Na nové vlně léčby diabetu druhého typu

Multioborová sympozia nejsou na programu Diabetologických dnů v Luhačovicích ničím výjimečným a ani letos v programu 53. ročníku nechyběla. Multioborové sympozium podpořené společností Boehringer Ingelheim provedlo posluchače v krátkých příspěvcích diabetologií od definice oboru až k posledním trendům ve farmakoterapii diabetu druhého typu, mezi něž patří i léčba empagliflozinem. Ten se stal synonymem pro prodloužení kvalitního života diabetiků a téma jeho vlivu na snížení rizika kardiovaskulárních komplikací se sympoziem táhlo jako červená niť, na kterou v diskusi mezi příspěvky moderátor docent Martin Prázný se svými hosty často navazoval.

Hosty sympozia byli prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., MUDr. Milan Flekač, Ph.D., všichni ze 3. interní kliniky 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, dále prim. MUDr. Jindřich Olšovský, Ph.D., ze II. interní kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA, z Kardiocentra Nemocnice Na Homolce v Praze, MUDr. Martina Košková z I. interního oddělení Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi a doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Diabetologie rozhodně není klidný obor

Profesor Svačina se ve svém příspěvku zamyslel nad důvody, proč je medicína tak výjimečným oborem a studenti se pro ni rozhodují. „A proč si absolventi volí diabetologii? Určitě má svůj význam, že diabetes je nemoc hromadného výskytu. Již dnes trpí diabetem deset procent obyvatelstva a v horizontu dvaceti let předpokládáme, že jich bude až třetina. Diabetologové tedy mohou pomoci velkému počtu pacientů. Jak ukazují odborné kongresy, včetně těch mezinárodních, diabetologie je velmi perspektivní pro výzkumné týmy, což bude tento lékařský obor posunovat kupředu. Motivací pro volbu oboru může být i to, že diabetes se týká celého organismu a stále o něm některé věci nevíme, takže diabetolog se může podílet na rozkrývání těchto tajemství. Často najdeme osobní nebo rodinnou motivaci i to, že někteří lékaři diabetologii považují za relativně klidné povolání,“ řekl na úvod sympozia profesor Svačina. Dále uvedl, že si myslí, že za padesát let, kdy se zúročí peníze vložené do výzkumu a prevence diabetu, diabetologie jako obor zanikne. O to více stoupne význam kardiologie a onkologie. V nejbližších třiceti letech, tak jak diabetiků přibývá, to však bude jistě obor velmi významný. Diabetologie se v posledních letech velmi změnila, zejména tím, že do ní vstoupily nové léky i technologie. Takže ten, kdo si myslel, že si zvolil klidný obor, může být nyní překvapen.

Neléčíme diabetes, léčíme diabetika

„To, že je diabetiků tolik, a skutečnost, že hyperglykémie je společnou příčinou všech cévních komplikací, si vyžádalo, aby se diabetologie jako samostatná specializace vydělila z interní medicíny a vydala se v minulosti glukocentrickou cestou. Byla to cesta správná, ale rozhodně nejsme na jejím konci, do budoucna se musíme více soustředit na prevenci,“ konstatoval MUDr. Olšovský. Podle údajů ÚZIS 2013 dosahuje v České republice prevalence diabetu 8,2 procenta, dispenzarizováno je 861 647 pacientů, nově diagnostikován je diabetes každý rok u 55 000 nemocných a předpokládá se, že ještě 250 000 diabetiků nemá stanovenou diagnózu. „Glukocentrický přístup vychází z předpokladu, že snížením glykémie velmi významně snížíme mikrovaskulární a v dlouhodobějším horizontu i kardiovaskulární (KV) komplikace. Naši pacienti žijí déle, ale 49 procent pacientů s diabetem druhého typu má po deseti letech od diagnózy alespoň jednu mikrovaskulární komplikaci. Dnes už nikdo nezpochybňuje z hlediska snížení KV rizika potřebu komplexní léčby diabetika – tedy minimálně antihypertenzní a hypolipidemické léčby, terapie obezity a v sekundární prevenci i antikoagulační či antiagregační léčby. Jen glukocentrická cesta tedy už byla opuštěna. Z hlediska potenciálu snížit glykémii se nová antidiabetika od těch starších neliší. Ale přinášejí novou kvalitu, nové benefity zejména v oblasti bezpečnosti, menšího výskytu hypoglykémií, ovlivnění krevního tlaku i krevních lipidů, snížení KV rizika a další. Měli bychom myslet na to, že déle žijící diabetici se vyznačují značnou polymorbiditou, které je možné předejít, pokud budeme využívat všechny možnosti nové vlny antidiabetik. Neléčíme jen diabetes, koncentraci glykovaného hemoglobinu, ale pacienta se všemi jeho zdravotními problémy. Důležitá je kvalita života pacienta s DM i jeho budoucnost,“ uzavřel své vystoupení primář Olšovský.



Léčba diabetu by měla snížit i riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin

„Když se podíváme na diabetes pohledem preventivní kardiologie, musíme si uvědomit, že představuje vysoké riziko KV příhod,“ prohlásil další přednášející, docent Málek. Na několika grafech dokumentoval, že jakákoli KV příhoda je u diabetika stejně častá jako u pacienta nediabetika s již prodělaným infarktem myokardu. Diabetici s KV onemocněním mají největší riziko úmrtí z KV příhody. Současně diabetik bez KV onemocnění má v následujících deseti letech stejné riziko úmrtí na KV příhodu jako pacient bez diabetu s již prodělanou KV příhodou. „Současná kardiologie vnímá diabetes jako onemocnění s velmi vysokým rizikem úmrtí na fatální KV příhodu. Je důležité, aby léčba diabetu dokázala společně s léčbou hyperglykémie a mikrovaskulárních komplikací snížit riziko úmrtí z KV příčin, a proto je vhodné volit antidiabetika, která mimo snížení glykémie mají i prokázaný vliv na snížení KV úmrtí,“ zakončil docent Málek.

Nemocným s diabetem můžeme prodloužit kvalitní život

Cílem léčby DM2, tak jak je zakotven v doporučeních České diabetologické společnosti ČLS JEP, je prodloužení a zkvalitnění života nemocných s diabetem. Snahou je snížit celkovou mortalitu a morbiditu související s KV komplikacemi a zpomalit vznik a rozvoj chronických mikrovaskulárních komplikací. Jednou z největších změn, které diabetologie prodělala v posledních letech, je nástup individualizace terapie, což umožnila nová antidiabetika. V posledních letech je diskutována problematika jejich KV bezpečnosti, protože s prohlubováním inzulinové rezistence, s úbytkem množství a s dysfunkcí beta buněk pankreatu současně narůstá i KV riziko. „Riziko mortality na podkladě ICHS je u diabetiků s DM2 přibližně dvaapůlkrát vyšší než u osob bez diabetu a riziko úmrtí z důvodu cévní mozkové příhody je téměř dvojnásobné. K pacientům s DM2 by mělo být hned od okamžiku stanovení diagnózy diabetu přistupováno jako k pacientům ve vysokém KV riziku,“ sdělil další přednášející MUDr. Milan Flekač a pokračoval: „Chtěl bych připomenout, že od roku 2015 máme k dispozici empagliflozin, který, jak bylo prokázáno ve studii EMPA‑REG OUTCOME, signifikantně snižuje KV riziko u pacientů s DM 2. typu ve velmi vysokém KV riziku (tj. s přítomným KV onemocněním, jako je např. ICHS, stav po IM nebo CMP nebo ICHDK). Výstupy z této studie jsou reflektovány v poslední aktualizaci doporučení České diabetologické společnosti ČLS JEP. Zatím se v nich ještě neobjevil dokumentovaný významný nefroprotektivní účinek empagliflozinu. Riziko morbidity a mortality z KV příčin a mortality s poklesem funkce ledvin, resp. s progredující albuminurií narůstá exponenciálně. Empagliflozin u diabetiků s DM2 rovněž působí preventivně na snížení výskytu srdečního selhání, a právě v této souvislosti se objevil i v doporučeních České kardiologické společnosti. Chtěl bych také připomenout, že empagliflozin je primárně antidiabetikum, s větším potenciálem redukovat glykovaný hemoglobin než např. deriváty sulfonylurey (zde máme přímé srovnání s glimepiridem). Současně má asi šestkrát nižší riziko vzniku hypoglykémií, vede k poklesu tělesné hmotnosti a krevního tlaku. Všechny tyto faktory zlepšují adherenci pacienta k léčbě. Stále platí, že léčba zaměřená na dlouhodobou kompenzaci diabetu a dosažení cílových hodnot by měla být zahájena co nejdříve. V praxi bohužel někdy narážíme na problém úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Myslím si, že jako lékaři bychom měli pacienty informovat, že existují účinnější a bezpečnější antidiabetika, pro která se mohou rozhodnout a hradit si je sami, což se už v některých případech děje.“

Moderní antidiabetika nejsou odměna pro spolupracující pacienty

O svém přístupu k pacientům s diabetem z pohledu praktického diabetologa následně hovořila MUDr. Martina Košková: „Na pacienty s diabetem nenahlížím jen prismatem glykémie a glykovaného hemoglobinu. Z mého pohledu je komunikace lékaře a pacienta vztah dvou lidí, kteří spolu musejí mluvit. Léčbu diabetu jim vysvětluji jako cestu, po které jsme se společně vydali, a jen na nás dvou záleží, jak bude dlouhá a zda bude snadná. V ambulanci mám stejně jako každý z nás také pacienty, které léčím podle aktuálně platných doporučení, a přesto se jejich celkový stav nezlepšuje.“ Jak postupovat u pacienta, který neužívá medikaci, není fyzicky aktivní, odmítá změnit stravovací návyky a navíc nekomunikuje, uvedla MUDr. Košková v krátké kasuistice. Týkala se 51letého muže, manažera s BMI stejným jako jeho věk, jemuž byl diagnostikován DM2. Tento muž plně využíval benefitů vyplývajících z jeho postavení a odmítal se jich vzdát, protože to byl cíl, ke kterému celý život směřoval. Tedy auta s osobním řidičem, pracovních obědů a možnosti stravovat se v luxusních restauracích. Současně byl zvyklý rozhodovat a vést, nebyl schopen naslouchat a podřizovat se. Prvním stimulem ke změně byla redukce několika kilogramů hmotnosti bez vlastní snahy po nasazení kombinace moderních antidiabetik. Začal se cítit lépe, byl schopen začít s chůzí a začal svoji situaci vnímat jiným pohledem. Druhým důležitým rozhodnutím bylo přenesení zodpovědnosti za další vývoj onemocnění na samotného pacienta. Sám si určoval cílové hodnoty glykémie a snížení hmotnosti, kterých chce dosáhnout. Tento postup vedl k úspěchu, nemocný za tři a půl roku zredukoval celkem 25 kilogramů a komunikace mezi ním a MUDr. Koškovou se výrazně zlepšila. „Nejsem soudcem, který by moderními antidiabetiky odměňoval jen spolupracující pacienty. Jak bylo ukázáno v této kasuistice, tento přístup se v dlouhodobém horizontu u mnoha nemocných vyplatí,“ uzavřela své sdělení MUDr. Košková.

