Možnosti očkování v ordinaci praktického lékaře
Očkování již více než 200 let napomáhá chránit zdraví a lidské životy. Ve 20. století společně s objevem antibiotik a zlepšením hygienických podmínek vedlo k významnému snížení nemocnosti a úmrtnosti na infekce, které dříve ohrožovaly celé populace.
Také v současnosti vakcinace nejen ochraňuje očkované jednotlivce, ale zároveň brání šíření infekcí v populaci. Při dostatečné míře proočkovanosti zajišťuje kolektivně ochranu jedincům, kteří z nějakých důvodů nemohou být očkováni nebo nejsou schopni vytvářet protilátky, tzv. non‑respondéři. Profitují rovněž ti, kteří vakcinaci odmítají. Proočkovanost ve vyspělých zemích světa obecně klesá s tendencí návratu k tzv. přirozenému životu. Nejvíce se to odráží na očkování dětské populace. Tímto způsobem se mohou vytvářet podmínky pro návrat polozapomenutých preventabilních infekcí a jejich další šíření, jak se bohužel potvrzuje v posledních letech. O závažnosti antivakcinačních snah se vyjádřila Světová zdravotnická organizace (WHO) ve svém prohlášení o hrozbách globálního zdraví ještě před pandemickou vlnou koronavirů v dubnu 2019. Z deseti hrozeb šest souvisí s infekcemi včetně hrozivě narůstajících antibiotických rezistencí a mezi ně patří též antivakcinační hnutí. Poslední dva roky možná naopak složitá epidemiologická situace mírně přiměla dospělou populaci k zájmu o vakcinaci. Přesto se nepodařilo zabránit 40 000 potvrzeným úmrtím a dalším, jež ve skryté formě navýšila počet úmrtí v naší zemi ještě o dalších deset tisíc osob. Nejednalo se však pouze o nediagnostikované případy koronavirových infekcí, ale šlo nepochybně o důsledek opožděné nebo nedostatečné péče o jiné závažné diagnózy při zahlcení zdravotnického systému pacienty s covidovou nákazou. Praktický lékař, pediatr a jejich zdravotní sestry jsou pro významnou část populace jedinými zdravotnickými odborníky, kteří mohou přispět ke zvýšení proočkovanosti, důvěryhodnosti vakcinace včetně vyvracení mýtů o nežádoucích účincích a komplikacích po očkování.
Aktuální očkovací kalendář pro děti
Očkovací kalendář pro dětskou populaci reflektuje nejen epidemiologickou situaci, ale rovněž dostupnost nových vakcín. Plná úhrada tzv. povinného očkování je doplněna vakcínami doporučenými, aplikovanými dle pozitivního rozhodnutí rodičů. Pro praktického lékaře jsou údaje o změnách v očkování dětí bazální informací pro plánování očkování mladých dospělých. Aktuálně platný očkovací kalendář pro dětskou populaci v roce 2022 uvádí tabulka 1. V posledních pěti letech došlo na podkladě epidemiologických dat a dostupnosti vakcín k několika jeho změnám. Před dvěma lety bylo zavedeno doporučené očkování proti Neisseria meningitidis B s úhradou v prvním půlroce života. Od roku 2022 je hrazeno až do roku života, bohužel při odkladu první dávky po hexavacínách nepokryje první vrchol onemocnění mezi třetím až sedmým měsícem života. V batolecím věku se doplní vakcínou proti séroskupinám A, C, W, Y s rozšířením úhrady z veřejného zdravotního pojištění též pro adolescenty ve věku mezi 14. a 15. rokem. Novinkami posledních let jsou vakcíny Trumenba proti séroskupině B a MenQuadFi proti séroskupinám A, C, W, Y. Úhrada očkování proti papilomavirům byla rozšířena na celou populaci adolescentů ve věku mezi 13. a 14. rokem. K ochraně před komplikacemi parotitidy při vyvanutí postvakcinační imunity byla posunuta zajišťovací druhá dávka kombinované živé trivakcíny proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím do období po pátém roce života. Dle zkušeností z okolních zemí byl počet dávek hexavakcíny v základním schématu v kojeneckém věku snížen ze tří na dvě dávky s výjimkou nedonošených kojenců.
V rámci doporučené vakcinace za úhradu je nově k dispozici intranazální živá chřipková vakcína pro děti Fluenz Tetra.
Aktuální očkování dospělé populace v ČR
Díky snaze předních českých vakcinologů byl v naší zemi vypracován a je k dispozici již několik let očkovací kalendář pro dospělou populaci (tab. 2). Podle něj se může odborná i laická veřejnost zorientovat a naplánovat odpovídající vakcinaci vzhledem k věku, riziku nebo komorbiditám klienta. Individuální potřeby chronicky nemocných osob zohledňují upřesňující doporučení odborných lékařských společností. Aktuality z oboru jsou zveřejňovány na webových stránkách České vakcinologické společnosti ČLS JEP a na stránkách Státního zdravotního ústavu včetně recentního publikačního shrnutí (Chlíbek, et al. Očkování dospělých, Mladá fronta 2019).
Praktický lékař a jeho zdravotní sestra jsou však stále podle marketingových průzkumů nejdůležitějšími zdroji informací o možnostech očkování. V konečném důsledku ošetřující praktický lékař rozhoduje o časném a správném načasování vakcinace svých zdravých, ale též chronicky nemocných klientů. Zná jejich individuální predispozice a rizika, míru komorbidit a měl by mít jejich důvěru, na rozdíl od často rozporuplných informací z internetových stránek a sociálních sítí. Tuto pozici má bez ohledu na to, kolik reálně má časoprostoru k edukaci o prevenci a profylaxi očkování. Ideálně však k tomu lze využít např. termíny preventivních prohlídek, ale pro připomenutí též každý kontakt nemocného nejen s lékařem, ale též s jeho zdravotní sestrou. Navíc, i když ve stresu pracovního dne není pro přesvědčování a edukaci dostatek času, recentní studie prokázala, že to není délka návštěvy u lékaře, ale jednoznačně lidský faktor, který spolurozhoduje u nepřesvědčeného pacienta, aby přijal informace o novém očkování nebo léčbě. Vzhledem ke snižující se proočkovanosti již dorůstá generace, která nemusí být očkována ani proti základním onemocněním. Již ve chvíli, kdy přichází mladý pacient k registraci do ordinace praktického lékaře, je první příležitost k revizi jeho vakcinačního stavu.
Možnosti očkování v ordinacích primární péče představují stále základní pilíř v prevenci a profylaxi u dospělé populace, jelikož ambulantní specialisté včetně gynekologů obvykle své klienty neočkují a bohužel v četných případech neopodstatněně očkování nepodporují, nebo dokonce pro různé falešné kontraindikace nedoporučují.
Očkování zdravých osob v dospělosti lze stejně jako očkování dětí v České republice rozdělit na hrazené z veřejného pojištění – pravidelné, zvláštní a mimořádné.
Pravidelné očkování zahrnuje především očkování proti tetanu, chřipce a pneumokokovým infekcím, řadí se sem i vakcinace proti virové hepatitidě B u hemodialyzovaných. Pro vysoké riziko komplikací a šíření infekcí jsou klienti v zařízeních sociální péče a domovech pro seniory očkováni proti chřipce a pneumokokovým infekcím. Stejně jako vakcína proti pneumokokovým infekcím je též vakcína proti chřipce hrazena rovněž osobám starším 65 let a chronicky nemocným. Od roku 2022 se tato úhrada týká též zdravotníků.
Zvláštní očkování je určeno pro osoby se zvýšeným, především profesním nebo zdravotním rizikem nákazy. Jedná se např. o očkování proti hepatitidě A, B u některých profesí (rizikové zdravotnické provozy, práce v domovech pro seniory a se zvláštním režimem, pracovníci činní v péči o uživatele drog, v sociálních službách, studenti zdravotnických oborů a pracovníci manipulující s kontaminovaným biologickým materiálem nebo odpadem). Na základě recentních epidemií bylo zavedeno též zvláštní očkování proti spalničkám před nástupem do rizikových zdravotnických provozů.
Od roku 2018 je plně hrazeno očkování proti invazivním meningokokovým, pneumokokovým a hemofilovým infekcím a každoročně proti chřipce, u pneumokokových infekcí je plná úhrada u cenově nejdostupnější varianty vakcíny. Je určeno pro splenektomované, chronicky nemocné, dispenzarizované pacienty s primárním a sekundárním imunodeficitem a po transplantacích, po prodělané invazivní pneumokokové a meningokokové infekci. Tato zákonná úhrada probíhá již pátým rokem, přesto velká část indikovaných rizikových nemocných nejenže není naočkována, ale oni ani jejich ošetřující lékaři nemají povědomí o této možnosti a jejím praktickém provedení!
Mimořádné očkování vyhlašuje hlavní hygienik České republiky a historicky bylo uplatněno na konci 20. století proti meningokokovým infekcím branců, během povodní proti hepatitidě A, při očkování proti chřipce v případě hrozící pandemie v letech 2009–2010. Dosud se sem řadí současná vakcinace proti SARS‑CoV‑2, u níž do budoucna při nepříznivé epidemiologické situaci nelze vyloučit přesun mezi každoroční pravidelná očkování. Ze zdravotního pojištění je hrazeno rovněž očkování proti tetanu při úrazech, nehojících se ranách a před operací v oblasti rektosigmoidea. Očkování proti vzteklině je díky eliminaci této smrtelné infekce na našem území pouze okrajovým problémem. Riziko nevyhodnocuje praktický lékař, ale provádí se v antirabických centrech infekčních oddělení nemocnic a týká se příhraničních oblastí nebo situací při poranění v zemích s výskytem vztekliny.
Doporučené očkování si obvykle hradí klient sám, ale i zde jsou možnosti úhrady ve specifických situacích a indikovaných případech. Zdravotní pojišťovny se v rámci preventivních programů v různé míře rovněž finančně spolupodílejí a podporují vakcíny, pro které se klient rozhodne.
Očkování podle věku
Věk představuje významný faktor pro protilátkovou odpověď po vakcinaci. Je to nejen otázka imunitního systému, ale též klinického průběhu preventabilních nákaz, a především jejich komplikací v závislosti na stáří nemocného. Na rozdíl od obecného povědomí o stáří, a tím podceňovaného rizika je např. hraniční věk již nad 50 let s vyšším rizikem závažného průběhu klíšťové encefalitidy, komplikací chřipky nebo herpes zoster. Dále toto riziko významně narůstá ve věku od 65 let pro vyšší smrtnost a častější komplikace pneumokokových infekcí a chřipky. V seniorském věku je navíc v rámci imunosenescence snížená protilátková odpověď na vakcíny. Stejně tak každá další komorbidita zhoršuje průběh infekcí. Pro populaci seniorů se tudíž zavádějí vakcíny s účinným adjuvantním systémem anebo vyšším podílem antigenu. V případě některých vakcín se právě v důsledku imunosenescence zkracuje interval přeočkování (klíšťová meningoencefalitida 3 roky, tetanus 10 let). Vzhledem ke stárnutí populace se odhaduje, že současný počet seniorů ve světě – 0,75 miliardy – naroste do roku 2050 na dvojnásobek. Již v současnosti je dospělých starších 65 let více než dětí mladších pěti let, tudíž péče o zdraví seniorů, preventivní opatření a zlepšování kvality jejich života jsou zásadní. Proočkovanost seniorské populace je velmi nízká, a to i vakcínami hrazenými z veřejného zdravotního pojištění.
Očkovací kalendář dospělých podle věku uvádí tabulka 2.
Očkování v graviditě a při laktaci
Specifickým obdobím pro vakcinaci je gravidita a laktace s tím, že bezpečně očkovat lze i v šestinedělí. Některé vakcíny je vhodné aplikovat ještě před plánováním těhotenství (živé vakcíny – spalničky, zarděnky). Očkování v období gravidity se provádí pro snížení rizika ohrožení plodu infekcí matky nebo pro ochranu novorozence do doby jeho vlastní vakcinace. Aplikace všech typů vakcín v období laktace nepředstavuje riziko pro matku ani kojence, tudíž očkování není kontraindikováno s výjimkou živé vakcíny proti varicelle. Ve specifických případech, např. po poranění nebo u cestovatelů, je proto možné vakcinaci provést kdykoli podle potřeby během celé gravidity. Dojde‑li k náhodné vakcinaci ženy, která o své graviditě nevěděla, nepředpokládá se ani v případě živých vakcín poškození plodu a není indikováno přerušení gravidity. Z důvodu zvýšeného rizika komplikací a vyšší úmrtnosti zejména ve třetím trimestru nebo v kombinaci s obezitou se gravidním doporučuje očkování proti chřipce v kterémkoliv trimestru ještě před chřipkovou sezonou. Rovněž se předpokládá pasivní ochrana novorozence až do věku šesti měsíců života.
