Mylné představy v medicíně

Moderní medicína umí mnoho, všemocná ale není. Smířit by se s tím měli lékaři i pacienti. Smrt je součástí života. Je ale zbytečné, aby lidé umírali kvůli omylům a mylným představám. Z mrtvice se nelze „vyspat“, přesto řada pacientů vyčkává s přivoláním záchranky. Navzdory osvětě stále mnoho lidí přehlíží obtíže, které mohou být prvním příznakem vážného onemocnění, jako je karcinom. Co si myslet o rodičích, kteří odmítají očkování potomků s odkazem, že způsobuje autismus? A co si myslet o lidech, včetně zdravotníků, kteří odmítají očkování proti chřipce, prý se nikdy nenakazí a očkovací kampaně prý mají jen zvýšit zisky farmaceutických firem? Zeptali jsme se zdravotníků: Kterou jednu věc z vašeho oboru by měl znát úplně každý lékař a kterou každý pacient, a přitom ji zná jen málokdo? Jaká častá nepřesná nebo rovnou mylná obecná představa je obzvlášť nebezpečná?

• Prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc.,

přednosta Kardiocentra 3. LF UK a III. interní klinitky FN Královské Vinohrady, děkan 3. LK UK

Lékaři by měli vědět, že akutní ischemické ikty lze dnes velmi efektivně léčit katetrizační trombektomií za podmínky extrémně rychlého stanovení diagnózy. V praxi je stále k těmto výkonům indikována jen cca třetina pacientů, kteří by indikováni být měli.

Pacienti by měli znát příznaky mozkové mrtvice a vědět, že musejí okamžitě volat záchranku. Mrtvice nebolí, a tak mnoho pacientů čas vhodný ke správné léčbě promešká.

• Prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA,

přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky FN Plzeň

Lidský život je konečný, úmrtí je biologická přirozenost, nikoli selhání lékaře či zdravotního systému. V boji za prodloužení lidského života bychom měli respektovat přání nemocného, žít neznamená přežívat, ale užívat.

• MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

Nad vaší otázkou jsem přemýšlel tři dny a – omlouvám se – nic takového mě nenapadlo. Co mi v této oblasti ale vadí, že někteří lékaři (naštěstí jich není moc, ale jsou) provádějí i relativně běžné výkony bez toho, že by je opravdu uměli. Z mého oboru je to zdánlivě obyčejné EKG. Tak trochu to „zachraňuje“ tzv. automatický popis, který se ale také velmi často mýlí. Tedy nevím o konkrétní rozšířené neznalosti, registruji ale projevy absence sebereflexe v míře vzdělání.

Pacientům bych pro změnu doporučil, aby se méně spoléhali na informace, které najdou na internetu. I když je napíše odborník, není možné je bez znalosti alespoň základů medicíny aplikovat na sebe jen na základě posouzení vlastních potíží.

• Doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA,

přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP

Každý pacient a každý lékař, zejména lékaři praktičtí, kteří se setkávají s pacienty nejčastěji, a lékaři na příjmových pracovištích interních oddělení a chirurgií, by měli znát varovná znamení onkologických onemocnění. Jde o změny běžného stereotypu a obvyklého stavu, pacient se začne cítit „jinak“, je unavený, slabý, spavý, má problémy v běžných fyziologických konáních, změní se mu stereotyp a charakter močení, stolice, objeví se změny na kůži, především změny pigmentových znamének, má polykací obtíže, bolesti v krku, dlouhotrvající kašel nebo rýmu, u žen je to výtok či změna stereotypu menstruace. Mohou to být příznaky banálního onemocnění, ale také známka počínající závažné choroby, a na to by měla myslet laická veřejnost i lékaři.

V onkologii je nejdůležitější včasnost, pokud dochází k nějaké změně. Největší mylnou představou je, že každý má občas rýmu, kašel, zácpu nebo průjem. Pokud obtíž trvá řádově ve dnech, nebude to nic závažného, ale pokud trvá týdny a měsíce a pacient ji stále považuje za banální, to už je nebezpečná mylná představa. Nebezpečné u pacientů je podceňování existence příznaku a délky jeho trvání. U lékařů pak je potřeba, pokud se na ně obrátí pacient s těmito potížemi, nebagatelizovat je. Záludnost je v tom, že příznak nemusí být dramatický, nemusí to být ukrutná bolest, a přesto to může být známka počínajících potíží souvisejících s malignitou. Rozhodně tedy doporučuji nebagatelizovat potíže pacienta a provést alespoň základní kontrolu a vyšetření.

• Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.,

přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole

Jako urologové se dodnes setkáváme s podceňováním významu makroskopické hematurie. Makroskopická hematurie, byť má krátké trvání, může signalizovat závažná nádorová onemocnění, která se dnes objevují i u relativně mladých jedinců. Každý pacient s makroskopickou hematurií proto vyžaduje komplexní urologické vyšetření a měl by být odeslán k urologovi.

Z hlediska laické veřejnosti považuji za nejdůležitější osvětu o významu zdravého životního stylu. Týká se to kouření a jeho prokázané souvislosti s rizikem vzniku nádoru močového měchýře, ale také například s rozvojem erektilní dysfunkce. Zapomínat bychom neměli ani na rizika nadváhy a špatných dietních návyků, které mohou napomoci ke vzniku urolitiázy. Kouření i nadváha navíc obecně komplikují operační výkony, když zvyšují rizika peri‑ i pooperačních komplikací.

Různých předsudků a tabu můžeme v urologii nalézt celou řadu. Snad nejnebezpečnější je slepá víra v nerealistické reklamní kampaně, které slibují takřka zázračný efekt volně prodejných přípravků, což vede k bagatelizaci symptomů ze strany pacienta a mnohdy pozdní diagnóze závažných onemocnění. O to smutnější je, že začínáme být svědky i reklamních kampaní vyzdvihujících některé typy léčby, samozřejmě v souladu s ekonomickými zájmy zadavatele.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Moje odpověď bude jednoduchá, možná až naivní. V preventivní kardiologii je základní uvědomění si významu LDL cholesterolu (LDL‑C). Všichni známe desítky až stovky klasických i nových rizikových faktorů, málo si ale uvědomujeme, že jen jeden je tím kauzálním, a to je LDL‑C. Kdyby se nám podařilo snížit LDL‑C k nule (což je v současné době novými léky „téměř“ dosažitelné), aterosklerotická léze by nevznikla (co by se ve stěně cévy usazovalo?) navzdory poškození endotelu výraznými akcelerátory aterosklerózy, jakými jsou bezesporu kouření, hypertenze nebo diabetes. Tím vůbec nechci snižovat roli těchto onemocnění v rozvoji kardiovaskulárních onemocnění. Nicméně každý by měl vědět, že koncentrace LDL‑C má pro život a prognózu nemocného opravdu zásadní význam, stejně jako jeho ovlivnění.

Snížení LDL‑C již dnes běžnými léky (především statiny) opravdu zachraňuje v celém světě tisíce životů. A jednou z nejvíce rozšířených mylných představ je podcenění LDL‑C a jeho léčby. Mávnutí rukou nad cholesterolem 7 mmol/l, nebo LDL‑C nad 3 mmol/l s poznámkou: „No jo, nesmíte jíst ten bůček a vajíčka!“ může být stejně fatální jako bagatelizace enteroragie. S tím souvisí i zveličování významu i frekvence nežádoucích účinků statinů (velmi často a radostně podpořené laickými médii). Tyto účinky existují, nejsou ale časté a jen vzácně klinicky významné. Takže znovu: Každý by měl znát LDL‑C (svůj i pacienta) a v případě jeho zvýšení trvat na co nejintenzivnější léčbě. Nefarmakologické, v případě potřeby i farmakologické. Snad by podporou mého tvrzení mohla být slova největšího současného amerického kardiologa E. Braunwalda: „Moderní léčba zvýšeného LDL‑C je jedním z největších progresů v kardiologii. Možná stojíme na počátku cesty k vymýcení ICHS.“

• MUDr. Hana Cabrnochová, MBA,

praktická lékařka pro děti a dorost, místopředsedkyně České vakcinologické společnosti ČLS JEP

Pacienti: Pediatři se opakovaně setkávají se situací, kdy rodiče podávají dětem nesprávně dávkované léky na teplotu. Obvykle se jedná o nedostatečnou dávku a horečka u dítěte přetrvává. Volně prodejné léky na teplotu mají často uvedené dávkování podle věku dítěte, tady ale dochází k velkým rozdílům v souvislosti s aktuální hmotností dítěte stejného věku. Dostupnost správných informací by mohla vést k částečné eliminaci zbytečných návštěv zdravotnických zařízení a zátěže zdravotníků, ale i rodičů malých dětí.

Lékaři: I v dnešní době se setkáváme s dávkováním léků, které zcela neodpovídá přijatým doporučeným postupům. Jedná se především o antibiotika, a to jak z hlediska dávky (obsažené účinné látky) na kilogram hmotnosti dítěte, tak z hlediska intervalů mezi jednotlivými dávkami a celkovou dobou jejich podávání. Jako registrující lékaři máme naše malé pacienty v péči od narození až do dosažení 19 let věku a snažíme se o to, aby antibiotika nebyla indikována v situacích, kdy to zdravotní stav ještě nevyžaduje. V případech, kdy je to nezbytné, je správné dávkování důležité pro celkový efekt indikované léčby a prevenci nárůstu rezistence. Přijaté doporučené postupy také uvádějí antibiotika tzv. první volby, kterými by u jednotlivých diagnóz měla být léčba zahajována.

• MUDr. Ilona Hülleová,

předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

Z oboru praktické lékařství pro děti a dorost je mnoho věcí, které by měl znát každý lékař. Ale pro lékaře všech oborů je základní umět poskytnout přednemocniční tzv. první pomoc v život ohrožujících stavech. Tudíž za nejdůležitější považuji poskytnutí neodkladné péče, tj. zejména resuscitaci dětí ve všech věkových kategoriích a zvládnutí anafylaktické reakce. U pacientů je také potřeba, aby uměli poskytnout laickou první pomoc, a nejsem si jista, zda ji každý zvládá. Netroufnu si říci, zda málokdo či menší část pacientů, ale problém to je. Často se mohou dospělí učit od dětí, které díky školám jsou poměrně dobře školené v této problematice.

Ohledně mylné obecné představy asi za nás PLDD musím říci, že je obzvlášť nebezpečná myšlenka škodlivosti očkování dětem, zejména pokud jde o ohrožení malých kojenců vakcínami, protože jsou z pohledu rodičů moc malí a mohlo by je očkování prý poškodit. Nejedná se v pravém slova smyslu o obecnou představu, ale o představu, která se stále šíří, mezi rodiči je hodně diskutována a je velmi nebezpečná. Klesající proočkovanost populace je toho důkazem. Bohužel k ní přispívají i někteří zdravotníci.

• Doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D.,

předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP

K této otázce mě napadá více mýtů, které se tradují, ale za velmi důležité považuji dva problémy týkající se benzodiazepinů.

První je podávání anxiolytik, hypnotik a opiátů u starších jedinců, které vede společně s jinými léčivy (např. antibiotiky) a samotným tělesným stavem (např. dehydratací, infekcí) buď k indukci deliriózního stavu (= zmatenosti), nebo k prohloubení kognitivního deficitu, který může končit i rychlým nástupem klinicky manifestní demence. Vždy se zvyšuje riziko negativního vyústění případu.

Druhý problém, o kterém často nevědí ani sami psychiatři, je léčba katatonních stavů doprovázejících různá psychická, ale i tělesná (!) onemocnění. Katatonie byla zpočátku považována za jednu z forem schizofrenie, nicméně v poslední verzi klasifikace stojí již samostatně. Jde o rozpoznatelný, verifikovatelný a léčitelný behaviorální syndrom, projevující se až u 10 procent psychiatrických pacientů hospitalizovaných a u neznámého počtu pacientů interních a chirurgických oddělení. Katatonii je nutno zvážit v diferenciální diagnostice u všech pacientů, u nichž došlo k akutní změně motorických projevů, tj. při mutismu, excitovanosti, deliriu, stuporu, abnormálních řečových projevech, manýrismu a repetitivních rytmických aktivitách. Pro katatonii jsou charakteristické přechody mezi agitovaností a stuporem. Druhým diagnostickým vodítkem je tělesná teplota. Horečka provázená autonomní dysregulací je známkou maligní hypertermie, která je vždy život ohrožujícím stavem. A nyní to zásadní – léčí se benzodiazepiny nebo aplikací elektrokonvulzí, zásadně však ne aplikací incizivních antipsychotik typu haloperidol (dokonce zvýší riziko komplikací a negativní modifikaci průběhu onemocnění). Zda jde o katatonii, lze snadno ověřit podáním zolpidemu (pacient rozkousá jednu tabletu), kdy dojde během několika minut ke změně klinického stavu pacienta. Léčba se zkracuje a pacienti nejsou vystaveni nežádoucím účinkům odcházející skupiny antipsychotik.

• Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA,

přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole, předseda Diabetické asociace ČR

Každý lékař i laik, a to nejen pacient, by měl znát příznaky hypoglykémie. Již na fakultě se medici učí, že příznaky hypoglykémie jsou lehce zaměnitelné za příznaky opilosti nebo třeba epilepsie. Přesto se i v současnosti stává, že pacient v hypoglykémii je považován za hýřila, opilce, není mu poskytnuta pomoc. Tento stav ho však přímo ohrožuje na životě.

Hypoglykémie se může projevit jakoukoli symptomatologií imitující poruchu centrální nervové soustavy. Typický je neklid, zmatenost, nebo naopak somnolence, hluboké kóma. Častokrát hypoglykémie napodobuje křeče při epilepsii, stejně jako různé, někdy i bizarní typy obrn, poruch motoriky. Pacienti se tak dostávají do nemocnice s diagnózami cévní mozková příhoda, epilepsie, otrava, fraktura krčku stehenní kosti a podobně.

Pomoc je přitom lehká, v začátku, kdy pacient může ještě bezpečně polykat, rychlé sacharidy (limonáda, džus, přímo cukr), později je nutné podat glukagon do svalu nebo glukózu do žíly. Chystá se glukagon ve spreji, tato léčba by mohla předejít řadě závažných hypoglykémií.

Hypoglykémie je nebezpečná proto, že se na ni nemyslí. Mylná obecná představa zejména laiků, jejíž důsledky jsou i velmi nebezpečné, je, že když neuropatické bolesti ustoupí (nohy přestanou bolet nebo zmizí parestezie), je to vlastně dobře. Opak je pravdou. Nejčastější příčinou subjektivního zlepšení je objektivně zhoršení neuropatie do stupně, kdy pacient necítí bolest. Tato situace je skutečně velkým rizikem pro zranění a následný rozvoj syndromu diabetické nohy.

• Doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.,

Diabetologické centrum 1. LF UK a VFN Praha

V oblasti diabetologie je všeobecnou mýlkou představa, že léky vyřeší všechny problémy pacienta a že stačí, aby je pacient polykal (případně aby si dával injekce), a tím udělá pro své zdraví maximum. Jistě existují pacienti, kteří si léky sice vyzvednou, ale neberou a po čase vyhodí, nebo i takoví, kteří si je ani nevyzvednou. Troufám si však tvrdit, že většina pacientů léky užívá, často i vcelku pravidelně. Někteří pacienti si s medikací mohou vystačit po delší dobu bez problémů a s dobrou kompenzací diabetu, u některých se ale kompenzace rychle horší.

Není se čemu divit, diabetes je přirozeně progredující onemocnění a zhoršování hodnot metabolické kompenzace a nutnost úprav (navyšování, kombinování, změn) medikace jsou běžné. Dopředu často nevíme, u kterých pacientů dojde k rychlejší progresi, a proto se snažíme všechny pacienty poučit – edukovat, navodit změnu životního stylu a informovat je o faktorech, které mohou ovlivnit průběh jejich onemocnění.

V České republice dosahuje péče o pacienty s diabetem díky unikátnímu systému založenému na diabetologických ambulancích významných úspěchů: klesá mortalita a prodlužuje se život diabetiků, snižuje se počet amputací dolních končetin, dochází k poklesu revaskularizačních výkonů na srdci a dále k poklesu počtu laserových ošetření sítnice. Je to právě díky komplexní péči založené nejen na pečlivě vedené farmakoterapii, ale i na důsledné a kvalitní edukaci pacientů od samého začátku onemocnění (resp. od diagnózy) a reedukaci v jejím průběhu a na pravidelném provádění preventivních vyšetření – ať už klinických, nebo laboratorních – podle platných doporučení ČDS.

Do budoucna nás nejspíš očekávají změny v organizaci péče o pacienty s diabetem. Abychom i nadále zachovali příznivý vývoj, všichni lékaři, kteří se na ní budou podílet, stejně tak jako pacienti by měli vědět, že to není jen o tabletách.

• Prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc.,

vedoucí lékařka Centra pro demyelinizační onemocnění, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Konzultovala jsem otázku s kolegy, nakonec jsme se shodli na tom, že ve skutečnosti přes všechnu osvětu pořádanou řadu let by to mělo být téma cévní mozková příhoda – CMP. Stále přicházejí lidé do nemocnice pozdě a jejich výsledek pak tomu odpovídá.

CMP má tu nevýhodu, že na rozdíl od srdečního infarktu NEBOLÍ. To je jeden z důvodů, proč vzniká prodleva – nedojde náhodou ke spontánní úpravě? Lidé doma čekají a čekají… a když to podle nich trvá hodně dlouho (mnoho hodin), rozhodnou se odvézt příbuzného do nemocnice (nebo se pacient rozhodne, je‑li schopen, zavolat si sanitku). A zde jednoznačně platí, že ČAS JE MOZEK. CMP vyžaduje okamžitou léčbu, u ischemických příhod, které převládají, každých 10 minut prodlení vede k významnému zhoršení klinického nálezu.

Příčinná léčba je u mozkové nedokrevnosti možná jen v prvních hodinách – rozpouštět krevní sraženinu (systémová trombolýza) lze do 4,5 hodiny od počátku příznaků. V tomto intervalu musí proběhnout řada vyšetření v nemocnici, není to tedy čas od začátku příznaků do příjezdu pacienta do zdravotnického zařízení. Trombektomii lze u vybraných případů provést až do 24 hodin od vzniku příhody.

Naprosto zásadní je umět správně rozpoznat příznaky CMP. Z anglosaské literatury byl do našich doporučení zaveden test FAST (Face, Arm, Speech, Time – tvář, ruka, řeč, čas; anglicky „fast“ přitom znamená „rychle“), který definuje tři tzv. hlavní příznaky CMP:

1. náhlý pokles koutku;

2. slabost jedné ruky, kterou lze i pro laiky vyšetřit při předpažení obou rukou – pokud po 10 sekundách klesne jedna končetina třeba jen o 5–10 cm, měla by se ihned volat zdravotnická záchranná služba;

3. hlavním příznakem je jakákoli náhle vzniklá porucha řeči (afázie).

Při známkách příznaků CMP je nutno volat zdravotnickou záchrannou službu (tel. 150).

Čím kratší je časový interval od vzniku klinických příznaků ischemické CMP k zahájení účinné léčby, tím lepší je klinický výsledek. U ischemické CMP po zahájení včasné léčby je možné dosáhnout příznivého výsledku, tj. plné soběstačnosti, až u 70 procent pacientů.

Zdroj: MT