Multirezistentní TBC plic jako následek nedbalosti pacienta

Tuberkulóza (TBC) je infekční onemocnění vyvolané Mycobacterium tuberculosis, které se šíří kapénkovou nákazou. Klinicky je onemocnění charakterizováno suchým kašlem (někdy se může objevit i kašel produktivní včetně možnosti vykašlávání krve), dušností, teplotami, nočním pocením a váhovým úbytkem. Radiologicky bývají na skiagramu hrudníku patrné stíny, někdy s projasněními, která jsou obrazem infiltrátů s rozpady. Onemocnění se diagnostikuje na základě klinického obrazu, radiologického obrazu a průkazu M. tuberculosis, a to buď ve sputu nebo materiálu získaném bronchoskopicky nebo i z jiné tělní tekutiny. Pomocnými testy jsou tuberkulinový kožní test a tzv. IGRA (Interferon‑Gamma Release Assay) testy založené na principu uvolnění interferonu gama lymfocyty po styku s antigeny M. tuberculosis.

Léčba tuberkulózy probíhá ve dvou etapách, v iniciální fázi podáváme antituberkulotika (AT) 1. řady dva měsíce, obvykle v čtyřkombinaci (isoniazid, rifampicin, etambutol, pyrazinamid) a v pokračovací fázi čtyři měsíce (isoniazid, rifampicin). Vzhledem k rozsahu nálezu je někdy nutné léčbu prodloužit na devět měsíců. Při nedodržení léčebného režimu může dojít ke vzniku rezistentních forem tuberkulózy, jejíž nejzávažnější formou je multirezistentní tuberkulóza (Multi‑Drug Resistant Tuberculosis – MDR‑TBC), kdy jsou M. tuberculosis necitlivá nejméně na isoniazid a rifampicin, a extrémně rezistentní tuberkulóza (Extensively Drug Resistant Tuberculosis – XDR‑TBC), kdy je již rezistence prakticky na všechna AT včetně 2. řady. Na vzniku rezistentní formy TBC se podílí nekontrolovaná léčba v neadekvátních dávkách, mnohdy i léčba nedokončená nebo často přerušovaná. Vzácnější je tzv. primární MDR‑TBC, kdy dojde k nákaze jedince již necitlivým kmenem mykobakterií.

Léčba MDR‑TBC je doporučována dle výsledku rozšířené citlivosti a trvá minimálně 18 měsíců, ale také i několik let s nejistým výsledkem.

Pacient nespolupracuje, léčba selhává

U 53letého muže české národnosti, kuřáka a alkoholika, který pracoval jako lakýrník, byla v roce 2004 pro podezření na plicní rakovinu indikována operace. Byla provedena pravostranná dolní lobektomie, avšak histologicky byla z operačního materiálu potvrzena plicní tuberkulóza s průkazem M. tuberculosis z tkáně. Pacientovi byla proto po operaci doporučena zajišťovací terapie AT, byl léčen trojkombinací rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, po dvou měsících pak dvojkombinací rifampicin a isoniazid. Pacient však léčbu řádně nedobral, nespolupracoval při ambulantní léčbě, nedostavoval se na kontroly a nadále přes upozornění pravidelně požíval větší množství alkoholických nápojů.

V červenci 2007 byl opět hospitalizován pro nově vzniklý infiltrát v pravém horním plicním laloku s podezřením na reaktivaci plicní tuberkulózy. Subjektivně při přijetí udával přibližně měsíc trvající kašel, námahovou dušnost, nechutenství a váhový úbytek 20 kg za rok. Čtvrtý den hospitalizace u něj došlo ke změně psychického stavu, vykazoval zmatenost, neklid a ohrožoval ostatní spolupacienty. Psychiatr doporučil jeho přeložení do Dobřan vzhledem k akutnímu alkoholickému deliriu. Další den pak byla hlášena mikroskopická pozitivita ze sputa. Tentýž den byla zahájena antituberkulózní léčba v kombinaci rifampicin, isoniazid, etambutol a pyrazinamid.

Po šesti týdnech léčby laboratoř hlásila, že jde o M. tuberculosis rezistentní na základní AT (isoniazid, rifampicin, etambutol a posléze na streptomycin). Jednalo se tedy o multirezistentní tuberkulózu. Pacient byl přeložen zpět na naši pneumologickou kliniku – jednotku MDR‑TBC, kde byla léčba upravena dle výsledku rozšířené citlivosti na kombinaci cykloserin, paraaminosalicylová kyselina (PAS), ciprofloxacin, pyrazinamid a kapreomycin.

Kapreomycin byl aplikován parenterálně 90 dnů denně, dále se pokračovalo obden do celkové dávky 135 g. Po čtyřměsíční léčbě za hospitalizace byl pacient ze sputa opakovaně mikroskopicky a kultivačně negativní a v červnu 2007 byl předán do ambulantní péče spádového oddělení tuberkulózy a respiračních nemocí, kde byla doporučená ambulantní léčba podávána kontrolovaně.

V listopadu 2007 byla z důvodu selhání kontrolované léčby ze strany pacienta (nedocházel na ni) indikována rehospitalizace na naší jednotce MDR‑TBC. Na skiagramu hrudníku byla patrná progrese infiltrativních změn s rozpadem v pravém vrcholu.

Při přijetí se opět prokázala opakovaná mikroskopická a kultivační pozitivita sputa na M. tuberculosis, opět byl identifikován multirezistentní kmen M. tuberculosis. Byla prokázána rezistence na čtyři základní AT, citlivost byla zachována pouze na pyrazinamid. Kontrolní vyšetření kmene v Národní referenční laboratoři prokázalo citlivost kmene na streptomycin, etionamid, cykloserin, PAS, ciprofloxacin, kapreomycin a rezistenci na amikacin. Proto byla léčba od ledna 2008 upravena na kombinaci cykloserin, etionamid, PAS, ciprofloxacin, pyrazinamid a streptomycin, který byl podáván parenterálně denně 90 dnů a dále pak obden do celkové dávky 135 g. Pacient se v průběhu kontrolované léčby po přechodné negativitě sput stává od října 2008 opět opakovaně mikroskopicky a kultivačně pozitivní, proto byly testy rozšířené citlivosti opakovány a zjistila se rezistence i na všechna parenterálně podávaná AT, tj. amikacin, streptomycin, kapreomycin. Zachována byla citlivost na pyrazinamid, cykloserin, PAS, ofloxacin a clofazimin. Proto byla léčba opět upravena na kombinaci všech těchto léků, na něž si M. tuberculosis zachovala citlivost (leden 2009).

Pacient je od té doby ze sputa již šestý měsíc kultivačně negativní. Dle skiagramu hrudníku je nález bez výraznějších změn při nynější léčbě. Vzhledem k tomu, že jde o opakované selhání léčby, protože pacient nespolupracuje, je plně indikována léčba na jednotce MDR‑TBC. Pokud nedojde ke vzniku další rezistence na AT 2. řady, terapie bude ukončena v srpnu 2010.

Léčba tohoto pacienta tak potrvá celkem sedmdesát měsíců, pokud již zůstane nadále negativní. Prognóza je i nadále nejistá. Na případu tohoto pacienta jsme chtěli poukázat na závažnost multirezistentní tuberkulózy, která vyžaduje komplexní dlouhodobou kontrolovanou léčbu málo běžnými léky, z nichž některé se musejí pro pacienty získávat prostřednictvím mimořádného dovozu.

Také je zde vidět, jak nedodržení léčebného režimu může zcela zvrátit osud pacienta a z původně dobře léčitelné infekční nemoci se může stát závažné a obtížně kurabilní onemocnění s nejistou prognózou.

Zdroj: Medical Tribune