Očkování proti pertussi se v současnosti provádí acelulárními vakcínami. Jimi navozená imunita již po krátké době – během 3–4 let – klesá. V důsledku vyvanutí imunity tudíž dochází k nárůstu výskytu onemocnění, a to nejen u školních dětí, ale i v dospělé populaci, kam se přesouvá maximum nemocnosti. Zvýšená incidence pertusse má však svůj podíl i ve změně patogenity původce, jímž je Bordetella pertussis. Nejefektivnější se jeví očkování ve třetím trimestru (mezi 28. až 36. týdnem) z důvodu nejvyššího transplacentárního přenosu protilátek. Přeočkování se doporučuje v každé graviditě. V rámci cocoon strategie je vhodné navíc čtyři týdny před plánovaným porodem naočkovat rovněž otce dítěte a osoby, které budou v těsném kontaktu s novorozencem. Protilátky se přenášejí také mateřským mlékem, nicméně očkování po porodu je méně efektivní. Bezpečnost vakcinace v graviditě byla potvrzena analýzou desetitisíců očkovaných gravidních žen ve Spojených státech amerických, Velké Británii a Austrálii. Od roku 2015 se doporučuje očkování těhotných žen i v České republice. Rovněž na základě současných poznatků je v graviditě nezbytné očkování/přeočkování proti SARS‑CoV‑2 z důvodu vyššího rizika závažných i smrtelných komplikací jak pro matku, tak pro plod. Všechna zmíněná očkování může provádět praktický lékař.
Očkování mladých osob
Při přebírání mladého dospělého a jeho registraci do péče praktického lékaře pro dospělé je vhodné především zkontrolovat, zda má platné a kompletní veškeré pravidelné očkování. Toto se netýká pouze osob, které vyrostly mimo Českou republiku, ale v řadě případů se může jednat o podcenění a následné odmítání vakcinace rodiči pacienta. Je vhodné, pokud tak již nebylo učiněno, doplnit očkování proti hepatitidě A, provést přeočkování proti pertussi při první aplikaci vakcíny proti tetanu v dospělosti. U séronegativních žen je vhodné provést očkování proti varicelle ještě před plánováním gravidity.
Novinky v očkování dospělých v roce 2022 v epidemiologickém a klinickém kontextu
Klíšťová meningoencefalitida
Česká republika je typickou endemickou zemí pro onemocnění přenášená klíšťaty, lymeskou borreliózu a klíšťovou meningoencefalitidu. Klimatickými změnami došlo v posledních desetiletích nejen k plošnému rozšíření klíšťat z oblastí povodí řek na prakticky celé území, současně se dostávají do téměř všech našich nadmořských výšek. Nicméně vzestup počtu případů onemocnění souvisí rovněž s nárůstem volnočasových a outdoorových aktivit. Proočkovanost má však ČR nejnižší v rámci všech evropských endemických zemí, dle recentních dat dosahuje 33 %. Zkušenosti z Rakouska ukazují, že systematickou vakcinací lze tento nepříznivý trend účinně zvrátit. Závažnost, četnost komplikací a následky onemocnění narůstají s věkem. Již od padesáti let se výrazně zvyšuje riziko encefalomyelitidy s paretickými projevy nebo bulbárního průběhu s postižením mozkového kmene. Zmíněné důvody vedly k legislativní podpoře očkování, jež je hrazeno od roku 2022 pro osoby starší 50 let. Přeočkování se má provádět po pěti letech a od 60 let po třech letech od vakcinace podle základního schématu. Ve věku nad 50 let je u nás očkováno odhadem pouhých 26–28 % obyvatelstva. Lze předpokládat, že právě nové možnosti úhrady zájem o ten typ očkování zvýší. Vakcinaci lze provádět kdykoliv během roku, avšak v období aktivity klíšťat je vhodnější využívat zrychlená schémata, kdy se dávka vakcíny navíc aplikuje 14. den. Vzhledem k dobré imunogenitě nepředstavuje problém ani opomenutí posilující dávky v dalších letech, neboť dostatečná ochranná hladina se obnoví již po podání jedné posilující dávky.
