MRSA komplikuje výběr vhodného antibiotika
Přestože meticilin‑rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) patří mezi poměrně časté patogeny zapříčiňující komunitně získané infekce kůže a měkkých tkání, jeho prevalence není příliš známa. Důvodem je fakt, že většina infekcí kůže a měkkých tkání, jako je impetigo, celulitida a malé abscesy, je léčena na základě empirie, bez drenáže a kultivace patogenu. Výsledkem této nejistoty ohledně patogenu je ztížené rozhodování při výběru antibiotika.
Tradičně se v léčbě infekcí kůže a měkkých tkání volí beta‑laktamová antibiotika, která pokryjí spektrum infekcí způsobených skupinou streptokoků a S. aureus, nicméně na MRSA nejsou účinná. Jejich použití v monoterapii by pak mohlo být příčinou zvýšené prevalence a závažnosti komunitních MRSA infekcí. Guidelines hovoří o nutnosti pokrytí streptokokových patogenů, nicméně doporučují věnovat v endemických oblastech výskytu MRSA vyšší pozornost eventuálnímu pokrytí i tohoto patogenu. Navíc existuje skupina lékařů, kteří jsou toho názoru, že v léčbě infekcí kůže a měkkých tkání je zapotřebí pokrýt jak streptokoky skupiny A, tak meticilin‑senzitivní S. aureus i MRSA.
Beta‑laktamy, clindamycin nebo trimethoprim‑sulfamethoxazol
Vzhledem k vlastně neexistujícímu jasnému doporučení, jak přistupovat k léčbě infekcí kůže a měkkých tkání, se investigátoři z klinických center ve Filadelfii rozhodli tato data objasnit ve vložené studii. Týkala se dětských pacientů z pěti městských ordinací, které prodělaly kožní infekci nebo infekci měkkých tkání, jež v první den návštěvy lékaře nevyžadovala drenáž. Nad studií převzala záštitu Children’s Hospital of Philadelphia a byly do ní zařazeny všechny děti ve věku 0–21 let, jež prodělaly první infekci kůže a měkkých tkání v období od ledna 2004 do března 2007. Diagnóza byla stanovena poměrně široce, zahrnovala karbunkly a furunkly, celulitidy, abscesy, impetiga, orbitální celulitidy, lymfangitidy, celulitidy nebo abscesy rtů, erysipel, folikulitidy a jiné kožní infekce.
Ze studie byly vyřazeny děti, u nichž byla provedena drenáž, kultivace patogenu z rány nebo byly hospitalizovány v den první návštěvy, popř. byly léčeny pouze lokálními prostředky či dostávaly více jak jedno antibiotikum perorálně. Vzhledem k rozmanitému spektru používaných antibiotik byly do studie zařazeny pouze děti léčené beta‑laktamy, clindamycinem nebo trimethoprim‑sulfamethoxazolem.
Primárním cílem studie bylo odkrýt selhání léčby definované následujícími událostmi, které se objevily mezi 1. a 28. dnem od první návštěvy lékaře: hospitalizace pro základní anamnézu a její komplikace, nutnost drenáže, nutnost změny antibiotika nikoli pro alergickou reakci nebo nutnost prodloužení antibiotické léčby pro nedostatečné léčebné výsledky (dávkování primárně zvoleného antibiotika muselo být po dobu sedmi dnů, změna musela proběhnout do pěti dnů od ordinace prvního antibiotika).
Z celkového počtu 3 808 splňovalo podmínky studie 2 096 dětí, z čehož u 104 (5,0 %) bylo zjištěno selhání léčby. Z těchto pěti procent muselo být 28 dětí (26,9 %) hospitalizováno, 21 (20,2 %) muselo podstoupit ambulantně drenáž, 21 (20,2 %) muselo užívat antibiotikum déle než sedm dní a 34 dětem (32,7 %) muselo být antibiotikum změněno. Tyto případy byly náhodně přiděleny ke 480 ze zbývajících 1 992 dětí, u nichž léčba neselhala, a to vždy v rámci jednoho čtvrtletí stejného kalendářního roku, ve kterém navštívily buď pohotovost nebo praktického lékaře.
Téměř 20 % dětí mělo v anamnéze spontánní drenáž před návštěvou lékaře, to však nebylo spojeno se selháním léčby. Ve 47,1 % případů se jednalo o absces nebo induraci, zde byla jasná asociace se selháním léčby, k němuž došlo v průměru v 5,7 % nezávisle na období. Od začátku studie významně stoupla preference clindamycinu a trimethoprim‑sulfamethoxazolu z 16,4 % na 62,2 %, přičemž trimethoprim‑sulfamethoxazol byl upřednostněn v 19 % případů a byl výrazně asociován se selháním léčby. Méně často byl preferován u lokalizací na hlavě a krku, dále u impetiga, naproti tomu častěji u indurací a abscesů.
Ve srovnání s beta‑laktamy byla monoterapie trimethoprim‑sulfamethoxazolem asociována se selháním léčby, nicméně beta‑laktamy nevykazovaly vyšší účinnost oproti clindamycinu. Dalšími faktory, jež ovlivnily selhání léčby, byly bílá rasa, ordinace léčby na pohotovosti, léčba antibiotiky v předchozích šesti měsících, horečka a přítomnost indurace nebo abscesu. Jako příklad lze uvést pacienty s horečkou a indurací či abscesem – při podávání trimethoprim‑sulfamethoxazolu došlo k selhání léčby ve 40,7 %, kdežto u beta‑laktamů to bylo ve 25,5 % případů.
Lékem volby zůstávají beta‑laktamy
I když podíl komunitních MRSA stoupá, výsledky ukazují, že empirická léčba namířená proti tomuto patogenu nevykazuje zvýšený benefit. Ve srovnání s beta‑laktamy nepřináší terapie clindamycinem signifikantní výsledky, co se týče monoterapie trimethoprim‑sulfamethoxazolem, zde naopak dochází k častějšímu selhání léčby. Zdá se tedy, že komunitní MRSA nepatří mezi primární patogeny způsobující infekce kůže a měkkých tkání, dokonce ani v endemické oblasti. Za prvé, clindamycin používaný primárně k léčbě předpokládané komunitní MRSA infekce nevykázal vyšší účinnost než beta‑laktamy. Za druhé, asociace mezi selháním léčby a terapií trimethoprim‑sulfamethoxazolem, který není účinný proti streptokokům skupiny A, ukazuje, že streptokoky skupiny A jsou častějšími patogeny v rozvoji infekcí kůže a měkkých tkání. Během studie se sice streptokok sk. A neprokázal jako příčina selhání léčby, nicméně k průkazu jeho přítomnosti dojde spíše vzácně, a to i v případě, že je k odběru použita aspirace přímo z rány.
Studii limitují dva faktory. Prvním je poměrně široká specifikace infekcí kůže a měkkých tkání, zda se přistoupí k drenáži, bylo rozhodnutím praktiků a pohotovostních lékařů, tento fakt nemohli investigátoři ovlivnit. Druhým je potenciální nebezpečí vyplývající ze smíchání diagnóz kvůli široce nastavenému spektru sledovaných infekcí kůže a měkkých tkání.
Přesto výsledky studie ukazují, že beta‑laktamy lze považovat za optimální volbu v léčbě infekcí kůže a měkkých tkání, u nichž nebyla provedena drenáž a kultivace patogenu. Clindamycin a linezolid představují další dvě možnosti v orální terapii MRSA, meticilin‑senzitivních kmenů Staphylococcus aureus (MSSA) a onemocnění způsobených streptokoky skupiny A.
Nicméně o clindamycinu je známo, že v tekuté formě chutná odporně a stále častěji na něj vzniká rezistence, linezolid je zase drahý a vykazuje velké množství nežádoucích účinků. Pokud se podaří beta‑laktamy zachovat jako lék volby v léčbě infekcí kůže a měkkých tkání, je šance přispět k zabránění stále vzrůstají rezistence patogenů na antibiotika.
Zdroj: Pediatrics 2009;123; e959–e966.
Zdroj: Medical Tribune