Přeskočit na obsah

Můžeme zlepšit prognózu hypertoniků s dyslipidemií?

Souhrn

Dyslipidemie, arteriální hypertenze, kouření a diabetes mellitus patří mezi nejvýznamnější rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění. Míra jejich vlivu na urychlení aterosklerotického procesu se v jednotlivých studiích lehce liší, nicméně podstatná a zdůrazněníhodná je skutečnost, že kombinací více rizikových faktorů se kardiovaskulární riziko pacienta nesčítá, ale násobí. Navzdory těmto skutečnostem je diagnostika, ale také léčba rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění neuspokojivá, o čemž pojednává následující kazuistika.

Klíčová slova: dyslipidemie, arteriální hypertenze, kombinační léčba

 

Summary

Dyslipidaemia, arterial hypertension, smoking and diabetes mellitus belong to the most important risk factors of cardiovascular disease. Their influence on the acceleration of the atherosclerotic process is slightly different in the trials, however it is necessary to emphasize, that the combination of risk factors does not add up to the patient’s cardiovascular risk but multiplies it. Despite of these facts, diagnosis, but also treatment of risk factors of cardiovascular disease is unsatisfying as discussed in the following case report.

Key words: dyslipidaemia, arterial hypertension, combination therapy

 

Dyslipidemie a arteriální hypertenze patří spolu s kouřením a diabetes mellitus mezi nejvýznamnější rizikové faktory (RF) kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Pacientů, kteří mají pouze jeden RF, je menšina (mladí pacienti s familární hypercholesterolemií či arteriální hypertenzí sekundární etiologie), většina našich pacientů má kombinaci několika RF; KV riziko se v tomto případě ne­sčítá, ale násobí. Například pokud je pacient s arteriální hypertenzí současně diabetik a kouří, jeho KV riziko je přibližně 6,5× vyšší v porovnání s pacientem, u něhož je arteriální hypertenze jediným rizikovým faktorem. Pokud má navíc dyslipidemii, je jeho KV riziko v porovnání s „pouhou hypertenzí“ dvacetinásobné.1

Přestože o diagnostice a léčbě arteriální hypertenze a dyslipidemie byly popsány již stohy papírů a tato problematika je trvalým námětem odborných seminářů a konferencí, z observačních studií víme, že diagnostika i léčba těchto pacientů má stále své velké limitace, a to nejen v České republice, ale i celosvětově. Například podle výsledků studie Czech post‑MONICA, která probíhala v letech 2006–2009 v devíti okresech České republiky a při níž byl hodnocen 1% náhodný populační vzorek obyvatel ve věku 40–64 let, mělo 52 % jedinců arteriální hypertenzi, pouze 64 % hypertoniků bylo léčeno a jen polovina léčených hypertoniků (resp. 51 %) měla arteriální hypertenzi kompenzovanou. Výsledky v diagnostice a léčbě pacientů s dyslipidemií byly ještě horší – hypercholesterolemii mělo v uvedeném věkovém rozmezí 40 % osob, pouze 37 % hypercholesterolemických pacientů bylo léčeno a necelá polovina (44 %) dosahovala cílových hodnot LDL cholesterolu (cholesterol s lipoproteiny o nízké hustotě).2 Ještě více alarmující jsou výsledky studie EUROASPIRE IV z let 2012–2013, která sledovala míru ovlivnění RF u pacientů v nejrizikovější skupině sekundární prevence, resp. u pacientů za šest měsíců až tři roky po akutní koronární příhodě. Cílových hodnot krevního tlaku nižších než 140/90 mm Hg dosahovala opět necelá polovina respondentů (49,1 %), ale cílových hodnot LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l pouze 23,5 % pacientů (< 2,5 mmol/l lehce nadpoloviční většina – 61,3 % pacientů).3 O tom, že za těmito neuspokojivými daty ze studií stojí konkrétní pacienti, kteří, přestože se nacházejí ve vysokém KV riziku, jsou nedostatečně a neefektivně léčeni, pojednává i následující kazuistika.

 

Kazuistika

Pacient, 63letý muž, který byl na našem pracovišti hospitalizován na podzim roku 2016, se svou osobní anamnézou nijak zásadně nevymykal běžným pacientům praktických lékařů a internistů. V roce 2016 byl již 10 let léčen pro diabetes mellitus 2. typu, v době přijetí byl léčen kombinací perorálních antidiabetik a bazálního inzulinového analoga, nicméně již s vyvinutými mikrovaskulárními komplikacemi diabetu ve smyslu diabetické neuropatie a neproliferativní diabetické retinopatie. Stejně dlouhou dobu se léčil s arteriální hypertenzí (léčen trojkombinací antihypertenziv) a s dyslipidemií (souhrn medikace při přijetí viz tab. 1). S výše uvedenými rizikovými faktory KVO není překvapením, že u něj již došlo k manifestaci KV komplikací, v roce 2010 byl pro poměrně náhle vzniklou a rychle progredující námahovou dušnost indikován nejprve k ergometrickému vyšetření a posléze ke koronarografii, kde bylo popsáno difuzní aterosklerotické postižení, významná stenóza na ramus interventricularis anterior byla ošetřena perkutánní koronární intervencí a implantací lékového stentu. Z dalších anamnestických údajů stojí za zmínku, že náš pacient byl celoživotním kuřákem, a i když se mu po intervenci na koronárních tepnách podařilo počet vykouřených cigaret zredukovat na čtvrtinu, i přes opakované edukace nadále kouřil 10 cigaret denně z původních čtyřiceti.

 

Datu, kdy byl pacient přivezen do Všeobecné fakultní nemocnice, předcházelo desetidenní období, kdy byl praktickým lékařem léčen antibiotiky pro respirační infekt. Tato skutečnost pak bohužel způsobila, že své nově vzniklé zdravotní obtíže – vertigo, celkovou slabost, rozostřené vidění – pacient přičítal probíhající bronchitidě a antibiotické léčbě a lékaře vyhledal (resp. manželka přivolala RZP) až s téměř 72hodinovým odstupem. Při vyšetření na Neurologické klinice VFN byl nemocný kardiopulmonálně kompenzován (TK 125/82 mm Hg, P 86/min, prav.), afebrilní, při fyzikálním vyšetření pak byla zjištěna dezorientace v čase, zpomalené psychomotorické tempo, dále pravostranná hemianopsie, lehká dysartrie a lehká paréza pravé horní končetiny. Laboratorně byla zaznamenána lehká leukocytóza a vyšší hodnota C‑reaktivního proteinu při odeznívajícím respiračním infektu, mineralogram, renální funkce a hodnoty jaterních enzymů byly bez výraznějších odchylek, zjištěna byla lehce vyšší glykemie – 8,2 mmol/l. Vzhledem k neurologickému nálezu bylo indikováno CT vyšetření mozku, kde byla popsána bohužel už rozvinutá ischemie prakticky v celém v povodí a. cerebri posterior l. sin, dále drobný starý lakunární infarkt v zadním raménku capsula interna l.dx. Vzhledem k délce trvání obtíží a CT nálezu nebyla indikována trombolýza, pacient byl posléze hospitalizován na 3. interní klinice VFN. Zde bylo během hospitalizace doplněno mimo jiné sonografické vyšetření krčních tepen, kde byly popsány aterosklerotické změny, nicméně hemodynamicky nevýznamné – v obou bifurkacích byly přítomny hemodynamicky nevýznamné pláty střední echogenity. Prvních pět dnů hospitalizace bylo rovněž monitorováno EKG, po celou dobu byl přítomen sinusový rytmus.

Vraťme se ale zpátky k nejvýznamnějším rizikovým faktorům našeho pacienta.

 

 

  • Arteriální hypertenze byla léčena více než dobře (TK při přijetí 125/82 mm Hg), naopak v akutním stadiu ischemického iktu byla terapie zpočátku redukována.

 

 

 

  • Míru kompenzace diabetu jsme s ohledem na akutní stav a odeznívající infekt hodnotili zejména z dokumentace a mohli jsme rovněž konstatovat uspokojivou kompenzaci (glykovaný hemoglobin při poslední kontrole 52 mmol/mol).

 

 

 

  • Významným rizikovým faktorem, který má ve svých rukou ale pouze pacient, byl trvající nikotinismus.

 

 

 

  • Posledním, dosud nezmíněným, ale o to významnějším rizikovým faktorem je dyslipidemie. Při přijetí pacienta k hospitalizaci laboratorní vyšetření prokázalo následující hodnoty: celkový cholesterol (TC) 6,31 mmol/l, LDL cholesterol (LDL‑C) 4,0 mmol/l, HDL cholesterol (cholesterol s lipoproteiny o vysoké hustotě, HDL‑C) 1,67 mmol/l, triglyceridy (TG) 1,42 mmol/l. Připomeňme jen, že u ischemických cévních mozkových příhod, podobně jako u akutního koronárního syndromu, jsou hodnoty lipidogramu stanovené po více než 24 hodinách od začátku příhody falešně nižší.

 


Léčba dyslipidemie

Samozřejmě vyvstala otázka, proč právě dyslipidemie byla, na rozdíl od diabetu či arteriální hypertenze, tak špatně kompenzovaná. Z dokumentace od praktického lékaře byly posléze zjištěny nejen hodnoty lipidogramu před zahájením farmakoterapie v roce 2006 (TC 7,2 mmol/l, LDL-C 4,9 mmol/l, HDL‑C 1,54 mmol/l, TG 1,87 mmol/l), ale také hodnoty při léčbě atorvastatinem v dávce 20 mg v roce 2008 (TC 5,12 mmol/l, LDL‑C 2,91 mmol/l, HDL‑C 1,48 mmol/l, TG 1,62 mmol/l). Lze konstatovat, že už v této době nebyla kompenzace uspokojivá, a to přestože se jednalo o hodnoty lipidogramu provedeného dva roky před koronární intervencí, tedy v době, kdy byl pacient zařazen „pouze“ do kategorie vysokého rizika s cílovou hodnotou LDL‑C < 2,6 mmol/l, za dva roky poté již v katerogii velmi vysokého rizika s cílovou hodnotou LDL‑C < 1,8 mmol/l. Další a také poslední stanovení lipidogramu bylo provedeno v roce 2011, kdy bylo zaznamenáno zhoršení – TC 6,03 mmol/l, LDL‑C 3,65 mmol/l, HDL‑C 1,62 mmol/l, TG 1,69 mmol/l. Tento nález však zůstal bohužel bez intervence, a to jak ve smyslu posílení léčby, tak případné další kontroly.

V návaznosti na tuto skutečnost je potřeba připomenout, jak často a kdy by měl být lipidogram vyšetřován. V rámci screeningových programů by měla být hodnota celkového cholesterolu vyšetřena (a je hrazena zdravotní pojišťovnou) v 18, 40, 50 a 60 letech. V případě, že hodnota TC přesahuje 5 mmol/l, měl by být stanoven kompletní lipidogram. Zatímco v mladších věkových kategoriích slouží toto vyšetření zejména k odhalení geneticky závažných poruch metabolismu lipoproteinů, ve vyšším věku se snažíme zachytit případné odchylky vyplývající zejména z nezdravého životního stylu, popř. sekundární dyslipidemie. Kromě uvedených „preventivních stanovení“ lipidogramu v rámci preventivních prohlídek by měl být tento stanoven vždy u osob s již manifestním KVO, se známkami preklinické aterosklerózy, u diabetiků 1. a 2. typu, u hypertoniků, u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou stran předčasné manifestace KVO a výskytu dyslipidemií a také u jedinců s klinickými příznaky dyslipidemií (xanthelasma palpebrarum, šlachové xantomy apod.). Diagnóza by měla být stanovena na základě minimálně dvou odběrů krve provedených v odstupu 1–8 týdnů po 12–14hodinovém lačnění. Další stanovení lipidogramu je indikováno po zahájení léčby v odstupu 8 ± 4 týdnů, další kontrola pak ve stejném intervalu. Co je ale nezbytné zdůraznit, je fakt, že i u pacienta dlouhodobě léčeného hypolipidemiky jsou indikované a pojišťovnou hrazené kontroly lipidogramu 2× ročně, v případě opravdu dobře spolupracujícího pacienta se lze domluvit na kontrolách 1× ročně.

Zamyslíme‑li se nad kompenzací jednotlivých rizikových faktorů našeho pacienta, nedá mi to nezeptat se, proč právě dyslipidemie byla v jeho případě tak špatně kompenzovaná. Kdyby se jednalo o typicky non‑compliantního pacienta, očekávali bychom podobně neuspokojivé hodnoty krevního tlaku či špatnou kompenzaci diabetu. Pokud vyloučíme intoleranci, která by vedla k záměrnému vynechávání tablet (to ale pacient i jeho praktický lékař popírali), mohou příčiny nepravidelného užívání pramenit buď ze „zapomínání“, či z přesvědčení, že právě tyto léky nejsou zcela nezbytné.

Ke zmíněnému zapomínání jistě přispívá dávkování statinů večer, které bohužel přetrvává v povědomí celé řady lékařů. Přestože víme, že u novějších statinů s delším biologickým poločasem (atorvastatin, rosuvastatin) je hypolipidemický účinek při ranním a večerním podání srovnatelný, v kontextu lepší adherence k léčbě při užívání léků ráno je pak ordinování těchto statinů ráno jasnou volbou.4 Pokud ovšem léčíme pacienta, který užívá některý ze zmíněných novějších statinů již mnoho let a nemá problém s užíváním statinu večer (nebo je naopak preferuje), není samozřejmě důvod ke změně.

K otázce přesvědčení o důvodu užívání statinu či jeho nepochopení: Skutečně vysvětlujeme našim pacientům, proč je důležité, aby statiny užívali? Obdrží informaci, že se jedná o lék, který ovlivňuje KV riziko, snižuje riziko manifestace ischemické choroby srdeční či riziko ischemických cévních mozkových příhod, nebo jen informaci, že se jedná o „lék na cholesterol“? S narůstajícím počtem pacientů, kteří statiny užívají, se rovněž média jen hemží články o škodlivosti statinů (myopatie či riziko vzniku nového diabetu). Skutečně si najdeme čas na to pacientovi vysvětlit, že o všech těchto možných nežádoucích účincích víme a máme je pod kontrolou?

Navíc ze studií i z klinické praxe víme, že s narůstající polypragmazií klesá adherence našich pacientů, zejména v oblasti léčby arteriální hypertenze byla za tímto účelem uspořádána celá řada klinických studií hodnotících míru kompenzace při užívání volné kombinace antihypertenziv ve srovnání s pacienty léčenými stejnou kombinací v jedné tabletě. U pacientů užívajících kombinované přípravky zaznamenáváme až o 21 % větší šanci na dodržování léčby.5 Jak je patrné z tabulky 1, náš pacient užíval k léčbě hypertenze trojkombinaci farmak, přičemž dvě z nich byla obsažena v kombinovaném přípravku Prestance 10 mg/10 mg. Na českém trhu je již od roku 2016 k dispozici přípravek Lipertance v různých silách, který kromě perindoprilu a amlodipinu obsahuje také atorvastatin, jedná se tedy o přípravek kombinující hypolipidemickou a antihypertenzní léčbu.

To, že výše uvedené odstavce (resp. problematika snížené adherence při užívání statinu večer či při vyšším počtu tablet) nejsou jen citováním výsledků klinických studií, ukazuje tabulka 2. Již „pouhým“ nasazením atorvastatinu v nezměněném dávkování formou kombinovaného přípravku Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg tbl. došlo k velmi výraznému poklesu koncentrace celkového i LDL cholesterolu. Vzhledem k tomu, že se jedná o pacienta ve velmi vysokém riziku s cílovou hodnotou LDL cholesterolu nižší než 1,8 mmol/l, byla dávka statinu v přípravku Lipertance posléze navýšena, při poslední kontrole byl do léčby přidán ještě Ezetrol 10 mg tbl. V současné době je pacient nadále ve sledování 3. interní kliniky VFN, od ischemické cévní mozkové příhody na podzim 2016 k další KV příhodě zatím nedošlo.


Závěr

Dyslipidemie a arteriální hypertenze patří spolu s diabetes mellitus 2. typu a s kouřením k nejvýznamnějším rizikovým faktorům kardiovaskulárních onemocnění. Rizika vyplývající z arteriální hypertenze se dostala do širokého povědomí lékařů všech profesí i laické veřejnosti, krevní tlak je v ambulancích řady lékařských specializací měřen zcela rutinně (což je správně, jedná se o důležitou veličinu, která nás může upozornit na celou řadu patologických stavů nejen ve smyslu hypertenze, ale i hypotenze), mnoho našich pacientů vlastní domácí tonometr. Diagnostika a bohužel i léčba dyslipidemie v tomto za arteriální hypertenzí pokulhává. Důvodem je jistě větší náročnost (spolupracující laboratoř, dostupnost výsledků není okamžitá, a tedy i reakce na případné patologické hodnoty vyžaduje více času jak lékaře, tak pacienta). Pokud je již dyslipidemie správně diagnostikována a léčena, může se stát problémem snížená adherence k léčbě, ať už z důvodu nedostatečného pochopení (či vysvětlení) problematiky, či kvůli nadměrnému množství předepisovaných tablet. Z výsledků studií i z klinické praxe víme, že užívání fixních kombinací adherenci pacientů, a tedy i míru kompenzace jednotlivých rizikových faktorů KVO významně zvyšuje. Přípravek Lipertance jako první sdružuje medikaci určenou ke kompenzaci dvou rizikových faktorů a představuje jednoduché léčebné řešení pro pacienty s hypertenzí a dys­lipidemií.

 

Literatura

1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. INTERHEART Study ­Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the ­INTERHEART study): case control study. Lancet 2004;364: 937–952.

2. Wohlfahrt P, Krajčoviechová A, Bruthans J, et al. Hypertenze a hypercholesterolemie v české populaci. Vnitř Lék 2016;62:863–867.

3. Bruthans J, Mayer O, Galovcová M, et al. State of secondary prevention in Czech coronary patients in the EUROASPIRE IV study. Cor et Vasa 2014;56:105–112.

4. Plakogiannis R, Cohen H, Taft D. Effects of morning versus evening administration of atorvastatin in patients with hyperlipidemia. Am J Health Syst Pharm 2005;62:2491–2494.

5. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed‑dose combinations of antihypertensive agents: a meta‑analysis. Hypertension 2010;55:399–407.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…

Pardubice mají nový pavilon psychiatrie

23. 11. 2021

Nový pavilon psychiatrie přináší důstojné prostředí pro léčbu duševních onemocnění a větší kapacitu. V Pardubické nemocnici byl po dvou letech…

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…