Očkování proti chřipce
Již zmiňované očkování proti chřipce je doporučováno a mělo být správně aplikováno prakticky celé populaci starší než šest měsíců, jako je tomu v celé řadě států. Velice problematická je především nízká proočkovanost ohrožených seniorů a chronicky nemocných. Novinkou je úhrada vakcíny pro zdravotníky z veřejného pojištění, která dosud byla řešena pouze individuálně v organizacích, např. podporou z fondu kulturních a sociálních potřeb nebo z preventivních fondů pojišťoven. Pro osoby starší 65 let byla letos registrována vakcína Efluelda, se čtyřnásobně vyšším množstvím vakcinačního antigenu. Ke zvýšení zájmu a proočkovanosti lze vakcínu proti chřipce aplikovat současně s očkováním proti onemocnění covid‑19. Nefarmakologická protiepidemická opatření přinesla sice v době covidové pandemie výrazný, avšak pouze přechodný pokles počtu onemocnění nejen chřipkou, ale i dalšími virovými i bakteriálními infekcemi přenášenými aerosolem a dýchacími cestami. Nyní však s návratem k běžnému životnímu režimu se upozorňuje na tzv. „tripledemii“, kde třetím patogenem je RS virus, jenž se v blízké budoucnosti nejspíše stane rovněž preventabilním.
Očkování proti pneumokokům
Zavedení konjugovaných pneumokokových vakcín do očkovacího kalendáře dětí má dle studií při vysoké míře proočkovanosti potenciál ovlivnit v rámci kolektivní imunity incidenci pneumonií a invazivních onemocnění seniorů. V České republice však naopak dochází k pozvolnému snižování podílu očkovaných dětí z původních 86 % na 64 %, což je zcela nedostačující. Navíc rovněž během covidu poklesl počet očkovaných seniorů až o 21 %. Navzdory úhradě vakcíny z veřejného zdravotního pojištění pro osoby starší 65 let a rizikové nemocné je riziko komplikovaného pneumokokového onemocnění dosud výrazně podceňováno. Dosud používaná konjugovaná vakcína Prevenar 13 byla doplněna 15valentní vakcínou Vaxneuvance a od 18 let též 20valentní vakcínou s širším pokrytím odpovídajícím nejčastěji se vyskytujícím sérotypům Str. pneumoniae. Dvacetivalentní vakcína Apexxnar sice není hrazena z veřejného pojištění, ale představuje nejširší míru ochrany u seniorů – až 68 %. Zahrnuje navíc sérotyp 8 – jako jeden z nejčastějších v ČR – a další vyznačující se vysokou mírou antibiotické rezistence a zvýšenou mortalitou. Další obsažené sérotypy – 11A a 15B a méně 22F a 33F – mohou významně přispívat k akutním otitidám. Vzhledem k širokému pokrytí se tato vakcína již nemusí doplňovat přeočkováním 23valentní pneumokokovou polysacharidivou vakcínou Pneumovax. Podává se v jedné dávce bez stanovené potřeby přeočkování. Základní požadavky na imunizaci rizikových osob jsou uvedeny v tabulce 3 (všechny tabulky byly upraveny podle výše zmiňované publikace prof. Chlíbka a čerpaly ze stránek Státního zdravotního ústavu).
Závěr
Možnosti vakcinace v ordinaci praktického lékaře jsou velice široké, avšak nízká proočkovanost dospělé populace tomu neodpovídá. Často praktikovaná a vynucená telemedicína v pandemickém období situaci ještě zhoršila. K edukaci je potřeba využívat všechny příležitosti, nejen preventivní prohlídky, a prolomit bariéru nedůvěry zdravé i ohrožené populace dospělých. Uvedené sdělení mělo připomenut důležitost očkování dospělých a jeho rozsah bez ohledu na současnou atypickou epidemiologickou situaci.