Na rychlosti intravenózní substituce železa záleží

Anémie je tak častá, že to až vede k její bagatelizaci. Nejčastější příčinou je nedostatek železa kvůli ztrátám nebo při nízkém vstřebávání z potravy či relativní nedostatek při anémii u chronických onemocnění. V indikovaných případech je namístě přistoupit k intravenózní substituci. Hovořilo se o tom na nedávném kongresu České internistické společnosti ČLS JEP. Tuto část programu podpořila společnost Swixx Biopharma.

Anémie v České republice postihuje až pětinu žen a pět procent mužů. Hemoglobin má přitom zcela klíčovou funkci pro dodávku kyslíku do tkání. „Jeho nedostatek by tak měl být podobně alarmující jako nízká saturace krve kyslíkem při neadekvátní funkci plic. Výsledek je totiž stejný – tkáně nebudou schopny plnit svoje funkce, protože při nedostatku kyslíku nebudou mít dostatek energie,“ uvedl na internistickém kongresu prof. MUDr. Richard Češka, CSc., z III. interní kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze. Železo má přitom v organismu mnoho dalších funkcí než jen jako součást hemoglobinu, potřebné je i pro regulaci buněčného cyklu, vývoj a funkci mozku nebo imunitní systém. Všude tam, kde není možné doplnit dostatečně rychle zásoby železa konvenčními perorálními suplementy, by tak mělo být zváženo jeho intravenózní podávání. Výhodný je pro tento účel přípravek Ferinject, pomocí kterého je možné podat najednou během 15 minut až 1 000 mg železa.

Účinnou látkou tohoto přípravku není železo, ale karboxymaltóza železa – strukturálně se jedná o jádro z polynukleárního hydroxidu železitého a obal z karboxymaltózy. To umožňuje delší uvolňování a vyšší jednotlivou dávku až 1 000 mg jednorázově už za 15 minut, odpovídající asi čtvrtině normálních celkových tělesných zásob. Tím se Ferinject zásadně liší od jiných intravenózních alternativ na trhu. Přípravek Ferrlecit obsahuje glukonan sodno‑železitý s jednotlivou dávkou 37,5–62,5 mg po dobu 20–30 minut; za jeden den je možné podat maximálně 200 mg. Přípravek Venofer obsahuje železitou sůl sacharózy, podává se v maximální denní dávce 200 mg po dobu 30 minut. „Ačkoli je karboxymatóza železa o něco dražší, časová úspora spojená s jejím podáním ve srovnání s jinými intravenózními, nebo dokonce perorálními přípravky je značná. Zároveň dřívější korekce deficitu vede k dřívější kontrole symptomů, zkrácení hospitalizace, snížení rizika podání transfuze a časnějšímu návratu k normálnímu životu. V konečném důsledku tak náklady může naopak šetřit,“ zamyslel se prof. Češka.

Anémie se vyskytuje u onkologických pacientů a osob s jinou chronickou nemocí, osob s onemocněním gastrointestinálního traktu a dalších. Významná je také v určitých situacích, jako jsou těhotenství, operační výkon nebo přítomnost srdečního selhání. Celkový obsah železa v lidském organismu je 2,5 až 4 gramy, více než polovina je uložena v erytrocytech a každý mililitr krve obsahuje asi 0,5 mg železa. Mezi symptomy anémie patří únava, bolest hlavy, vyčerpání, poruchy vlasů a nehtů, dušnost, časté infekce nebo neklidné nohy. „Důležité je si uvědomit, že všechny tyto příznaky se mohou objevit i u osob, které nenaplňují indikační kritéria anémie jako takové ve smyslu poklesu hemoglobinu, ale trpí nedostatkem železa. I u nich je přitom namístě dostatečná suplementace. Při podezření na anémii může internista spolupracovat s hematologem, a to především tehdy, pokud není zjevná příčina nebo se jedná o složitější patologii než prostou sideropenickou anémii. K základním vyšetřením patří vedle krevního obrazu také pátrání po ztrátách pomocí endoskopie a zobrazovacích metod, v případě podezření na odlišnou než ztrátovou etiologii je třeba provést sternální punkci. Anémie je přitom často průvodním jevem jiného onemocnění, může být jeho prvním signálem, a to i přes to, že sama o sobě může být i asymptomatická. Jedná se především o kryptogenní tumory, ale může to být i znak jiné choroby. V takovém případě pak nemusí být anémie z diagnostického ani terapeutického hlediska primárním cílem, přesto by se i tehdy na ni nemělo zapomínat a měla by být léčena,“ upozornil prof. Češka.

Anémie snižuje kvalitu života

Prof. Češka připomněl, že anémie představuje pro pacienty významnou symptomatickou zátěž se značným vlivem na kvalitu života. Kromě symptomatického účinku léčby ale terapie může pozitivně ovlivnit i základní onemocnění, včetně hepatopatií, ischemické choroby srdeční nebo dušnosti různé etiologie. „Bohužel léčba na interním oddělení nebo v interní ambulanci je často nedostatečná. Většinou se omezí na diagnostiku příčiny a v lepším případě její odstranění, je‑li to možné, zahájení perorální suplementace a v těžších případech podání transfuze. Jenže velmi často léčba postrádá potřebnou intenzitu, podá se méně transfuzí, než by bylo potřeba, a perorální léčba není následně dostatečně dlouhodobě sledována. Transfuze jsou samozřejmě zatíženy nežádoucími účinky, ale i přesto tím nelze obhájit jejich nepodání bez žádné alternativy, pokud ji pacient potřebuje. A právě takovou alternativou může být intravenózně podané železo, respektive může krevní transfuze doplnit při redukci jejich počtu. Analogicky má intravenózně podávané železo význam u osob, které se připravují na operační výkon. Anémie před operací je totiž velmi častá, podle práce Muñoze et al. z roku 2017 se vyskytuje u 36,2 procenta všech operovaných pacientů. Samozřejmě ne všichni z nich vyžadují nějakou intervenci, ta se týká především osob s hlubším poklesem hemoglobinu, rizikovým zákrokem nebo klinickými symptomy,“ řekl prof. Češka a dále popsal: „O tom, že intravenózní suplementace železa snižuje transfuzní potřebu, existuje řada publikací. Například v práci Calleji et al. z roku 2016 byla anemickým pacientům s karcinomem střeva podávána preoperačně karboxymaltóza železa, účastníky čekal elektivní chirurgický zákrok s kurativním záměrem. Medián podané dávky byl 1 000 mg. Suplementovaní nemocní potřebovali signifikantně méně často podání erymasy (9,9 % vs. 38,7 %). Ti, kterým byla karboxymaltóza železa podána, zároveň častěji dosáhli normalizace hemoglobinu po 30 dnech (40,0 % vs. 26,7 %) a kratší byl také jejich pobyt v nemocnici (8,4 vs. 10,9 dne).“

Intravenózní železo v interním lékařství

Ačkoli anémii musí řešit každý internista, zejména často se s ní potkávají gastroenterologové. Anémie trápí asi třetinu pacientů s idiopatickými střevními záněty, kde dále snižuje už tak redukovanou kvalitu života, kromě toho trápí pacienty s vředovou chorobou, po bariatrických výkonech, nemocné se syndromem krátkého střeva, celiaky, pacienty se syndromem dráždivého tračníku nebo po některých dalších chirurgických zákrocích. „Podstatné je, že příčiny anémie a nedostatku železa se mohou nejen v gastroenterologii často překrývat. Vedle snížené dostupnosti ve stravě, respektive malabsorbce, se na ní podílí krvácení a přítomnost zánětu s rozvojem anémie u chronických onemocnění. Výsledkem je svízelná situace, která je často k perorální suplementaci rezistentní. I zde mohou intravenózní lékové formy nahrazovat transfuzní léčbu se všemi riziky z ní vyplývajícími,“ uvedl prof. Češka.

Významnou indikací intravenózně podávaného železa je srdeční selhání. Všichni pacienti se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) by měli být léčeni kombinací inhibitoru RAAS, respektive sakubitril/valsartanu, betablokátoru, gliflozinu a inhibitoru angiotensinového receptoru se sílou doporučení IA. Vedle této základní čtyřky má ale v recentních doporučeních ESC z roku 2021 značný prostor také právě suplementace železa. Ta je o to důležitější, že pacienti se srdečním selháním s deficitem železa mají oproti ostatním zvýšenou celkovou mortalitu. Karboxymaltóza železa by měla být zvážena u osob po hospitalizaci pro akutní srdeční selhání s jeho deplecí (sérový feritin < 100 ng/ml nebo sérový feritin 100–299 ng/ml a současně saturace transferinu < 20 %) k úpravě symptomů a prevenci rehospitalizací se sílou doporučení IIaB. U všech osob se srdečním selháním by měl být periodicky prováděn screening anémie a nedostatku železa pomocí vyšetření krevního obrazu, sérového feritinu a saturace transferinu (síla doporučení IC) a intravenózní suplementace karboxylmaltózou železa by měla být zvážena u všech pacientů se srdečním selháním s ejekční frakcí levé komory (EF LK) pod 45 % a stejně jako výše s definovaným nedostatkem železa opět k redukci symptomů, zvýšení tolerance fyzické zátěže a kvality života (síla doporučení IIaA). Stejně tak by měla být supementace zvážena také u nedávno hospitalizovaných pacientů s EF LK pod 50 % a deficitem k redukci rizika rehospitalizací (síla doporučení IIaB).

Doporučení ESC z roku 2021 se opírají zejména o výsledky multicentrické, dvojitě zaslepené studie CONFIRM‑HF, do níž bylo zařazeno 301 pacientů s EF LK pod 45 %, NYHA II/III se sérovým feritinem pod 100 ng/ml, respektive 100–300 ng/ml při saturaci transferinu pod 20 %. Randomizováni byli buď k placebu, nebo ke karboxymaltóze železa podané ve dvou infuzích v dávce 500–1 000 mg v prvních šesti týdnech sledování a následně v dávce 500 mg během udržovací fáze, dokud nedojde ke korekci. Primárním sledovaným parametrem byla úprava šestiminutového testu chůze po 24 týdnech. Zatímco suplementovaní pacienti ušli o 33 metrů více, jedinci užívající placebo naopak o 11 metrů méně. Statisticky signifikantní byl také vliv intravenózní suplementace železa na redukci první hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání. V randomizované, dvojitě zaslepené klinické studii AFFIRM‑AHF byly karboxymaltóza železa (celková dávka 500–2 000 mg) nebo placebo podávány 1 132 pacientům s akutním srdečním selháním s EF LK pod 50 % a stejně definovaným nedostatkem železa, sledováni byli po dobu jednoho roku. Události primárního sledovaného parametru (kompozit všech hospitalizací pro srdeční selhání a kardiovaskulární mortality) se objevily u 52,3 procenta suplementovaných ve srovnání s 67,6 procenta pacientů užívajících placebuo(p = 0,059). „Intravenózní suplementace pomocí karboxymaltózy železa zlepšuje symptomatologii nemocných se srdečním selháním. Z dostupných dat je zřejmé, že podávání intravenózní suplementace vede k úpravě třídy dle NYHA klasifikace a k vyšší toleranci fyzické zátěže. Kromě toho je suplementace spojena se snížením ročního rizika rehospitalizací pro srdeční selhání při HFrEF o 26 procent a se snížení rizika hospitalizace z kardiovaskulárních příčin a celkové mortality dokonce o 46 procent,“ komentoval prof. Češka a dodal: „Střední dávka železa potřebná k doplnění deficitu byla ve studii AFFIRM‑HF 1 328 mg, což odpovídá dvouměsíčnímu až devítiměsíčnímu podávání perorálního železa za předpokladu 100% compliance pacienta. Zároveň ze studie IRONOUT‑HF je zřejmé, že 76 procent pacientů se srdečním selháním nedosáhlo po 16 týdnech perorální léčby terapeutické odpovědi. Minimálně v této skupině je tak intravenózní podávání spíše nutností než možností.“