Myslíme dostatečně na srdce nemocného s diabetem 1. typu?

Z těchto důvodů je potřeba srdci nemocného s diabetem 1. typu věnovat větší pozornost. U asymptomatického diabetika 1. typu můžeme až vyšetřením prokázat přítomnost kardiovaskulární autonomní neuropatie (KAN), počínající diastolickou dysfunkci při diabetické kardiomyopatii (DKM) nebo němou ischemickou chorobu srdeční (ICHS).

Těmto třem jednotkám se budeme v následujícím textu věnovat podrobněji.

Ischemická choroba srdeční vs. DM

Definice i zúčastněné patofyziologické mechanismy jsou identické pro nemocné s diabetem i bez něj. Jde o ischémii myokardu vzniklou na podkladě aterosklerotického procesu v koronárním řečišti. ICHS u diabetu (obou typů) však má své zvláštnosti.

Patří mezi ně časný začátek – již u dětí lze sonograficky a biochemicky diagnostikovat endoteliální dysfunkci a porušenou reaktivitu cév. Tuto skutečnost např. přinesl Mikko Jarvisalo ve studii u 11letých dětí s diabetem. Známou odlišností je i absence protektivního vlivu estrogenů, tudíž postižení žen s diabetem je o mnoho častější než žen bez diabetu. U nemocných s diabetem je dále vysoký podíl němých ischémií. Známá Oslo Study, která sledovala nemocné, u nichž se diabetes 1. typu manifestoval již v dětství, prokázala, že pomocí bicyklové ergometrie se zachytilo jen 15 % postižených nemocných. Stejně jako při aterosklerotickém postižení tepen dolních končetin i postižení věnčitých tepen je u nemocných s diabetem závažnější a distálnější, a proto špatně intervenčně řešitelné.

Přítomné rizikové faktory jsou rovněž shodné, samozřejmě navíc je přítomná hyperglykémie. Význam hyperglykémie při rozvoji KVO u DM 1. typu prošel svým vývojem. Studie DCCT z roku 1993, která sledovala nemocné v průměru šesti let, prokázala jen nevýznamný efekt intenzivní inzulinové léčby na pokles KVO. Na druhé straně již tato studie potvrdila pozitivní významné změny na úrovni endotelu. Teprve „pokračování“ DCCT studie (DCCT/EDIC studie) jasně potvrdilo jednoznačně pozitivní efekt dobré kompenzace i na makroangiopatie. V původně intenzivně léčené skupině došlo k poklesu KVO o 42 %, a počet nefatálních infarktů myokardu klesl dokonce o 57 procent. Závěry jsou tedy jednoznačné. K pozitivnímu ovlivnění makroangiopatie je nutná časná intervence a dlouhé sledování.

Význam inzulinové rezistence ve vztahu k aterogenezi

I u nemocných s diabetem 1. typu je nutné se zmínit o významu inzulinové rezistence a jejího vlivu na aterogenezi. Dokud není u nemocných s diabetem 1. typu přítomná inzulinorezistence, je hlavním patogenem aterogeneze oxidační stres, který je navozený přítomnou hyperglykémií. K akceleraci aterogeneze u nemocných s diabetem 1. typu dochází hlavně při manifestaci nefropatie. Situace je vysvětlována vznikem inzulinorezistence a dyslipoproteinémie (vysoce aterogenní malé denzní LDL). Studie z posledních let popisují až stokrát zvýšenou incidenci KVO než u nemocných bez diabetu a bez onemocnění ledvin.

S inzulinovou rezistencí se můžeme setkat i u nemocných s diabetem 1. typu bez nefropatie. Tento typ je někdy nazýván tzv. double diabetes. U nemocných jsou přítomné známky metabolického syndromu (obezita, hypertenze, hypertriacylglycerolémie).

O hypoglykémii jako rizikovém faktoru pro KVO se často hovoří od uveřejnění studií u nemocných s diabetem 2. typu (ACCORD, ADVANCE a VADT). Určitě i nemocný s diabetem 1. typu s již existující ICHS je k hypoglykémii více vulnerabilní a při zvolení cílů léčby je potřeba na tuto skutečnost myslet.

K diagnostice časné ICHS nelze používat EKG nebo koronarografii. Incipientní stadium aterosklerózy prokazujeme pomocí markerů endoteliální dysfunkce a chronické inflamace, dále testováním vaskulární reaktivity různými zátěžovými testy. Časné formy odhalí intravaskulární ultrasonografie. Zmíněné metody se však stále používají především výzkumně. Do praxe se rozšířilo využívání CT vyšetření koronárních tepen na kalciové skóre. Dle stupně postižení lze predikovat závažnost sklerotického postižení koronárních tepen. Prevence a léčba ICHS u nemocných s diabetem 1. typu však směřuje podobně jako u 2. typu k potlačení všech rizikových faktorů.

Kardiovaskulární autonomní neuropatie u DM

Je definována jako zhoršení funkce periferního autonomního nervového systému a její patofyziologie je podobná jako u senzomotorické neuropatie. Současně se uplatňuje angiopatie vasa nervorum a postižení samotného nervu hyperglykémií. Prevalence se liší studie od studie, a to hlavně díky použití různých testů a vyšetřováním různých skupin pacientů. Udává se rozmezí 10 až 90 procent. Závažnost KAN je dána nepříznivým osudem. K nejčastějším projevům patří klidová tachykardie, snížená kardiální rezerva a neadekvátní reakce krevního tlaku a srdečního tepu na zátěž. Časté jsou poruchy srdečního rytmu a hypertenze, která začíná nedostatečným poklesem tlaku v nočních hodinách.

Řada studií prokazuje zvýšenou morbitidu a mortalitu. K přesné diagnostice KAN lze používat jen speciální přístroje, které hodnotí časově nebo frekvenčně variabilitu srdeční frekvence při jednoduchých zátěžových testech. Plzeňské Diabetologické centrum se pokusilo ve své studii predikovat přítomnost KAN. Při současně přítomné senzomotorické periferní neuropatii, hypertenzní nemoci a zvýšené mikroalbuminurii je vysoká pravděpodobnost, že pacient bude mít i KAN.

Prevence a kauzální léčba KAN je jednoduchá, ale téměř nedosažitelná. Podmínkou je dosažení a udržení normoglykémie. Symptomatická léčba KAN je již nad rámec tohoto sdělení a závisí na druhu postiženého orgánu, který je autonomním nervovým systémem inervován.  

Diabetická kardiomyopatie

Je definována jako ventrikulární dysfunkce u nemocných s diabetem bez koronární aterosklerózy a bez hypertenze. U nemocných jsou přítomné specifické funkční a strukturální změny myokardu, které vedou k diastolické dysfunkci a dále k hypertrofii levé komory. O vysoké prevalenci diastolické dysfunkce a hypertrofie levé komory je zmínka již ve Framinghamské studii z roku 1979. I po adjustaci na přítomnost koronární sklerózy měli nemocní s diabetem častěji srdeční selhání (muži dvakrát, a ženy dokonce pětkrát častěji než nemocní bez diabetu). DKM více postihuje nemocné s diabetem 2. typu, v literatuře však lze najít studie i u velmi mladých nemocných s diabetem 1. typu. Většinou však ke klinické manifestaci DKM dojde až po manifestaci hypertenze a koronární sklerózy.  

Patofyziologie DKM je komplexní. Uplatňuje se současně postižení myocytů, kolagenu, angiopatie a KAN. Patologické děje, které vedou k zhoršení kontraktility, která je hlavním rysem DKM lze rozdělit na vnitřní a zevní. K vnitřním lze přiřadit změnu substrátového metabolismu myocytů (snížení utilizace glukózy a pyruvátu za cenu zvýšení oxidace mastných kyselin), poruchu dynamiky myocytů (při změně metabolismu kalcia), změnu metabolismu kolagenu (zvýšeným oxidačním stresem, pozdními produkty glykace, PKC a inflamačními cytokiny). K zevním patologickým pochodům patří již zmiňovaná kardiovaskulární autonomní neuropatie, kdy při poruše tonu cév je porušena perfuze myokardu, mění se preload a afterload při srdeční akci. K diagnostice se nejčastěji používá echokardiografie, která jednoznačně prokáže poruchy relaxace a kontrakce myokardu. K dalším vyšetřovacím metodám patří MR nebo scintigrafie myokardu. Hlavními principy prevence a léčby DKM je přísná kontrola hyperglykémie a hypertenze.

Patologické vlivy se u diabetika mohou kombinovat

Z výše popsaných informací o třech hlavních patologických jednotkách, ICHS, KAN a DKM, je zřejmé, že se mohou vyskytovat izolovaně, ale většinou se kombinují a potencují svůj negativní dopad na funkci i strukturu myokardu jako celku.

Závěrem bych chtěla zdůraznit nejdůležitější body a poslání mého sdělení:

* Nemocní s diabetem 1. typu neumírají na chronické komplikace diabetu, ale na KVO při akceleraci aterosklerózy (ICHS).

* Stále je nutné myslet i na skutečnost, že diabetes zvyšuje riziko vzniku srdeční dysfunkce a srdečního selhání nezávisle na ICHS a hypertenzi.

* I asymptomatičtí mladí nemocní s diabetem 1. typu mohou mít závažnou kardiovaskulární autonomní neuropatii, která ovlivňuje jejich prognózu.

Mysleme proto na srdce nemocného s diabetem 1. typu včas!

Zdroj: