Můžeme ultrasonografii použít k hodnocení celistvosti děložní stěny?
Jak vést porod u ženy, která již dříve rodila císařským řezem? Tato otázka je v našem oboru předmětem mnoha diskusí. Počty císařských řezů se v USA stále zvyšují, a to navzdory pokusům federální vlády o jejich regulaci. Na identifikaci rizikových faktorů, které by nám pomohly předpovědět, u které pacientky je vyšší pravděpodobnost úspěšného vaginálního porodu po předchozím císařském řezu (VBAC), bylo již vynaloženo mnoho úsilí. Protože se procento císařských řezů stále zvyšuje, narůstá i procento jejich komplikací, jako je například placenta accreta nebo placenta praevia. Ultrasonografie pomohla vyřešit již mnohé kontroverzní otázky v gynekologii. Mohla by nám pomoci také v hodnocení jizev na děloze a předvídání rizika děložní ruptury? Jsou jizvy klinicky významné? Dříve se při studiích děložních jizev používala k rozlišení mezi klasickou a transverzální jizvou transabdominální ultrasonografie. Dnes víme, že vaginální ultrasonografie je pro takový screening daleko účinnější. V roce 2001 Monteagudo a spol. použili při sonohysterografii k detekci a bližší charakterizaci starších jizev na děloze fyziologický roztok. Tato metoda spočívá v infuzi fyziologického roztoku do dělohy během ultrasonografického pozorování. Roztok roztáhne děložní dutinu a ozřejmí její kontury. Autoři zjistili, že u všech žen, které měly císařský řez v anamnéze, jsou schopni na přední stěně děložní detekovat „vyklenutí“ (ang. niche) o velikosti 2,5–11,5 mm. Navíc, u 33 % pacientek byla jizva patrna ještě před naplněním dělohy fyziologickým roztokem, a to jako tenká hypoechogenní oblast na přední stěně děložní vedoucí ventrálním směrem od vyklenutí. Monteagudo a spol. uvažovali o tom, zda může mít riziko děložní dehiscence a ruptury souvislost s hloubkou tohoto vyklenutí nebo s tloušťkou zbývajícího myometria. V jiné studii využívající sonohysterografii s infuzí fyziologického roztoku zkoumali Regnard a spol. frekvenci sonografické dehiscence u žen s císařským řezem v anamnéze. „Vyklenutí“ se jim podařilo zobrazit u 57,5 % pacientek (obr. 1). Přitom „hluboké vyklenutí“ zasahující až 80 % děložní stěny bylo zřetelné u 6 % žen. Existují zprávy o tom, že u některých žen došlo k reparaci defektů děložní stěny zobrazitelných ultrasonografií. Jedna kasuistika popisuje spontánní úpravu dehiscence děložní stěny, která byla zjištěna u pacientky v 28. týdnu těhotenství. Pacientka byla sledována a léčena konzervativ- ně. Porod proběhl plánovaně v 35. gestačním týdnu. Jiná zpráva z nedávné doby popisuje laparoskopickou a vaginální úpravu děložních defektů zjištěných ultrasonografií u pěti netěhotných žen. Jedna z těchto pěti žen později otěhotněla bez komplikací a porodila v termínu opakovaným císařským řezem.
...
Komentář
Autor: As. MUDr. Ivana Špálová, CSc.
V moderním porodnictví najdeme jen málo témat, která by byla tak kontroverzní, jako vedení porodu u ženy po císařském řezu. Dlouho se věřilo, že jizva na děloze je, vzhledem k riziku ruptury, kontraindikací spontánního porodu. Již v roce 1916 formuloval Edwin Cragin z dnešního pohledu jistě přehnaně opatrné doporučení, že „jeden císařský řez, vždy císařský řez“. Nesmíme ovšem zapomínat na to, že to bylo v době, kdy se k císařskému řezu přistupovalo pouze asi u 1 % rodiček a prakticky vždy to bylo po několik dní trvajícím neúspěšném porodu, často u žen s rachitickou pánví (křivice nebyla začátkem 20. století vzácná ani v průmyslových zemích), k dispozici nebyl oxytocin a břišní chirurgie i celková anestezie byly poměrně riskantní. K císařskému řezu se tedy porodník uchyloval, aby zachránil život vyčerpané, dehydratované, často v horečkách blouznící ženy na pokraji smrti. Rodičky, které císařský řez tehdy přežily, rozhodně nebyly vhodnými kandidátkami k vaginálnímu vedení při dalším porodu. V té době také neexistoval jiný než „klasický“ cervikokorporální řez. Příčný řez se objevil až v roce 1921.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2006, strana 33
Zdroj: