Na zámku Loučeň o novinkách v péči o dialyzované pacienty

Osud pacientů v terminálním stadiu chronického onemocnění ledvin zůstává i přes nesporné pokroky v technologiích náhrady renálních funkcí stále značně nepříznivý. Mortalita nemocných s chronickým renálním selháním, kteří podstupují hemodialyzační léčbu, patří v porovnání s ostatními chronickými stavy k nejvyšším a pohybuje se kolem 14 až 26 % v Evropě a 24 % v USA. Nepřekvapí proto, že jak nefrologové, tak výrobci hemodialyzačních přístrojů a dialyzační technologie vyvíjejí značné úsilí směřující ke zlepšení osudu těchto nemocných. S cílem představit některé novější postupy, které jsou výrazem zmíněného úsilí, uspořádala v prvním březnovém týdnu firma Fresenius Medical Care symposium s názvem Pokroky v dialyzační léčbě.

Propustnost dialyzačních membrán a mortalita

„Na komplexní patofyziologii urémie se významně podílí akumulace množství různých retenčních látek odlišného chemického složení se širokým rozpětím molekulárních hmotností,“ zaznělo v úvodu stěžejní přednášky dr. Sudhira K. Bowryho, Ph.D., vedoucího vědeckého oddělení Fresenius Medical Care z německého Bad Homburgu. Právě hromadění řady těchto substancí, označovaných jako uremické toxiny, je považováno za jeden z hlavních faktorů odpovědných za vysokou mortalitu pozorovanou u těchto pacientů. Vzhledem k tomu, že není prokázáno, že by se na patogenezi urémie podílel pouze jeden toxin nebo jen malá skupina těchto látek, je logickou snahou při náhradě renálních funkcí odstranění co nejširšího spektra možných uremických toxinů. V této souvislosti se v posledních dvaceti letech hojně diskutuje o významu různých dialyzačních membrán a jejich charakteristik pro mortalitu a morbiditu chronicky dialyzovaných pacientů. Pozornost se soustředila hlavně na strukturu membrán a jejich tzv. propustnost (flux), jež je dána velikostí pórů, pórozitou. Na základě propustnosti lze dialyzační membrány rozdělit na vysokopropustné (high-flux) a nízkopropustné (low-flux), přičemž high-flux membrány mají větší kapacitu pro odstraňování látek o větší molekulové hmotnosti než low-flux membrány s menšími póry a svým spektrem propouštěných látek se blíží glomerulární bazální membráně. Mezi celosvětově nejrozšířenější high-fluxové membrány patří High-flux Fresenius Polysulfone a Helix-one. Zdali se tato vyšší schopnost high-flux membrán eliminovat retinované soluty promítne i do dlouhodobých výsledků dialyzační léčby, co se týče ovlivnění mortality a morbidity, zůstávalo předmětem mnoha diskusí.

Výsledky předchozích kontrolovaných randomizovaných studií zabývajících se dialyzačními membránami různé propustnosti nezjistily žádný rozdíl v mortalitě a morbiditě. Jak ale upozornil dr. Bowry: „Tyto studie nesplňovaly řadu klíčových požadavků na design studie, a jejich statistická síla tak byla nízká.“ První randomizovaná, prospektivní kontrolovaná klinická studie se bez zásadních metodických nedostatků s označením HEMO uskutečnila v USA. Sledovala vliv použití standardních nebo vysokých dialyzačních dávek a membrán s vysokou nebo nízkou propustností na mortalitu pacientů (celkem tedy byly srovnávány čtyři podskupiny pacientů). Primární analýza výsledků neukázala statisticky významný rozdíl mezi jednotlivými podskupinami. Ze sekundární analýzy však vyplynulo, že mortalita v důsledku kardiovaskulárních onemocnění byla ve skupině vysokopropustných membrán významně nižší. Studie HEMO zahrnovala prevalentní pacienty (tj. již dlouhodobě zařazené do dialyzačního programu) a naopak vyloučila vysoce rizikové pacienty s hypoalbuminémií.

