie, díky nimž lze snížit bolest, která často brání v úspěšné rehabilitaci. K dalším trikům patří primární naložení NPWT, k němuž je třeba přistoupit tam, kde tušíme, že může nastat problém, a tím mu předejít:

• rány po stomiích,

• defekty po kýlních vacích,

• ZHR, vysoké riziko kontaminace cizího materiálu,

• ztrátová poranění,

• kontaminované laparotomie s rizikem fasciitidy,

• fasciotomie,

• otevřené zlomeniny, rozsáhlé hematomy, crash syndrom.

Nedaří‑li se hojení rány celkově, je podle MUDr. Polednika třeba se zaměřit na výživu, psychoterapii, ATB strategii, analgetickou terapii, rehabilitaci, cévní zásobení, snažit se předcházet možným problémům primárním naložením na ránu a sledovat výsledky hojení na i‑hojení.cz. Nedaří‑li se hojení rány lokálně, může být problém ve sterilitě, toaletě okolí rány, pomoci může redukce houby. Nezbytná je důsledná nekrektomie, ale je nutné věnovat pozornost i malým defektům v okolí. „Osvědčilo se nám i lepit s nasazeným přístrojem, zejména v případě velkých defektů, ránu chránit fólií, primární naložení, ale i kombinace s materiály vlhkého hojení,“ shrnul své zkušenosti s NPWT MUDr. Polednik.

Open abdomen a NPWT

Výsledky studie (2011–2017) používání NPWT představila v rámci workshopu doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., z Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Prezentovala analýzu 282 pacientů léčených podtlakovou terapií (data k 1. lednu 2018), z čehož je uzavřených 276 případů, věkový průměr činil 64 let (ve vyšším věku převažují ženy), celkový počet převazů 1 247, průměrný počet převazů na případ 4,4 (střední hodnota – čtyři převazy). Co se týče lokalizace ran, jednalo se nejčastěji o dehiscenci ran v oblasti břišní stěny (97 pacientů), open abdomen (OA) (76), dolní končetinu (53), hrudník (29), horní končetinu (13), více ran (6), sacrum (4), rectum (3), hlavu (1).

Studie sleduje i vývoj doby mezi převazy v jednotlivých letech a ukazuje zřejmý trend zkracování doby mezi převazy, což doc. Veverková vysvětluje zejména změnou struktury pacientů, u nichž se podtlaková léčba používá. Z pěti dnů v roce 2011 se počet dnů mezi převazy zkrátil do loňského roku na tři dny, což má dalekosáhlý i ekonomický důsledek. Průběh hojení je nejvíce ovlivněn věkem pacientů, polymorbiditou a případnými komplikacemi spojenými s chirurgickým zákrokem. Analýza ukázala, že zatímco počet převazů se příliš neliší podle lokalizace rány, rozdílná je doba hospitalizace a věk. Čím starší je pacient (od 60 let výše), tím se prodlužuje doba hospitalizace. I při NPWT je tedy doba hospitalizace ovlivněna věkem nemocného.

Doba mezi převazy se zkracuje i v případech open abdomen. Laparostoma (open abdomen) je metodou volby u závažných nitrobřišních stavů. Indikací k primárnímu založení laparostomatu je závažná nitrobřišní sepse, nitrobřišní hypertenze, různé defekty břišní stěny, léčba břišního kompartment syndromu nebo plánovaná reoperace. „Ze studií z roku 2003 je známo, že 30 procent pacientů podlehne intraabdominální infekci, 50 procent dosahuje mortalita u komplikací předchozí operace či rekurentní infekce,“ uvádí doc. Veverková.

Komplikací při OA jsou velké ztráty tekutiny, střevní fistulace, retrakce břišních svalů a hrozící paralytický ileus. Z pozdních komplikací se jedná zejména o ventrální hernii nebo enterokutánní píštěle či intraabdominální absces. Incidence píštělí je přitom poměrně vysoká, dosahuje až 15 procent a znamená další operace a problémy. Použitím podtlakové terapie v takovýchto případech je podle doc. Veverkové velkým přínosem zejména proto, že zkracuje dobu hojení a výrazně zlepšuje kvalitu života nemocných. „Open abdomen je spojeno s vysokou incidencí mortality, a to až ve 30 procentech. Nám se však podařilo v uplynulých letech toto číslo snížit na 14 procent, tedy na polovinu toho, co je běžně uváděno v literatuře,“ dodává.

Celkové náklady na hospitalizaci při open abdomen se pohybují zhruba v částkách 1.–3. den 1 200 Kč, 4.–6. den 1 000 Kč, 7.–12. den 900 Kč, 13. a každý další den 600 Kč. Náklady na převaz: set 8 160 Kč + 1 881 Kč kanystr (2–3 na případ o čtyřech převazech). Jak je z analýzy zřejmé, i náklady klesají. Ještě v roce 2011 stál jeden pacient 123 000 Kč, v roce 2016, i přesto, že vzrůstá počet použití NPWT, přišla léčba jednoho nemocného na poloviční částku (64 000 Kč).

„Je to výsledek toho, že jsme se tuto metodu naučili aplikovat včas a efektivně. Náklady na hospitalizaci nám klesly i u jiných diagnóz. Pacienti rychleji odcházejí domů, rychleji jsou zabezpečeni a uzdraveni. Dostane‑li se tento systém i do ambulantní péče, bude o 20 procent více pacientů dříve doma. Včasné užití NPWT v léčbě defektu stěny břišní a open abdomen po chirurgických výkonech je metoda účinná a racionální, ale zatím ještě ne vždy metodou první volby na jednotlivých pracovištích,“ uzavřela doc. Veverková.

Proč volit vlhkou terapii?

Vlhká terapie patří podle MUDr. Tomáše Kopala z kožního oddělení NsP v Považské Bystrici dnes již ke standardu v péči o chronické rány. Její výhodou je dostupnost, avšak otázkou zůstává definovanost, přehlednost a jednoduchost této léčby. Důsledkem vývoje je dnes totiž na trhu velké množství produktů, a i když každý je unikátní a má své využití, není vždy snadné se v nich orientovat. Výsledkem může být polypragmazie, chaotické změny v léčbě, glorifikace lokální léčby a zároveň zanedbávání léčby příčiny defektu (např. komprese).

„Dnes ale víme, že výběr prostředku pro léčbu se většinou neřídí etiologií, ale fází hojení rány, samozřejmě s ohledem na hloubku rány a infekci. I zde platí, že čím více možností, tím vyšší je možnost chybných rozhodnutí. Ideální by tedy byla existence pouze jediného univerzálního krytí na všechny rány. To však neexistuje. Zapotřebí je minimálně odlišné krytí ve fázi čistění a ve fázi epitelizace, jiné krytí samozřejmě potřebuje rána hluboká a rána mělká,“ uvedl MUDr. Kopal.

Jakou léčbu tedy potřebujeme?

• účinnou,

• rychlou,

• bezbolestnou,

• pohodlnou (málo převazů, bez zápachu),

• technicky sofistikovanou,

• jednoznačně indikované produkty (eliminace chyb při volbě krytí, jednodušší rozhodování).

Při výběru vhodné hydroterapie je podle MUDr. Kopala jednoduchá volba mezi produkty společnosti Hartmann, která nabízí jen dva výrobky, oba se širokou fázovou účinností s částečným překrytím indikací – HydroClean, který ránu čistí, a HydroTac, který pomáhá ve fázích granulace a zejména epitelizace. Polyakrylátové superabsorpční krytí HydroClean je specifické svojí fázovou univerzálností a je vhodné i na domácí ošetření. Výhodou je, že toto krytí udržuje konstantní teplotu rány, absorbuje či odvádí exsudát, netraumatizuje ránu při převazech a chrání ji před sekundární infekcí a vnějšími vlivy.

Pozornost věnoval MUDr. Kopal i problematice kůže v okolí rány, která je v extrémních podmínkách. Kontakt s exsudátem a bakteriemi/houbami zvyšuje nejen riziko macerace a impetiginizace, ale i riziko senzibilizace a iritace pokožky. Velmi častým jevem je i alergie, která se objevuje až u 50 procent pacientů s chronickým vředem předkolení a s dekubity. Vlhká terapie nejčastější problematické alergeny většinou neobsahuje a výskyt kontaktního alergického ekzému je tedy ojedinělý.

„I když při vlhkém hojení mohou být menší problémy časté, nenarušují proces hojení. Větší problémy jsou jen zřídka a je třeba je mít neustále na mysli. Je však zřejmé, že hydroterapie zjednodušuje léčbu a je prevencí komplikací,“ uvedl MUDr. Kopal.

Administrativní bariéry většího využití různých materiálů

Co v současné době brání většímu využití materiálů na hojení ran v praxi? Na toto téma se zaměřila MUDr. Taťána Soharová, re‑medical s. r. o., podle níž k současným překážkám může patřit složitý způsob preskripce na poukaz, omezené možnosti použití materiálu jako ZÚM, regulace a limity v úhradové vyhlášce, ale i různé smlouvy, metodiky a číselníky zdravotních pojišťoven nebo neochota nasmlouvávat výkony.

Většina z uvedených překážek je podle ní ale dnes díky probíhajícím změnám řešitelná a již od příštího roku lze očekávat změnu přístupu nejen od zdravotních pojišťoven, ale i od MZ ČR a SÚKL. „Regulační mechanismy sice existují, ale není tak jednoduché je na vás aplikovat, takže se braňte. Za poslední dva roky neuplatnila VZP regulační mechanismy na zdravotnické prostředky pro ambulantní lékaře. Rezervy jsou v použití materiálů vlhkého hojení jako ZÚM ve vybraných výkonech. Přicházejí však nová pravidla a úhrady pro preskripci poukazů od roku 2019, jež by měly být jednodušší a efektivnější. Problémem i nadále zůstává neochota některých zdravotních pojišťoven nasmlouvávat nové výkony (ZÚM),“ shrnula současnou situaci MUDr. Soharová.

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Co je co v hojení ran Podtlaková terapie (NPWT – negative pressure wound therapy) má v České republice již více než desetiletou historii. Hlavní indikace NPWT je léčebná, ale i preventivní. Zatímco léčebná je nyní již dobře zavedená a stává se standardem ve všech chirurgických oborech, preventivní používání na své plné využití stále čeká. V roce 2016 vydala Evropská společnost pro hojení ran (EWMA) doporučené postupy pro použití NPWT a zároveň vyšel i konsensus Světové společnosti pro aplikaci podtlakové terapie a usnadnění hojení chirurgických ran.

Vlhké hojení představují moderní terapeutická krytí pracující na principu tvorby optimálně vlhkého prostředí v ráně. Novinkou ve vlhké terapii ran je tzv. HydroTerapie, jednoduchá a účinná metoda léčby hydroaktivním krytím, která je vhodná pro většinu typů nehojících se ran. Spočívá v pouhých dvou krocích, v čištění a granulaci.

Zdroj: MT