Na indikátorech kvality by se měla EU sjednotit
MT: Způsob managementu léčby, na kterém se bude aktivně podílet sám pacient, je v tuzemských poměrech novinkou. Jak je tomu v ostatních evropských zemích?
Zdravotní péče řízená spotřebitelem představuje trend, který se objevil a rychle postupuje v zahraničí a v ČR tomu nebude jinak. Lhali bychom, kdybychom tvrdili, že pacient stál v minulosti v centru pozornosti zdravotního systému – nejen u nás, ale i kdekoli jinde ve světě. Zdravotní péče tak, jak ji známe dnes, je ovlivňována téměř výlučně svými poskytovateli, plátci a dodavateli léků i zdravotnických prostředků. Pacient je pouhým jejím objektem, který se však začíná emancipovat, stává se subjektem a všichni ostatní hráči na to budou muset nějakým způsobem reflektovat. Jsou dvě základní věci, které pacient musí dostat – možnost volby a s ní související dostatek informací.
MT: Hovořil jste o trendu, který postupuje světem – jak se s ním ale vypořádávají jednotlivé, často velmi odlišné zdravotní systémy? Dejme tomu „státní zdravotnictví“ v podobě národní zdravotní služby na jedné straně a klasický pojišťovenský systém na straně druhé?
Pravdou je, že startovací podmínky nejsou všude stejné. Například ve Velké Británii s její už zmíněnou NHS, tedy národní zdravotní službou, je do značné míry novinkou už pouhá možnost výběru zdravotnického zařízení. Svobodu volby stanovil jako explicitní cíl sám britský ministerský předseda Tony Blair, když prohlásil, že si přeje, aby každý občan ostrovního království měl v případě nutnosti podstoupit nějaký operační zákrok, ať už hospitalizační, nebo jednodenní chirurgie, možnost vybrat si alespoň ze tří zdravotnických zařízení. V zemích, které mají tradici pojišťovenského systému, je tato možnost výběru do značné míry běžnou záležitostí. Ale podívámeli se třeba na oblast poskytování informací pacientům, tam už rozdíl mezi zeměmi se státním a pojišťovenským systémem není tak velký a poptávka po datech je v nich zhruba stejná.
MT: Po světě se objevují různé způsoby hodnocení výkonnosti zdravotních systémů. ale upřímně řečeno, neztrácí se v té směsi více či méně sofistikovaných indikátorů to podstatné, totiž názor samotného pacienta?
Ano, tradičně se hodnotí třeba finanční stránka systémů, dostupnost péče i její kvalita, i když s jejím měřením to není zas až tak jednoduché. Všechny tyto věci se sice pacienta týkají, ale většinou nebyly až dosud posuzovány jeho očima. To bude jedna ze základních změn, kterou zdravotní péče řízená spotřebitelem přináší. V této souvislosti bych chtěl upozornit třeba na evropský index EHCI – EuroHealth Consumer Index, který začala publikovat mezinárodní organizace Health Consumer Powerhouse.
MT: Zmínil jste se o indexu eHCi. máte na mysli onen žebříček, na kterém se české zdravotnictví loni v červnu umístilo na pátém nejhorším místě v celé evropské unii? a v září téhož roku, poté, co byla opravena některá zastaralá data týkající se třeba dostupnosti výkonů intervenční kardiologie, se vyšvihlo naopak těsně za pětici nejlepších?
Ano, právě ten. Pokud jde o aktuálnost dat, ministerstvo o ně požádáno nebylo, organizace tedy vycházela z jiných dostupných statistik. Shodou okolností se však už z dřívějška znám s jejím prezidentem Johanem Hjertqvistem, proto jsem mu nabídl, že mu pro příště aktuální data předáme. Souhlasím s tím, že minulé hodnocení ČR nebylo založeno zrovna na nejčerstvějších údajích. Nicméně bez ohledu na diskuse, které se u nás právě vzhledem k umístění našeho zdravotnictví vedly, je třeba zdůraznit, že právě EuroHealth Consumer Index je příkladem hodnotícího systému, který je konstruován z pohledu pacienta. Dříve o financích hovořili ekonomové, o kvalitě lékaři, o dostupnosti politici a úředníci – jen ten pacient se z toho všeho poněkud vytrácel.
MT: Mluvíme o právech pacientů, ale jak známo, není práv bez současných povinností…
Tím jsme od prvních krůčků, jimiž jsou možnost volby, poskytování informací pacientům a snaha dívat se na věci z jejich pohledu, přeskočili k tomu, co samozřejmě musí přijít. Tedy k finančnímu zapojení pacienta ve smyslu zodpovědnosti za své rozhodování o způsobu léčby. Ten by měl mít právo volit například mezi tím, zda chce užívat třikrát denně lék bez doplatku, nebo zda dá přednost léku, který má třeba komfortnější způsob užívání, ovšem za cenu určitého doplatku.
MT: K emancipaci pacienta, speciálně v českém zdravotnictví, by nepochybně bylo záhodno za ním vidět i jeho kupní sílu. Jenže mám dojem, že právě ta se dlouho, možná i záměrně, přehlížela a bagatelizovala.
Kromě toho, že by měl být pacient nějakým způsobem finančně zaangažován na svých rozhodnutích, je třeba současně dosáhnout toho, aby byl pro zdravotnická zařízení zároveň partnerem. To znamená, aby se stal v očích poskytovatelů tím, kdo přináší zakázku a s ní i peníze. A tady mluvíme o dvou věcech zároveň. Jednak o tom, že pacient přináší vlastní peníze, ať už naspořené, nebo ve formě nějakého smluvního připojištění, a také o situaci, kdy s sebou přináší peníze z veřejných zdrojů, které jdou ze systému za ním.
MT: Tomuto pohledu však současný systém úhrad především lůžkové péče příliš nenahrává. Změní se to? a pokud ano, jak?
Pro Českou republiku je mimořádně důležité, abychom konečně přestali uplatňovat různé paušální a globální způsoby úhrady, které nezohledňují skutečné náklady. Abych se vyjádřil zcela jasně – rozhodně nehoruji pro návrat k výkonovému způsobu úhrady pro všechna zdravotnická zařízení. Ale je neudržitelné dát nemocnici nějaký rozpočet a přikázat jí, aby s těmito penězi poskytovala péči, které by v bodovém ohodnocení nemělo být méně než devadesát procent minulého roku. Spravedlivější a efektivnější řešení vidím v tom, že se vedení nemocnice řekne: „Tady je rozpočet a předpokládáme, že za něj poskytnete tolik a tolik náhrad kyčelního kloubu.“ Nebo tam, kde to nejde tak přesně specifikovat, se bude očekávat třeba tolik a tolik léčených pacientů s takovou či jinou složitostí léčby klasifikovanou podle systému skupin vztažených k diagnóze, tedy DRG.
MT: Zpět k pacientům – dá se předpokládat, že v systému zdravotní péče řízené spotřebitelem budou všechny zúčastněné strany více naslouchat jeho přáním a preferencím? i když to nebude často ve prospěch, řekněme, heroické medicíny?
Prostor pro tuto diskusi nutně potřebujeme, už proto, že v medicíně je možné dokázat více a více díky stále dokonalejším technologiím a metodám. Jenže je zároveň stále jasnější, že finanční prostředky, které jsou k dispozici, prostě nestačí na všechno. Musíme se tedy snažit, aby byly použity tam, kde mohou přinést největší hodnotu ve smyslu prodloužení života a zlepšení jeho kvality. Diskuse o tom, zda je to role ministerstva, lékařů nebo zdravotních pojišťoven, mi připadá do značné míry nesmyslná. Všichni a na všech úrovních zdravotního systému se musejí snažit a být motivováni k tomu, aby bylo využití prostředků, které jsou k dispozici, co nejlepší. Já sám bych si přál – jako člověk, který aktivně pracoval coby lékař, jako budoucí potenciální pacient i jako zástupce ministerstva, aby se takovýchto otevřených rozhovorů v budoucnu odehrávalo čím dál tím více.
MT: Už jsme zde hovořili o tom, že aby se pacient mohl kvalifikovaně rozhodovat, potřebuje dostatek informací. K nim patří i znalost toho, jak se kde léčí. může si ale laik udělat názor podle několika zveřejněných čísel dokumentujících třeba celkovou úmrtnost či průměrnou dobu hospitalizace?
Na tom se dá dobře demonstrovat, jak se mění úhel pohledu. Velmi brzy začneme publikovat stručný popis produkce nemocnic přímo řízených ministerstvem – jaké diagnózy léčí, v jakém počtu, jaká je průměrná doba hospitalizace plus možná ještě jeden či dva údaje, které nejsou snadno dezinterpretovatelné. Určitě nebudeme uvádět úmrtnost a dělat žebříčky. Doby, kdy se sestavovalo pořadí nemocnic podle úmrtnosti, jsme si už za minulého ministra zdravotnictví zažili a snad každému je jasné, že je to nesmysl.
Chceme ale udělat i další věc. Minimálně v ročních intervalech budeme zveřejňovat srovnání nemocnic, které bude založeno na pacientských dotaznících. Dotazníky jsou někdy vysmívány a zužovány na informace o tom, zda pacientovi chutnala strava nebo zda se ne něj usmála sestřička. I to jsou důležité věci, které ovlivní celkovou zkušenost klienta. Z odpovědí pacientů ale můžete při vhodné struktuře otázek zjistit řadu indicií, které poukazují přímo ke kvalitě zdravotní péče. Například – vysvětlil vám někdo vaši nemoc? Probral s vámi lékař výhody a rizika jednotlivých způsobů léčení? Všichni víme, že zapojení pacienta a tedy jeho spolupráce je zejména u dlouhodobých stavů nutnou podmínkou úspěchu.
A do třetice – co považuji za velmi důležité, je tvorba ukazatelů, které by vypovídaly o tom, jak se staráme o chronicky nemocné. Třeba jak často diabetologové, internisté či praktičtí lékaři měří u svých pacientů glykovaný hemoglobin. Podle mého názoru by publikování těchto údajů bylo pro zvýšení kvality v českém systému mnohem důležitější než zveřejňování úmrtnosti na některé vybrané diagnózy. Příkladem nám mohou být jiné země, třeba právě Velká Británie, která nedávno zavedla poměrně široký soubor indikátorů, podle nichž lze hodnotit, jakým způsobem o své chronické pacienty pečují praktičtí lékaři.
MT: Může se pražský summit a diskuse na něm vedená stát v něčem významným pro celou evropu?
Takové ambice si nedělám. Upřímně řečeno, nesouhlasím s řadou aktivit, které jsou vyvíjeny na úrovni Evropské unie, a myslím si, že by se měly odehrávat na úrovni jednotlivých členských zemí. Ale zrovna jednotná sada rozumně vybraných ukazatelů dostupnosti, vstřícnosti a kvality systémů zdravotní péče, kterou by se měřilo ve všech státech EU stejně, by byla jednoznačně ku prospěchu. A je dobře, že i o tom se v Praze hovořilo.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 13/2007, strana B1
Zdroj: