Multifunkční sál – chlouba ÚVN Praha

Když je řeč o Ústřední vojenské nemocnici
v Praze, nejen všem zdravotníkům
se asi vybaví spojení se
špičkovou neurochirurgií. Není
divu. Od jejího vzniku v roce 1959
zde stážovalo nesčetné množství
lékařů z příbuzných oborů, zejména
z neurologie a chirurgie, klinikou
prošly stovky mediků. V České
republice se sotva najde atestovaný
neurochirurg, který by v „úveence“
nestážoval. Žádný jiný obor nemá
v Ústřední vojenské nemocnici takovou
tradici jako neurochirurgie.
Je to jistě zásluhou práce vynikajících
odborníků v čele s akademikem
Kuncem, ale také vyspělým
přístrojovým vybavením operačních
sálů, které za posledních deset
let dosáhlo evropského standardu.
Již téměř rok se navíc neurochirurgové
mohou pochlubit světově unikátním
multifunkčním operačním
sálem s „tříteslovou“ magnetickou
rezonancí, který jim mohou závidět
i kolegové z renomovaných zahraničních
pracovišť.
Intraoperační MR
přineslo nové možnosti
Díky tomuto vybavení jsou operatéři
schopni zvýšit radikalitu a tím
i efektivitu výkonu, ale současně
také jeho bezpečnost. Chirurg
si totiž díky možnosti provedení
intraoperační magnetické rezonance
(iMR) může přímo během
operace zobrazit přesnou polohu
jednotlivých mozkových struktur,
v důsledku čehož je schopný například
„dokonale“ resekovat nádor,
aniž by poškodil jiné důležité
mozkové struktury. Provedení MR
během operace není samo o sobě
tak výjimečné, jedinečnost multifunkčního
operačního sálu však
spočívá v tom, že magnetická rezonance
je přímo jeho součástí.
Před dostavbou tohoto sálu měli
lékaři k dispozici „pouze“ předoperační
magnetickou rezonanci
a navigační systém, který pomáhá
v lepší topografi cké orientaci například
o poloze nádoru vůči jednotlivým
mozkovým strukturám.
„Po provedení kraniotomie a vypuštění
mozkomíšního moku však
často dojde k částečnému pohybu
mozku, který vede k tomu, že
předoperační snímky z magnetické
rezonance již nejsou úplně
přesné a navigační systém tak nemůže
pracovat správně. V tu chvíli
se chirurg raději spoléhá na svůj
zrak,“ říká prof. MUDr. Vladimír
Beneš, DrSc., přednosta Neurochirurgické
kliniky Ústřední vojenské
nemocnice v Praze (ÚVN). Nyní
mají lékaři možnost v případě potřeby
provést opakované vyšetření
pomocí magnetické rezonance
přímo v průběhu operace a tím
si ozřejmit nové topografi cké poměry
přímo na otevřeném mozku.
Pacienta lze totiž přímo s operačním
stolem převézt do vedlejší
místnosti, kde je magnetická rezonance
umístěna. K převozu slouží
speciální kolejnicový systém, který
přesune celý operační stůl.
Jasná indikace u gliomů
a nádorů hypofýzy
Primárně se intraoperační magnetická
rezonance využívá u všech
typů gliomů, kde toto vyšetření
pomáhá zvýšit radikalitu zákroku
a umožňuje redukovat rizika chirurgického
výkonu. Druhou jasnou
indikací, kde se iMR využívá
a je zde nadmíru užitečná, jsou
resekce adenomů hypofýzy, které
se na zdejším pracovišti odstraňují
již pouze endoskopicky intranasálně.
„V tomto případě je pohled
na operační pole dost limitovaný
a to, kam až sahají okraje nádoru,
lékař někdy spíše odhaduje. U nádorů
hypofýzy je zásadní odpověď
na otázku, zda nádor prorůstá
do kavernózního splavu či nikoli.
Stěna tohoto splavu však při použití
magnetické rezonance o nižším
výkonu, např. 1,5 tesla, není
vidět, na rozdíl od „tříteslové“ magnetické
rezonance, která navíc lépe
vykreslí cévy nebo rozhraní mezi
šedou a bílou hmotou,“ vysvětluje
prof. Beneš. To je také důvod,
proč před využitím iMR dosahovali
střešovičtí chirurgové u tohoto
typu výkonu přibližně šedesátiprocentní
radikality, nyní se radikalita
pohybuje v oblasti 90 procent.
Intraoperační magnetická rezonance
také velmi snadno umožňuje
postoperační zobrazování v reálném
čase. Je prováděno okamžitě
po sutuře rány a aplikaci sterilního
krytí, kdy je pacient stále ještě v celkové
anestezii. „Vyšetření poskytuje
neurochirurgovi bezprostřední
informace o stavu mozkové tkáně
a o posunech mozkových struktur
po provedení chirurgického zákroku,
umožňuje kvalifi kovaněji rozhodnout
o charakteru pooperační
péče – např. zda má pacient být
uměle ventilován nebo probuzen.
Vyšetření také slouží jako výchozí
platforma pro následné pooperační
snímkování. V případě výskytu
pooperačních komplikací mohou
mít snímky pacienta pořízené ještě
na operačním sále i forenzní význam,“
upozorňuje prof. Beneš.
Možné směry vývoje
Podobný multifunkční operační sál
se silnou „tříteslovou“ magnetickou
rezonancí mají vedle českých
lékařů k dispozici již jen neurochirurgové
v Bruselu a v americkém
Phoenixu. Zkušeností s jeho dokonalým
využitím proto není mnoho.
Prof. Beneš naznačuje další možnosti
využití iMR, které budou
možná v blízké budoucnosti více
využívány poté, co se vyhodnotí jejich
benefi ty pro pacienta a zdravotnický
personál:
1. Přímá intraoperační
navigace
I při implementaci navigačních systémů
může i nejlepší chirurg narazit
na problémy při detekci hledané
léze (např. u hluboko uložených
malých kavernomů). V takovém
případě je iMR samozřejmým řešením.
Léze může být snadno renavigována
pomocí intraoperačního
zobrazování.
2. Parciální resekce
V některých případech extrémně
velkých meningeomů a některých
dalších lézí chirurgický tým plánuje
realizaci parciální/subtotální resekce
z mnoha různých důvodů. Ty
mohou být podmíněny věkem anebo
nepříznivým celkovým zdravotním
stavem pacienta, obavami
z příliš velké dekomprese po celkové
resekci atd. Odhadnout rozsah
potřebné resekce u extrémně
velkého meningeomu, např. baze
přední jámy, je velmi obtížné. Obvykle
je v těchto případech rozsah
resekce operatérem přeceňován. Je
zřejmé, že rozsah chirurgického zákroku
lze lépe určit vyhodnocením
iMR vyšetření.
3. Rozsah resekcí v chirurgii
epilepsie
Vyšetření iMR může být v porovnání
s předoperačním plánem využito
k vyhodnocení potřebného
rozsahu resekce. Předoperační
plánování může být vzhledem k intraoperačnímu
posunu mozkových
tkání velmi obtížné, peroperační
monitorace je přesnější. Vyšetření
iMR může být rovněž implementováno
při zavedení kortikálních
a hluboko zaváděných elektrod
používaných k předoperační monitoraci.
4. Intraoperační vyhodnocení
akutní ischémie
DWI (difuzně vážené) zobrazení
jasně charakterizuje rozsah ischémie
po např. operační léčbě aneurysmatu,
čímž umožní okamžitou
akci – přesazení svorky či provedení
bypassu.
5. Biopsie
Umožní zajistit přesnou pozici jehly
během výkonu biopsie patologického
ložiska.
6. Cystické a multicystické léze
Umožní přesné a bezprostřední zobrazení
redukce objemu cysty. Jakoukoli
další cystu lze snadno zacílit.
7. Extradurální spinální
tumory
Využitím iMR lze zvýšit kontrolu
rozsahu resekce a resekce jakýchkoli
reziduí.
8. Degenerativní onemocnění
krční páteře
Pomocí iMR lze ihned během operace
hodnotit, zda je provedená dekomprese
dostatečná a mícha spolehlivě
uvolněná.
Zájmu se jistě bude těšit i využití
traktografi e během chirurgického
zákroku anebo integrace funkční
MR. Pravděpodobně se v tomto
případě bude jednat pouze o otázku
potřebné úpravy soft ware pro
funkční zobrazování peroperačního
posunu mozkových struktur, aby
bylo možné dostatečně lokalizovat
odpovídající oblasti při intraoperačním
zobrazování. V blízké budoucnosti
lze očekávat obdobné rozšíření
této technologie, k jakému došlo
při implementaci CT v 70. letech,
MR v 80. letech, endovaskulárních
technologií a radiochirurgie v 90. letech
minulého století a navigačních
systémů po roce 2000. Než k tomuto
rozšíření dojde, mohou mnozí
kolegové ze zahraničních renomovaných
pracovišť neurochirurgické
klinice její vybavení jen závidět. Závěrem
se sluší podotknout, že tato
klinika není jediným pracovištěm
v Ústřední vojenské nemocnici, které
disponuje špičkovým technickým
vybavením.

Zdroj: