Možnosti využití sNPWT v prevenci a léčbě SSI

Systémy podtlakové terapie se staly od 90. let minulého století, kdy byly zavedeny do klinické praxe, široce využívanými při komplexní léčbě ran u dětí i dospělých. Stále častěji se ale hovoří také o výhodách jejich profylaktického využití při prevenci infekcí v místě chirurgického výkonu (SSI), které celosvětově stojí za 2,5 procenta všech infekcí. Novější a prostorově úspornější systém sNPWT – VivereX umožňuje využití v nemocnici i domácím prostředí. Ve kterých indikacích a pro které pacienty je systém vhodný a jaké jsou jeho výhody? A kdy je naopak lepší nasadit klasický systém NPWT – Vivano? O tom hovořila na letošním celostátním kongresu Léčba rány 2024 v Pardubicích doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., z I. chirurgické kliniky FN u sv. Anny v Brně.

Podle doc. Lenky Veverkové podtlaková terapie během uplynulých 20 let, co je na našem trhu, už dostatečně prokázala svou efektivitu. „Je velmi dobrá v terapeutických i profylaktických indikacích. Podporuje hojení, snižuje exsudát a u rizikových pacientů je účinná v prevenci infekce v místě operačního výkonu i terapii rány,“ uvedla doc. Veverková a připomněla, že profylakticky se NPWT v České republice začala používat až s odstupem času, na rozdíl od celosvětového trendu, kdy již v roce 2011 byly prokázány studie s jasným benefitem užití v této indikaci. Stále máme rezervy v jejím využívání. Možnostmi a pravidly využití NPWT, resp. sNPWT se zabýval také mezinárodní panel odborníků, jehož součástí byla také doc. Lenka Veverková, který v roce 2023 k tomuto tématu vydal obsáhlý dokument. Ve své studii odborníci vyhodnocují klinické využití systému VivereX, doporučují cesty k dosažení optimálních výsledků a formulují principy týkající se výběru systému VivereX a tradičního NPWT (Vivano). Zvláště pak upozorňují na profylaktické využití podtlakové terapie a její potenciál pro snížení výskytu pooperačních komplikací, jako je infekce, dehiscence či opožděné hojení ran. V této souvislosti pak doc. Veverková zdůraznila například význam profylaktického využití NPWT při operacích prsu, ale také další výhody. „NPWT celkově zlepšuje míru přežití a snižuje míru infekcí kožních štěpů, tedy i v oblasti popálenin. Současně také normalizuje rozložení napětí v místě chirurgické rány, a tím také snižuje pravděpodobnost dehiscence a kosmeticky nepříznivého jizvení,“ připomněla doc. Veverková některé z předností podtlakové terapie a dodala: „NPWT má oproti standardním obvazům vyšší efektivitu, což je v tomto případě prokázáno i ekonomicky.“ Tento aspekt ostatně zdůraznil v případě využití systému VivereX i zmíněný panel odborníků. Podle nich má sNPWT potenciál zkrátit dobu pobytu pacienta v nemocnici, tím snížit tlak na zdravotnický personál a náklady na intervence. VivereX je podle odborníků také nákladově efektivním způsobem, jak nabídnout NPWT pacientům v ambulantním prostředí. Jednorázový systém VivereX však není vhodný pro každého pacienta a pro léčbu každé rány.

Neléčíme ránu, ale pacienta s ránou

Rozhodnutí, zda u pacienta použít systém NPWT, nebo sNPWT, je do velké míry individuální. „Každá rána je jiná, každý pacient je jiný a my neléčíme ránu, ale pacienta s ránou,“ upozornila přítomné odborníky doc. Lenka Veverková s odkazem na rizikové faktory pro rozvoj komplikací chirurgických ran včetně SSI a další individuální faktory. Mezi vysoce závažné rizikové faktory z hlediska vzniku komplikací chirurgických ran včetně SSI, které souvisejí s konkrétním pacientem, patří zejména vysoký BMI nad 40, či naopak nízký BMI pod 18. Dále se sem podle doc. Veverkové řadí také nezvládnutý inzulindependentní DM či hemodialýza. Ke středně závažným rizikovým faktorům patří už skóre ASA II, tedy i pacienti s byť jednou jedinou přidruženou diagnózou, jako je například hypertenze. Dále nízký (pod 1 rok) nebo naopak vysoký (nad 75 let) věk pacienta, BMI nad 30, DM, CHOPN, imunosuprese, chemoterapie, ale také kouření a další. Méně závažnými, ale přesto rizikovými faktory na straně pacienta jsou kupříkladu africká či afroamerická rasa, ICHS a ICHDK či ejekční frakce pod 30 procent. Riziko ovšem představuje i předoperační hospitalizace pacienta, a to z důvodu možného osídlení nozokomiálními bakteriálními kmeny. Z procedurálního hlediska představuje podle doc. Veverkové zásadní riziko vzniku SSI především prodloužená doba chirurgického výkonu, ale také obecně urgentní chirurgie či hypotermie. Problémem je ale také časté suboptimální načasování nebo opomenutí podání profylaktických antibiotik, ale též vysoké napětí v ráně v důsledku přílišného utažení stehů, velký rozsah disekce, samotné umístění incize, například v místě vlhké zapářky, opomenutí drenáže mrtvého prostoru, ale i chirurgický drén a další faktory.

Kdy (ne)použít VivereX?

Zdá se tedy, že lékaři při rozhodování o tom, který ze systémů podtlakové terapie využít, musejí zvážit mnoho pro a proti. Zas tak složité to ale být nemusí. Podle doc. Veverkové je především nutné zhodnotit určité konkrétní parametry rány a okolnosti, které jsou důležité pro klinické rozhodování o typu NPWT. „Obecně lze říci, že pro tradiční NPWT neexistuje horní hranice velikosti rány a pro menší rány je vhodnější využít sNPWT,“ naznačila doc. Veverková, podle níž je však zásadní především objem a hustota exsudátu. „Tradiční NPWT se lépe vypořádá s měnící se hustotou exsudátu i jeho vyšším množstvím, protože jsou k dispozici kanystry různých velikostí,“ vysvětlila doc. Veverková s tím, že systém VivereX je naopak vhodný pro menší rány s nízkou až střední produkcí nepříliš hustého exsudátu pod 50 ml za 24 hodin. V případě už existující infekce v místě rány je pak vhodné použít tradiční systém Vivano. Doc. Veverková dále podotkla, že při rozhodování může hrát roli nejen velikost, ale i tvar a umístění rány, protože NPWT musí dobře odpovídat tvaru anatomické oblasti rány, aby se zabránilo již zmíněnému „mrtvému prostoru“ a vytvořil se potřebný podtlak. NPWT je tak podle doc. Veverkové, resp. panelu odborníků, jehož je součástí, vhodnější pro terapii na lůžku, zejména pak například u ortopedických traumat či v plastické a rekonstrukční chirurgii. Naopak jednorázový systém VivereX má podle doc. Veverkové významný klinický přínos pro profylaktické využití u povrchových ran s nízkým až středním množstvím exsudátu. „Jednorázová zařízení pro podtlakovou terapii představují bezpečnou a účinnou alternativu k tradiční podtlakové terapii. Podporují hojení u otevřených ran, snižují míru komplikací u uzavřených chirurgických řezů a lze je používat v domácí péči i jako primární možnost léčby,“ shrnula závěrem doc. Lenka Veverková.

Dokument ke stažení (pdf): EWMA k NPWT 2017 

Doporučení mezinárodních expertů – sNPWT VivereX k prevenci SSI a léčbě ran do nemocnice i domů (2023)