Studie MPO

Studie HEMO a další předchozí studie ukázaly, že pro zajištění dostatečné statistické síly jakékoli studie zkoumající vliv průtočnosti membrány na mortalitu a morbiditu je nutno zahrnout též nemocné se zvýšeným rizikem mortality a morbidity. Bylo zjištěno, že u pacientů s chronickým selháním ledvin je nezávislým rizikových faktorem zvýšené mortality nízká sérová koncentrace albuminu. Evropská studie MPO (Membrane Permeability Outcome) sledující dopad průtočnosti dialyzační membrány na mortalitu pacientů v terminální fázi chronického onemocnění ledvin byla navržena tak, aby eliminovala výše zmíněné hlavní metodické nedostatky studie HEMO. Jednalo se o prospektivní randomizovanou multicentrickou studii s paralelními skupinami, kde byli zařazeni pouze incidentní pacienti (nově vstupující do hemodialyzačního programu, tj. na počátku sledování trvala jejich hemodialyzační léčba méně než dva měsíce) včetně nemocných s hypoalbuminémií (sérový albumin ≤ 40 g/l) a randomizováni do skupiny high-flux a low-flux bikarbonátové hemodialýzy (většina high-fluxových membrán byly polysulfonové membrány firmy Fresenius). Primárním sledovaným parametrem ve studii byla mortalita. Sekundárními parametry pak morbidita s infekčními a kardiovaskulárními příčinami, amyloidóza, lipidogram, potřeba erytropoetinu, počet hospitalizací, nutriční parametry a zbytková renální funkce. Výsledky studie byly prezentovány na kongresu ERA-EDTA (European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association)2007 v Barceloně. Studie se zúčastnilo celkem 738 nemocných z 59 center v devíti evropských zemích. Pacienti byli sledováni průměrně po dobu 3 ± 1,9 roku, maximální doba sledování byla 7,5 roku. Kaplanova-Meierova mortalitní analýza zjistila trend k zlepšení přežívání ve skupině high-flux, rozdíl však nedosáhl statistické významnosti. Coxova analýza ukázala snížení rizika úmrtí v high-fluxové skupině o 24 % (p = 0,091). Separátní analýza podle sérové koncentrace albuminu však ukázala, že ve skupině nemocných s hypoalbuminémií (sérový albumin ≤ 40 g/l) bylo při použití high-flux membrány dosaženo statisticky významně nižší mortality v porovnání s low-flux membránou (p = 0,032). Relativní riziko úmrtí bylo v rizikové skupině hypoalbuminemických pacientů zařazených do high-flux skupiny o 37 % nižší (p = 0,010). U nemocných s normální koncentrací albuminu (> 40 g/l) nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v mortalitě mezi high- a low-flux podskupinou (p = 0,211). Podskupinová analýza pacientů s diabetem prvního (12 %) i druhého (88 %) typu rovněž prokázala statisticky významně nižší mortalitu při použití vysokopropustných membrán (p = 0,037). Relativní riziko úmrtí bylo v high-flux skupině diabetických pacientů po korekci na věk, pohlaví, index komorbidit a cévní přístup o 37 % nižší než v low-flux skupině (p = 0,056). Co se týče sekundárních parametrů morbidity, nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami co do počtu hospitalizací jak ze všech příčin, tak z důvodů infekčních komplikací či komplikací cévního přístupu. V high-flux skupině byla zaznamenána nižší akumulace b₂-mikroglobulinu, významné složky amyloidových depozit. V žádném z ukazatelů nebyla low-flux hemodialýza lepší, a naopak, high-flux hemodialýza byla v některých ukazatelích příznivější.

Souhrnně lze tedy říci, že hemodialýza s použitím high-fluxových membrán je u rizikových pacientů s hypoalbuminémií a nemocných s diabetem spojena se statisticky významným snížením dlouhodobé mortality. „Jedná se o dlouho očekávaný výsledek dokazující správnost naší hypotézy, že vysokoprůtokové membrány zlepšují výsledky u nejrizikovějších dialyzovaných pacientů, tj. pacientů s nízkou koncentrací albuminu v séru,“ komentoval na kongresu v Barceloně za autory studie její výsledky hlavní řešitel prof. Francesco Locatelli z Department of Nephrology, Dialysis and Renal Transplantation v italském Leccu a dodal: „Data z celosvětové studie DOPPS ukázala, že 56 % až 86 % chronicky dialyzovaných pacientů ve všech oblastech světa má koncentraci albuminu v séru nižší než 40 g/l, což ukazuje na značný význam výsledků studie MPO pro léčbu těchto nemocných.“

Online hemodiafiltrace

Ve druhé části své přednášky o pokrocích v dialyzačních technologiích se dr. Bowry věnoval spojení high-fluxových membrán s metodou online hemodiafiltrace (HDF), tj. HDF s kontinuální přípravou substitučního roztoku přímo v přístroji u lůžka nemocného. Tato „hybridní“ metoda dosahuje spojením principu difuze a konvekce (filtrace) vysoké účinnosti v eliminaci nejen nízkomolekulárních látek, ale též středně- a vysokomolekulárních substancí, mezi nimiž je právě zastoupena řada toxinů a retinovaných látek (například β₂-mikroglobulin či produkty pokročilé glykace proteinů) odpovědných za projevy urémie.

Metodám HDF je věnována značná pozornost též proto, že proti hemodialýze skýtají řadu dalších výhod. Důležitým východiskem je zde skutečnost, že v glomerulech lidských ledvin je krev filtrována, nikoli očišťována na principu difuze. Mezi zmíněné výhody HDF uvedl dr. Bowry lepší hemodynamickou stabilitu a kontrolu krevního tlaku, zlepšenou kontrolu anémie, snížení oxidativního stresu a zánětu, vyšší eliminaci b₂-mikroglobulinu, a tím snížení výskytu amyloidózy. Tato pozitiva se pak promítají do snížení mortality, jak to ukázaly některé studie, např. prospektivní observační studie DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study), kde pacienti zařazení do skupiny HDF s high-fluxovou membránou měli o 37 % nižší mortalitu než pacienti na konvenční hemodialýze (p = 0,01). Vzhledem k tomu, že při HDF s vysokoprůtokovou membránou je pacient vystaven enormnímu množství dialyzátu/substitučního roztoku, musí být kladeny přísné požadavky na elektrolytové složení a mikrobiologickou a chemickou čistotu těchto roztoků. Kontaminace endotoxiny, případně bionekompatibilita materiálu membrán přispívají prostřednictvím stimulace zánětlivých buněk a uvolnění cytokinů, volných radikálů a dalších mediátorů k chronické zánětlivé reakci, jež vede k endoteliální dysfunkci a poruchám orgánových funkcí. Uvedené problémy řeší nejmodernější přístroje pro online hemodiafiltraci, jako je např. terapeutický systém 5008, vysoce efektivní systémy pro přípravu vody a moderní dialyzační membrány z biokompatibilních materiálů a s vysokou adsorpcí endotoxinů (např. Helix-one).      

Závěrem této části je možno konstatovat, že online HDF s high-fluxovou membránou představuje velmi účinnou a současně bezpečnou metodu pro eliminaci širokého spektra látek, která se nejvíce blíží funkci normálních ledvin. Její využití je zejména u pacientů, kde je hemodialýza provázena hemodynamickou nestabilitou či jinými komplikacemi nebo kde je hemodialýza nedostatečně účinná.               

Problematice využití systému BCM (Body Composition Monitor) v klinické praxi tak, jak se o ní na symposiu hovořilo, budeme věnovat prostor v některém z dalších čísel MT.

Zdroj: