Mutace tyrosinkinázy FLT3 – nový terapeutický cíl u relaps/refrakterní AML

„V posledních pěti letech se možnosti léčby pacientů s relabující či refrakterní akutní myeloidní leukémií posunuly výrazně vpřed. Nedávno schváleným přípravkem, který cíleně působí na jednu z nejběžnějších driver mutací tohoto onemocnění a jenž je od jara loňského roku dostupný i na českém trhu, je gilteritinib – vysoce selektivní inhibitor FLT3,“ konstatoval prof. MUDr. Pavel Žák, Ph.D., přednosta IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, který na 21. pražských hematologických dnech provázel satelitním sympoziem společnosti Astellas.

Gilteritinib, jenž v klinických hodnoceních prokázal statisticky signifikantní snížení rizika úmrtí, prodloužení celkového přežití a také výrazně častější dosažení kompletní remise v porovnání se záchrannou chemoterapií, je v EU registrován od října 2019, v ČR zatím není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Nejen o výsledcích klinických studií, ale také o tom, jaké jsou první tuzemské zkušenosti s léčbou tímto přípravkem nebo jak mutace v genu pro FLT3 ovlivňují prognózu nemocných s akutní myeloidní leukémií (AML), se mohli dozvědět účastníci zmíněného virtuálního setkání.

Úvodem se zabýval detekcí a prognostickým významem mutací FLT3 u pacientů s AML prof. MUDr. Zdeněk Ráčil, Ph.D., z Ústavu hematologie a krevní transfuze, Praha. S odkazem na práci Papaemmanuilové et al., publikovanou v NEJM 2016, nejprve připomněl, že tato genomicky heterogenní choroba je asociována s opravdu širokým spektrem driver mutací, které jsou podkladem leukemogeneze. „Hematopoetická kmenová buňka v průběhu svého vývoje akvíruje celou řadu genetických alterací, které jsou klinicky nevýznamné. Ovšem až do okamžiku, kdy získá takzvanou AML iniciující neboli časnou mutaci, která buňce přináší selekční výhodu, přičemž expanduje v hemopoeze a získává další genetické varianty, které s ní nekooperují. Ale opět jen do doby, než akvíruje AML proliferující, tedy pozdní mutaci, která vede k progresi masivní akutní leukémie,“ vysvětlil prof. Ráčil. V této souvislosti upozornil, že AML proliferující mutace se u tohoto maligního onemocnění vyskytují zdaleka nejvíce – jedná se zejména o mutace v genu pro nukleofosmin a dále o aktivační mutace NRAS, KRAS a FLT3. „Také na našem pracovišti jsme prakticky u všech nemocných zaznamenali v době stanovení diagnózy přítomnost AML driver mutace, zpravidla právě v genu pro FLT3,“ dodal.

Mutace FLT3‑ITD jednoznačně zhoršují prognózu

Tento tyrosinkinázový receptor (FMS‑like tyrosine kinase 3, FLT3), který se nachází na povrchu hematopoetických kmenových buněk, se za normálních okolností naváže na FL ligand a aktivuje signální dráhy ERK a AKT, což vede ke zvýšené proliferaci zdravých buněk. Pokud však dojde k mutaci receptoru FLT3, jeho funkce se změní a nastává setrvalá aktivace zmíněných signálních drah, nezávislá na vazbě k FL ligandu. „Navíc je aktivována dráha JAK/STAT, takže v konečném důsledku dochází k velmi intenzivnímu zmnožení nádorových buněk, zejména v kostní dřeni, a snížení jejich apoptózy,“ upřesnil prof. Ráčil s tím, že mutace v genu pro FLT3 mohou být dvojího druhu. V prvním případě se jedná o vnitřní tandemové duplikace (ITD), které jsou detekovány asi ve dvou třetinách případů a vedou ke ztrátě autoinhibiční aktivity v juxtamembránové oblasti FLT3, což má za následek konstitutivní aktivaci tohoto receptoru. Druhou, méně častou skupinu představují bodové mutace v tyrosinkinázové doméně (TKD), opět způsobující její konstitutivní aktivaci.

Jak dále uvedl přednášející, pro detekci alterací FLT3 je zlatým standardem metoda real‑time PCR s následnou analýzou produktů, jejíž výhodou je jednoznačně rychlost výsledků během několika dnů, nevýhodou pak komplikované odhalení některých vzácných mutací TKD a „bias PCR“ u mutací ITD. Uvedená negativa jsou naopak odstraněna při sekvenování nové generace, tento přístup je však dražší a zejména časově náročnější, trvající až dva týdny.

Mutace FLT3 se vyskytují u všech cytogenetických podskupin AML, nejvyšší frekvence záchytů a největší prognostický význam se však váže k pacientům se středním rizikem a normálním karyotypem. U nich je detekováno 30 procent těchto alterací, přičemž 22 procent tvoří varianty ITD, 7 procent TKD a u jednoho procenta jsou odhaleny obě. „Zdá se, že FLT3‑TKD mají z hlediska prognózy vliv spíše neutrální, zatímco u FLT3‑IKD víme už dlouhodobě, že zkracují nejen přežití bez relapsu, ale také celkové přežití,“ konstatoval prof. Ráčil s tím, že dané mutace zhoršují prognózu nemocných i po alogenní transplantaci krvetvorných kmenových buněk (Song et al., Bone Marrow Transplantation 2016).

Pozor na změnu mutačního stavu při relapsu AML

Jedním z faktorů, který ovlivňuje prognostický význam FLT3‑ITD u nemocných se středním rizikem, je nálož mutované alely, to znamená počet buněk, které nesou tuto variantu. Z real‑time PCR lze získat tzv. alelický poměr (AR), což je poměr mutované versus zdravé alely v reakci. Obdobný výsledek, avšak jinak vyjádřený, poskytuje sekvenování nové generace – v tomto případě jde o frekvenci variantní alely (VAF), tj. o množství mutované alely v celkovém množství alel ve vzorku nádorové populace. Čím vyšší hodnotu AR či VAF má, tím větší klon nese mutaci FLT3‑ITD a stává se dominantnějším. V této souvislosti se prof. Ráčil zmínil o práci Schlenka et al., zveřejněné v Blood 2014, která na velkém souboru pacientů s AML prokázala, že jedinci s AR pod 0,5 (VAF < 33 procent) měli statisticky významně lepší prognózu než ti s AR nad 0,5. „Z toho samozřejmě plynou i další terapeutické konsekvence, a sice že nemocní s velmi nízkým alelickým poměrem neprofitují z alogenní transplantace s ohledem na celkové přežití,“ dodal.

Druhým zásadním faktorem, jenž má vliv na prognostický význam alterací FLT3‑ITD, je současná přítomnost dalších mutací v nádorovém klonu, zejména pozdních mutací v genu pro nukleofosmin, které se vyskytují asi u třetiny pacientů. Ukazuje se, že pokud mají nemocní s oběma těmito variantami AR < 0,5, pak mají velmi dobrou prognózu, prakticky identickou jako ti s izolovanou mutací nukleofosminu. „Vysvětlení je logické – klon nesoucí FLT3‑ITD není klonem dominujícím,“ upřesnil prof. Ráčil.

Podotknul rovněž, že alterace FLT3 jsou označovány za nestabilní v průběhu choroby a její léčby. Ukazuje se totiž, že u jedinců s velkou alelickou náloží perzistuje tato mutace jak v době stanovení diagnózy, tak při relapsu. Nicméně pokud je klon nesoucí mutaci FLT3 jen velmi malý, nemusí být konvenční metodou PCR zachytitelný. Nadále však přežívá, navzdory chemoterapii, a postupně se stává klonem hlavním, tudíž i zdrojem progrese AML. „Proto je naprosto klíčové, abychom pacienty při relapsu či rekurenci znovu otestovali na přítomnost ITD nebo TKD. Až u třetiny z nich totiž může dojít ke změně mutačního stavu. V případě pozitivity pak můžeme následnou terapii lépe cílit,“ zdůraznil prof. Ráčil.

ADMIRAL: zaměřeno na monoterapii gilteritinibem

Právě tomu, jaké jsou současné možnosti léčby pacientů s relaps/refrakterní AML a s prokázanou mutací FLT3, se v následující přednášce věnoval prof. Žák. Zaměřil se přitom na gilteritinib, vysoce selektivní inhibitor FLT3, jenž působí jak na variantu ITD, tak TKD daného genu, ovlivňuje však i tyrosinkinázu AXL. Připomněl, že v úvodních studiích fáze I/II vedla monoterapie gilteritinibem v dávce ≥ 80 mg/den k dokonalé inhibici autofosforylace FLT3, přičemž kompletní remise (CR) bylo dosaženo až u 41 procent pacientů. V klinickém hodnocení Chrysalis byla posléze stanovena doporučená léčebná dávka 120 mg denně (Perl et al., Lancet Oncology 2017).

Dále prof. Žák podrobně představil výsledky stěžejní multicentrické, randomizované klinické studie fáze III ADMIRAL, jejímž hlavním cílem bylo porovnat klinický benefit monoterapie gilteritinibem oproti standardní záchranné cytostatické terapii u nemocných s relaps/refrakterní FLT3+ AML, kteří již absolvovali prvoliniovou léčbu, ev. i transplantaci krvetvorných buněk (Perl et al. NEJM 2019). Ke stratifikačním faktorům patřila doba, kdy během první linie došlo k relapsu (za > 6 měsíců vs. ≤ 6 měsíců), a intenzita chemoterapie (nízká vs. vysoká). Společným primárním cílovým ukazatelem bylo celkové přežití (OS) a procento jedinců, u kterých bylo dosaženo CR nebo CR s částečnou obnovou hematologických parametrů (CR/CRh). Mezi sekundární cílové ukazatele patřilo mj. „event‑free survival“ (EFS), tedy přežití bez příhod – selhání léčby či úmrtí.

Dohromady 371 pacientů bylo randomizováno v poměru 2 : 1 do ramene s gilteritinibem v dávce 120 mg denně, nebo se záchrannou chemoterapií v režimu s vysokou (MEC, FLAG‑IDA), resp. nízkou intenzitou dávkování (cytarabin, azacitidin). „Co se týká základních charakteristik souboru, obě skupiny byly velmi dobře srovnatelné z hlediska všech sledovaných parametrů – ať už jde o věk, pohlaví, cytogenetické prognostické riziko, předchozí léčbu nebo subtyp mutace FLT3,“ upozornil prof. Žák. Medián věku byl 62 let, více než polovinu tvořily ženy, většina nemocných měla střední cytogenetické riziko, pouze mutaci ITD a byla léčena antracykliny, pětina podstoupila transplantaci krvetvorných buněk. Necelé dvě třetiny pacientů měly relabující formu AML.

Léčebný potenciál při zachování bezpečnosti

Z výsledků vyplynulo, že podávání gilteritinibu vedlo v porovnání se záchrannou chemoterapií k statisticky signifikantnímu snížení rizika úmrtí o 36 procent, medián celkového přežití přitom činil 9,3 vs. 5,6 měsíce (HR = 0,64; p < 0,001), dvanáctiměsíční OS pak bylo zaznamenáno u 37 vs. 17 procent jedinců. „Je zřejmé, že tento přípravek má zajímavý léčebný potenciál. I proto se domnívám, že jej do budoucna budeme schopni využívat v kombinační terapii relabující či refrakterní AML s mutací FLT3,“ komentoval prof. Žák. Jak dále uvedl, léčebná odpověď CR/CRh byla navozena u 34 procent nemocných v rameni s gilteritinibem oproti 15,3 procenta se záchrannou cytostatickou terapií, kompletní remise byla dosažena ve 21,1 vs. 10,5 procenta případů. „Tato data jsou velmi důležitá i s ohledem na další léčbu. Například pokud má pacient podstoupit transplantaci krvetvorných buněk, má jistě větší šanci na lepší výsledek, když není v aktivní fázi onemocnění,“ zdůraznil přednášející a dodal, že celkové odpovědi na léčbu včetně parciální remise dosáhly zhruba dvě třetiny nemocných léčených gilteritinibem a čtvrtina pacientů se záchrannou chemoterapií.

Multivariantní analýza OS potvrdila výrazný přínos podávání gilteritinibu prakticky ve všech sledovaných podskupinách. Jak poznamenal prof. Žák, výjimkou byli pacienti s nepříznivou prognózou nemoci, kterých však bylo relativně málo, a pacienti s primárně refrakterní AML po transplantaci kostní dřeně. Ukázalo se, že účinnost gilteritinibu nijak zásadně neovlivňuje ani intenzita předchozí chemoterapie. Zajímavým zjištěním také bylo, že závislost na transfuzích, kterou mělo při vstupu do studie 80 procent jedinců, byla za 56 dnů od zahájení léčby odstraněna u více než třetiny z nich.

Pokud jde o sekundární cílový ukazatel, medián EFS činil 2,3 vs. 0,7 měsíce ve prospěch gilteritinibu (p < 0,001) – to znamená, že u nemocných léčených tímto přípravkem bylo případné nasazení nové chemoterapie oddáleno o necelé dva měsíce. Výskyt nežádoucích účinků byl v obou ramenech obdobný, v případě gilteritinibu se z komplikací stupně ≥ 3 nejčastěji objevily febrilní neutropenie, anémie a trombocytopenie. „Diferenciační syndrom byl popisován v relativně malém množství,“ komentoval přednášející s tím, že je třeba dávat pozor na možnost prodloužení intervalu QT a že mohou být hlášeny i méně časté obtíže, jako jsou kašel, závratě nebo dyspepsie. Celkově byla léčba gilteritinibem snášena dobře a nežádoucí účinky byly dobře zvládnutelné. 2

Výhodné podání i po transplantaci

Prof. Žák dále upozornil na důležitou post hoc analýzu Perla et al., prezentovanou na AACR 2019, která byla provedena mimo plán studie ADMIRAL. Jejím cílem bylo sledovat celkové přežití u nemocných po prodělané transplantaci kostní dřeně, kteří buď pokračovali v terapii gilteritinibem, či nikoli. Prokázáno bylo, že ti, u kterých byl tento lék nasazen znovu, měli statisticky signifikantně delší medián OS – konkrétně 16,2 vs. 8,4 měsíce (HR = 0,387; p = 0,024). „Jinými slovy, je naprosto evidentní, že pacienti z podávání gilteritinibu i po transplantaci jednoznačně profitují,“ zdůraznil.

Na závěr prof. Žák uvedl, že v současnosti je gilteritinib indikován jako monoterapie u nemocných s relabující či refrakterní AML s mutací FLT3 a může být u nich s výhodou podáván taktéž po transplantaci krvetvorných buněk. Doporučená zahajovací dávka by měla být 120 mg jednou denně, přičemž léčebná odpověď může mít opožděný nástup. „Faktem je, že pokud se po čtyřech týdnech nedostaví žádný terapeutický efekt, potom lze navýšit dávku na 200 mg denně, je‑li dobře tolerována,“ podotkl s tím, že týden před zahájením přípravného transplantačního režimu je vhodné terapii gilteritinibem přerušit.

K opětovnému nasazení může dojít obvykle za 30 dnů od transplantace kostní dřeně, po přihojení štěpu a v případě, že není přítomna akutní reakce štěpu proti hostiteli vyššího stupně než 2 a že je navozena kompletní remise.

„Aktuálně není gilteritinib v ČR hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, takže musíme žádat o jeho mimořádné schválení v rámci paragrafu 16. Nicméně žádost o cenu a úhradu byla podána v červenci loňského roku a nyní se čeká na vyjádření SÚKL a ostatních příslušných institucí,“ naznačil prof. Žák.

První zkušenost v ČR u primárně refrakterní AML

Vůbec první tuzemské zkušenosti s léčbou gilteritinibem představila v poslední přednášce MUDr. Barbora Weinbergerová z Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno. Pozornost posluchačů obrátila ke kazuistice 46leté ženy doposud bez závažných komorbidit, která byla na brněnské pracoviště odeslána v říjnu 2019 s hyperleukocytózou, těžkou anémií, trombocytopenií a 65 procenty blastů v periferním krevním obraze. Vstupní mírná koagulopatie a elevace CRP korespondovaly s aktivitou hematologického onemocnění a se současně probíhajícím infektem. Nemocná nevykazovala známky leukostázy.

„Zahájili jsme tudíž cytoredukční léčbu hydroxyureou a záhy jsme potvrdili diagnózu akutní myeloidní leukémie M4 s nepříznivou prognózou podle kritérií European LeukemiaNet z roku 2017,“ komentovala přednášející a dodala, že u pacientky byly prokázány mutace FLT3‑TKD, RUNX1 a KRAS. Zařazena byla do klinického hodnocení s glasdegibem, přičemž byla zahájena indukční chemoterapie v režimu „3 + 7“ zahrnující tři dny podávání daunorubicinu v dávce 60 mg/m², která ovšem nevedla k dostatečné blastoredukci. „Patnáctý den jsme proto podali druhou indukci ve stejném režimu, nicméně ani tentokrát nebylo dosaženo léčebné odpovědi,“ konstatovala MUDr. Weinbergerová s tím, že byla stanovena diagnóza primárně refrakterní AML s mutací FLT3‑TKD. I po dvou následujících cyklech záchranné chemoterapie FLAG a FLAG‑IDA zůstávalo onemocnění vůči terapii refrakterní.

Gilteritinib navodil dobrou léčebnou odpověď…

„Stáli jsme tak před otázkou, zda můžeme pacientce nabídnout léčbu, která by ovlivnila onemocnění a překlenula dobu do alogenní transplantace. V té době byl u nás recentně registrován právě gilteritinib, takže jsme v polovině února loňského roku požádali revizního lékaře Všeobecné zdravotní pojišťovny o schválení tohoto přípravku v rámci paragrafu 16. O dva týdny později už jsme mohli zahájit léčbu ve standardním dávkování 120 mg denně,“ naznačila přednášející a dodala, že terapie gilteritinibem byla podávána od 28. února do 6. května 2020, dohromady 69 dnů, což odpovídá celkem 2,5 cyklu. Do léčby gilteritinibem nemocná vstupovala s 55% infiltrací kostní dřeně a s relativně dobrými parametry krevního obrazu. Po prvním cyklu došlo k rozvoji trombocytopenie stupně 4, stejně tak neutropenie, byla ovšem zaznamenána velmi dobrá parciální odpověď vedoucí ke snížení počtu blastů o více než polovinu, konkrétně na 24 procent. Protože nemocná nedosáhla kompletní remise, bylo na základě doporučení v SPC indikováno navýšení denní dávky gilteritinibu na 200 mg. Poté došlo k mírné stabilizaci počtu neutrofilů (maximálně stupeň 3) a i když přetrvávala těžká trombocytopenie, pacientka byla de facto nezávislá na transfuzi a nerozvinula se u ní žádná zásadní komplikace na vrub této hematotoxicity. „Na konci druhého léčebného cyklu bylo dosaženo ještě hlubší parciální odpovědi, kdy bylo v kostní dřeni zastoupeno 13 procent nádorových buněk,“ uvedla MUDr. Weinbergerová. Upozornila rovněž, že z nehematologických nežádoucích účinků se během terapie gilteritinibem objevilo zvýšení hmotnosti v důsledku periferního edému, který však pacientce nezpůsoboval žádné zvláštní obtíže a po celou dobu byla léčena ambulantně, bez známek diferenciačního syndromu.

… a posloužil jako „most“ k transplantaci

Gilteritinib byl vysazen týden před zahájením přípravného režimu k alogenní transplantaci krvetvorných kmenových buněk od nepříbuzného dárce s HLA shodou 9/10, kterou nemocná podstoupila na konci května loňského roku. V potransplantačním období se rozvinula pravděpodobná plicní invazivní aspergilóza, která byla zdárně vyřešena cílenou léčbou, dále akutní kožní steroid‑senzitivní reakce štěpu proti hostiteli stupně 2 a také došlo k reaktivaci cytomegalovirové infekce, jež byla zaléčena podáním valgancicloviru. „Dva měsíce po transplantaci jsme u pacientky verifikovali dosažení kompletní remise s flow MRD negativitou a FLT3 negativitou,“ zdůraznila přednášející s tím, že se podařilo zvládnout i steroid‑rezistentní gastrointestinální reakci štěpu proti hostiteli stupně 3.

Začátkem ledna letošního roku, to znamená více než sedm měsíců od transplantace, měla nemocná dobré parametry krevního obrazu, nebyla závislá na transfuzi, přetrvávala u ní kompletní remise a byla ve výborné kondici, přičemž kombinovaná imunosupresivní terapie u ní byla postupně snižována. „Dovolím si tedy tvrdit, že gilteritinib u naší pacientky vedl k navození velmi dobré léčebné odpovědi při zachování bezpečnosti a ve skutečnosti posloužil jako most k alogenní transplantaci – navíc v době první vlny pandemie COVID‑19, kdy jsme měli ztížený výběr alogenních dárců,“ uzavřela své vystoupení MUDr. Weinbergerová.

Co říkají současné guidelines?

Prof. Žák závěrem sympozia mj. shrnul, že ve srovnání se záchrannou chemoterapií navozuje léčba gilteritinibem významné prodloužení celkového přežití a je asociována s častějším dosažením kompletní remise u nemocných s relabující nebo refrakterní FLT3+ AML. Zmínil se také o postavení tohoto léku v současných doporučeních:

• National Comprehensive Cancer Network – gilteritinib je cílenou terapeutickou volbou u relaps/refrakterní AML s přítomností mutace FLT3‑ITD či FLT3‑TKD. Jako jediný přípravek má v této indikaci doporučení kategorie 1.
• European Society for Medical Oncology – gilteritinib v monoterapii je doporučen pro léčbu relaps/refrakterní AML s přítomností mutace FLT3‑ITD či FLT3‑TKD, a to pro skupinu pacientů, pro něž není chemoterapie vhodná. Jako jediný přípravek má v této indikaci doporučení kategorie IA. Zároveň je u pacientů s relapsem doporučeno zopakovat vyšetření na zjištění přítomnosti mutace.
• Česká hematologická společnost ČLS JEP – gilteritinib v monoterapii je doporučen jako záchranný léčebný režim pro relapsy AML a primárně rezistentní AML s přítomností mutace FLT3‑ITD či FLT3‑TKD.

„Osobně jsem velmi rád, že gilteritinib rozšířil naše terapeutické možnosti a že našim pacientům, mnohdy s obtížně zvladatelným onemocněním, snad nabídne lepší perspektivy, než měli doposud,“ konstatoval prof. Žák.

Zdroj: MT