I když je choroba nevyléčitelná, je vždycky léčitelná

Speciální host sympozia, docentka Petra Tesařová, nastínila podobnost mezi diabetologií a onkologickou léčbou. „V mnoha směrech se onkologická onemocnění přibližují těm interním. I když polovině našich pacientů stále nemůžeme nabídnout trvalé uzdravení, z nemoci s dříve beznadějnou prognózou se stává dlouhodobé chronické onemocnění. Jsme vděčni za každý nový lék, který může život pacienta prodloužit, i když léčbu někdy těžko obhajujeme, protože naše léky jsou velmi drahé. My jimi ale navazujeme a prodlužujeme nit života, který zbývá. Naděje na uzdravení pak může vystřídat naděje na prodloužení kvalitního života. I když je choroba nevyléčitelná, je vždycky léčitelná,“ řekla docentka Tesařová. Umění léčit chronickou chorobu představuje rovnováhu mezi intenzitou léčby, odstraňováním nežádoucích účinků terapie, léčbou symptomů nemoci i prevencí a léčbou komorbidit. „Prodloužit život v co nejlepší kvalitě a co nejúspěšněji, to je smyslem našeho počínání. A pokud to dovolí nákladová efektivita, vždy volíme nejlepší terapii právě z pohledu prodloužení kvalitního života. To je myslím to, co spojuje onkologickou léčbu a terapii diabetu,“ vyslovila docentka Tesařová.

Nová vlna antidiabetik dokáže ovlivnit kardiovaskulární komplikace diabetu

Závěrečného shrnutí se ujal moderátor sympozia docent Prázný. „Dovolil bych si vaši pozornost obrátit do diabetologické minulosti, ke studii UKPDS, která byla první velkou studií u DM2. Stala se jednou z nejcitovanějších studií vůbec a letos slaví dvacáté výročí. Tato studie ukázala, že dobrá kompenzace a snižování glykémie má významný vliv na prevenci rozvoje mikrovaskulárních komplikací, ale menší vliv na rozvoj komplikací makrovaskulárních, kde se pozitivní trend projevil až v dlouhodobém horizontu. Tím naznačila, že rozvoj KV či cerebrovaskulárních změn závisí i na jiných faktorech než jen na stavu kompenzace diabetu. V současné době umíme snížit KV riziko rychleji a efektivněji. Přichází nová vlna léčby zaměřená právě na KV riziko diabetiků,“ konstatoval docent Prázný.

Studie EMPA‑REG OUTCOME ukázala, že přidáním empagliflozinu do terapeutického schématu lze v krátké době tří let snížit KV úmrtí o 38 procent, celkovou mortalitu o 32 procent a hospitalizace pro srdeční selhání o 35 procent. Kromě statinů a inhibitorů ACE i perorální antidiabetikum empagliflozin dokáže chránit pacienty s DM2 před předčasnou KV mortalitou. „Tento fakt nás tak trochu staví na úroveň kardiologů. Podle statistických údajů léčba třiceti vysoce rizikových nemocných simvastatinem trvající 5,4 roku prodlouží život jednomu z nich, stejně jako pět let trvající léčba 56 vysoce rizikových pacientů ramiprilem. K tomu, abychom léčbou empagliflozinem prodloužili život jednoho vysoce rizikového nemocného, nám stačí léčit 39 pacientů pouhé tři roky. Pokud údaje přepočítáme, aby byly srovnatelné s předchozími studiemi, zjistíme, že pět let stačí léčit 25 již velmi dobře zaléčených nemocných. To není anonymní dav pacientů ze studie, ale konkrétní pacienti z mojí a vaší ordinace, u kterých nyní máme možnost zabránit jejich předčasnému úmrtí a prodloužit jim život. Právě nyní se nám otevírají nové možnosti k výraznému pozitivnímu ovlivnění prognózy našich pacientů, stejně tak, jako tomu bylo před dvaceti lety se studií UKPDS. Svezme se tedy na nové vlně a posuňme diabetologii zase o další skok kupředu, ať si tu za dalších dvacet let můžeme říci, že jsme udělali vše, co jsme mohli, ve prospěch všech našich pacientů,“ zakončil sympozium docent Prázný.

Zdroj: MT