Na endokrinologické poruchy mezioborově
O mezioborovém problému vyžadujícím spolupráci praktického lékaře pro děti a dorost s dětským endokrinologem a dětským chirurgem a urologem například hovořila doc. MUDr. Marta Šnajderová, CSc., z Pediatrické kliniky FN Motol v Praze. Ve svém sdělení se totiž zaměřila na současné názory na optimální léčebný postup polohové anomálie varlat v dětském věku. Jedno či obě nesestouplá varlata (kryptorchismus) má asi 30 % nedonošených a 3,5 % donošených novorozenců. Ve věku jednoho měsíce lze kryptorchismus najít u dvou procent chlapců, zatímco o 11 měsíců později už jen u 0,8 hochů. Kryptorchismus lze dělit na vrozený, nebo získaný (perzistence processus vaginalis peritonei). Varle, resp. varlata uložená mimo skrotum mohou být hmatná (retinovaná nebo ektopická) nebo nehmatná (ageneze nebo abdominální retence varlete).
Doc. Šnajderová v této souvislosti připomněla, že je nezbytné odlišit stavy, které nejsou kryptorchismem, a proto nevyžadují léčebný zásah (retraktilní varlata). V některých kryptorchických varlatech jsou peroperačně nalezeny určité vývojové odchylky, a lze tedy předpokládat i další poruchu jejich vývoje. Také pozdní léčba může vést k poškození původně nesestouplých varlat a k narušení jejich vývoje.
Cílem léčby by měla být snaha o záchranu spermatogeneze, optimalizaci funkce Leydigových buněk a snížení rizika vzniku nádoru v původně nesestouplém varleti. K tomu se využívá jak hormonálního, tak chirurgického přístupu. Při hormonální léčbě se nejčastěji podává lidský choriový gonadotropin (hCG), méně často krátkodobá agonisticky působící analoga gonadoliberinu. Doporučená schémata se liší dávkou hormonu a dobou léčby. Optimální věková hranice pro zahájení však zatím není sjednocena. Hormonální léčba se obvykle provádí u chlapců starších šesti měsíců. Zatím není jasné, zda vzestup koncentrace androgenů navozený po období fyziologické „minipuberty“ nemůže mít negativní vliv na vývoj mužských zárodečných buněk. Při abdominální retenci je efekt hormonální léčby prakticky nulový, ektopicky uložená varlata je tedy nutno řešit operativně. Orchidopexe (někdy provedená po předchozí léčbě hCG) se u vrozeného kryptorchismu doporučuje až po dovršení jednoho roku (ve věku 12 až 18 měsíců). „U získaného kryptorchismu však musí být operace provedena co nejdříve po stanovení diagnózy,“ zdůraznila docentka Šnajderová.
Poloha varlete mimo skrotum vyžaduje korekci
Následkům testikulární retence u dospělých se poté věnoval MUDr. Jiří Heráček, Ph.D., z Urologické kliniky 3. LF UK v Praze a FN Královské Vinohrady. Upozornil, že poloha varlat významně ovlivňuje spermiogenezi a tvorbu androgenů u muže. Věková hranice pro korekci polohy varlete bez předpokladu pozdního poškození gonád jsou dva roky věku chlapce. Každá poloha varlete mimo skrotum má být proto korigována, v dospělosti pak musíme varle, které není ve skrotu, odstranit, a to pro tvorbu spermatických protilátek a zvýšené riziko malignizace. Polohové anomálie varlat ovlivňují fertilitu muže. Při jednostranném postižení varlete bývá následkem subfertilita, při oboustranném postižení závisí na výšce retence. Jsou-li varlata uložena vysoko v tříselním kanále nebo intraabdominálně, bývá pravidlem infertilita.
V diagnostice je základním vyšetřením spermiogram, tj. standardizované vyšetření ejakulátu, při kterém se posuzuje objem, vzhled a pH ejakulátu, počet spermií, jejich životnost, pohyblivost a kvalita. Při celkovém fyzikálním vyšetření je potřeba se zaměřit především na močopohlavní orgány a sekundární pohlavní znaky (celkový habitus, distribuci ochlupení, gynekomastii). Laboratorně se určují koncentrace hormonů důležitých pro spermiogenezi (FSH, LH, prolaktinu, testosteronu), ev. je možné také provést genetické vyšetření (cytogenetické ke zjištění karyotypu), či pomocí zobrazovacích metod vyloučit podezření na obstrukci ductus ejaculatorius.
Porucha fertility se řeší odběrem spermií s využitím metod asistované reprodukce.
Porucha funkce varlat může ovlivnit tvorbu androgenů. Pacienty s androgenním deficitem je možné léčit hormonální substituční terapií (HST) testosteronem. Pro případná možná rizika a nežádoucí účinky je nutné nemocné během léčby pečlivě sledovat. Zvláštní pozornost během HST vyžaduje prostata. Hormonální substituční terapie je absolutně kontraindikována u podezření na karcinom prostaty nebo prsu, dále u mužů s těžkou výtokovou obstrukcí moče při benigní hyperplazii prostaty. Tyto pacienty je HST možné léčit až po účinné urologické léčbě. Centrální úlohu při dispenzarizaci pacienta s léčenou polohovou anomálií varlat má urolog, přesto i zde je velice důležitá mezioborová spolupráce.
Turnerův syndrom vyžaduje včasnou diagnostiku
S velice přehledným sdělením o Turnerově syndromu vystoupila doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D., z Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc. Turnerův syndrom (TS) je jednou z nejčastějších chromosomálních aberací. Jeho incidence je 1 : 2 000 až 1 : 2 500 živě narozených děvčátek, ale prenatální prevalence je mnohem vyšší, protože 99 % plodů s karyotypem 45,X je spontánně potraceno. V České republice žije v současnosti asi 2 000 dívek a žen s TS a každoročně přibývá dalších 20, ale ne všechny jsou diagnostikovány. Příčinou Turnerova syndromu je absence jednoho chromosomu X (45,X) nebo jeho části (např. 46,X,i[Xq]). Může postihovat všechny buňky, nebo jen jejich část ve formě chromosomální mozaiky (např. 45,X/46,XX), případně může být přítomen chromosom Y nebo jeho část (45,X/46,XY). Turnerův syndrom je provázen celou řadou variabilních tělesných odchylek (viz tab.).
Klinické příznaky a jejich frekvence u dívek s Turnerovým syndromem
Přibližně u poloviny děvčat s TS je možno vyslovit podezření na syndrom již záhy po narození, neboť mají vyjádřené některé charakteristické příznaky: kongenitální lymfedémy, pterygium colli nebo koarktaci aorty. Významným symptomem je růstová porucha, která vede k rozpoznání dalších 20 až 30 % pacientek před nástupem do školy. Diagnostika TS je založena na vyšetření karyotypu. Z hlediska morbidity a mortality je významná detekce chromosomu Y nebo jeho fragmentu, obsahujícího geny predisponující k vývoji zhoubného nádoru v dysgenetických gonádách. Doc. Zapletalová v upozornila, že z hlediska diferenciální diagnostiky je potřeba vědět, že fenotyp TS je téměř shodný s příznaky syndromu Noonanové, jehož nositelky ale mají normální cytogenetický nález, zachovanou funkci pohlavních žláz, vrozené vady pravého srdce a mentální defekt různého stupně. Jedinci s chromosomální mozaikou 45,X/46,XY bývají označováni jako syndrom smíšené gonadální dysgeneze. Jejich pohlavní žlázy obsahují zbytek testikulární tkáně, která obvykle bývá morfologicky i funkčně abnormální. Jsou malého vzrůstu, mají i ostatní stigmata TS a virilizaci zevního genitálu, která koreluje s početním zastoupením buněčných linií s karyotypem 46,XY. Naopak u tzv. čisté gonadální dysgeneze (karyotyp 46,XX nebo 46,XY) není růstová porucha ani dysmorfické rysy nebo vrozené vady vnitřních orgánů provázejících TS. Částečná fenotypická podobnost (porucha růstu a kostní odchylky) je pozorována mezi TS a Léri-Weillovým syndromem, který je způsoben haploinsuficiencí SHOX genu. Tento gen je lokalizován v pseudoautosomální oblasti (PAR1) obou pohlavních chromosomů a ovlivňuje růst dlouhých kostí.
Na závěr docentka Zapletalová zdůraznila, že včasná diagnostika TS umožní dívkám využít včas všech postupů substituční i symptomatické terapie, které mohou zmírnit dosah některých závažných abnormit. Některé dívky jsou však diagnostikovány až v pozdním dětství nebo v adolescenci, což zhoršuje jejich vyhlídky zejména na dosažení optimální dospělé tělesné výšky. Hlavním problémem v dospělosti je nesystematická péče (především preventivní), která vede k významnému zkrácení střední délky života.
Zdroj: