NÁDORY PLIC – LOKÁLNÍ-REGIONÁLNÍ A ADJUVANTNÍ TERAPIE/MALOBUNĚČNÝ KARCINOM
Adjuvantní terapie
Randomizovaná klinická studie fáze II hodnotící adjuvantní chemoterapii cisplatinou a pemetrexedem v porovnání s terapií cisplatinou a vinorelbinem u časných stadií nemalobuněčného karcinomu plic: TREAT
M. Kreuter, J. F. Vansteenkiste, J. R. Fischer, W. E. E. Eberhardt, H. Zabeck, J. Kollmeier, M. H. Serke, N. Frickhofen, M. Reck, W. Engel-Riedel, S. Neumann, M. Thomeer, C. Schumann, P. Deleyn, T. Graeter, G. Stamatis, I. Zuna, F. Griesinger, M. Thomas
Thoraxklinik at the University of Heidelberg, Heidelberg, Germany; University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium; Klinik Loewenstein, Loewenstein, Germany; University Hospital – University Duisburg-Essen, Essen, Germany; Helios Clinic Emil von Behring, Berlin, Germany; Lungenklinik Hemer, Hemer, Germany; HSK, Dr. Horst Schmidt Klinik, Wiesbaden, Germany; Hospital Großhansdorf, Großhansdorf, Germany; Lung Clinic, Hospital of the City of Cologne, Merheim, University Hospital Witten/Herdecke, Cologne, Germany; Georg-August-Universitaet, Goettingen, Germany; Ziekenhuis Oost, Limburg, Belgium; Klinik für Innere Medizin II, Uniklinikum Ulm, Ulm, Germany; University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium; University Hospital Essen, Germany Ruhrlandclinics, Essen, Germany; HZM Pharmaservice GmbH, Wiesbaden, Germany; Department of Medical Oncology, Pius-Hospital, Oldenburg, Germany
Východiska: Adjuvantní chemoterapie je u časných stadií nemalobuněčného karcinomu plic (non–small-cell lung cancer, NSCLC) přínosná, ale u mnoha nemocných je problémem toxicita a aplikace celé zamýšlené dávky. Chemoterapie cisplatinou a pemetrexedem (CPx) prokázala jasně účinnost a dobrou toleranci u pokročilých NSCLC (Scagliotti, JCO 2008; 26:3543). Cílem této klinické studie fáze II bylo porovnat aplikované dávky léčiv a klinickou použitelnost režimu CPx a CVb v adjuvantním podání.
Metody: Pacienti po R0 resekci NSCLC stadia pIB-T3N1 byli randomizováni do ramene se čtyřmi cykly terapie C (50 mg/m2 1. a 8. den)/Vb (25 mg/m2 1., 8., 15., 22. den) každé čtyři týdny (Winton, NEJM 2005; 352:2589) nebo do ramene se čtyřmi cykly terapie C (75 mg/m2)/Px (500 mg/m2 1. den) každé tři týdny. Primárním cílem byla klinická použitelnost (žádná neutropenie/trombocytopenie 4. stupně trvající déle než 7 dní nebo krvácení, žádná febrilní neutropenie 3./4. stupně, žádná nehematologická toxicita 3./4. stupně, žádné předčasné odstoupení ze studie, žádné úmrtí). Sekundárními cíli byly podané dávky a účinnost.
Výsledky: Od října 2006 do prosince 2009 bylo randomizováno celkem 132 pacientů z 16 center (74 % mužů, průměrný věk 59 let), většina předtím, než byla indikace Px změněna na nedlaždicobuněčné nádory. Chirurgické výkony: lobektomie 83 %, pneumonektomie 14 %, komplexní resekce 3 %. Stadia nádorového onemocnění: 38 % IB, 10 % IIA, 47 % IIB, 5 % pT3pN1; histologie: 43 % dlaždicobuněčný, 57 % nedlaždicobuněčný karcinom. Míra použitelnosti byla 95,5 % (95% CI 87,5–99,1) pro režim CPx v porovnání se 75,4 % (63,1–85,2) pro režim CVb (p = 0,001). Prevalence toxických projevů 3./4. stupně u režimu CPx v porovnání s režimem CVb byly následující: hematologické 10 % vs. 74 % (p < 0,001), nehematologické 33 % vs. 31 % (p = 0.798). Míra podání celkové zamýšlené dávky byla vyšší u režimu CPx (74,6 %; 95% CI 62,5–84,5) než u režimu CVb (20,0 %; 11,1–31,8) (p < 0,0001). Průměrné dávky (mg) v režimu CPx byly C: 272 (90 % plánované dávky, dávková intenzita 23 mg/m2/týden) a Px: 1 810 (90 %, 150 mg/m2/týden); v režimu CVb byly C: 263 (66 % plánované dávky, 16 mg/m2/týden) a V: 256 (64 %, 16 mg/m2/týden). Střední počet cyklů režimu CPx byl čtyři (11,2 týdne) a režimu CVb pak tři (9,9 týdne). Délka časového intervalu do předčasného ukončení léčby se mezi rameny výrazně lišila a vyzněla ve prospěch režimu CPx (p < 0,001). Během časného období sledování (4 měsíce) došlo v rameni s režimem CPx k jedné recidivě a jednomu úmrtí a v rameni s režimem CVb pak ke třem recidivám a dvěma úmrtím.
Závěry: Adjuvantní chemoterapie režimem CPx je v porovnání s režimem CVb bezpečná a klinicky použitelná s menší toxicitou a vyšší mírou podání zamýšlené dávky, hlavně kvůli selhání aplikace příslušné dávky Vb (15., 22. den) v režimu CVb. Ke zhodnocení účinnosti musíme počkat na výsledky dlouhodobějšího sledování.
Názory onkologů, lékařů nechirurgů a chirurgů na skutečně vnímanou hodnotu a vhodnou odbornost pro informování pacientů o adjuvantní chemoterapii po radikální operaci pro nemalobuněčný karcinom plic
K. S. Khor, D. Tai, S. Popat, M. Beckles, M. Leung, M. Al Sahaf, E. K. S. Lim
Royal Brompton Hospital, London, United Kingdom, The Royal Free Hospital, London, United Kingdom, Royal Brompton Hospital, London, United Kingdom; The Royal Marsden Hospital, London, United Kingdom; The Royal Free Hospital, London, United Kingdom, The Royal Marsden Hospital, London, United Kingdom
Východiska: Přínos chemoterapie po operaci karcinomu plic již byl prokázán, není však dosud objasněn význam vedení rozhovoru o adjuvantní chemoterapii a kompetencí pro tento rozhovor. Zatímco komunikace o rizikách nečiní z tohoto hlediska žádné potíže, je obtížné probírat výsledky týkající se přínosu získané ve formě poměrů rizik (hazard ratio, HR), protože přínos kolísá podle stadia a je jej nutno vypočítat individuálně a hovořit o něm jazykem, kterému pacient rozumí.
Metody: V letech 2010 až 2011 byl ve Spojeném království proveden průzkum u lékařů-nechirurgů pečujících o pacienty se zhoubnými nádory, chirurgů a onkologů. Kliničtí lékaři byli požádání, aby uvedli odbornost lékaře, který by měl jako první a nejvhodnější odborník vést s pacienty rozhovor o adjuvantní chemoterapii, aby vypočítali očekávané přežití za předpokladu vstupní pravděpodobnosti přežití 80 % a poměru rizik 0,80, a poté byli dotázáni na očekávaný přídatný přínos v kohortách s pětiletou pravděpodobností přežití 40 %, 60 %, resp. 80 %‚ na jehož základě by doporučili adjuvantní chemoterapii.
Výsledky: Odpovědělo celkem 202 respondentů: 27 chirurgů, 77 lékařů-nechirurgů a 87 onkologů (11 bez uvedení odbornosti). Většina, tj. 56 % chirurgů, 79 % lékařů a 61 % onkologů se domnívalo, že nejvhodnějším lékařem pro počáteční diskusi o adjuvantní chemoterapii s pacienty po operaci je onkolog. Očekávané přežití pacientů bylo schopno správně spočítat celkem 33 % chirurgů, 53 % lékařů-ne chirurgů a 73 % onkologů. Na otázku týkající se skutečně vnímané hodnoty před zvážením doporučení adjuvantní chemo terapie s pětiletými pravděpodobnostmi přežití 40 %, 60 % a 80 % uvedli kliničtí lékaři očekávaný průměrný přínos (SE – střední chyba) 20,8 % (2,7), 15,6 % (2,4) a 13,2 % (2,1) oproti očekávání 12 %, 8 %, resp. 4 % při poměru rizik 0,80.
Závěry: Náš průzkum ukazuje, že nejlépe jsou schopni vypočítat individuální přínos adjuvantní chemoterapie onkologové, a většina dotazovaných odborností se shodla v tom, že nejvhodnější osobou pro vedení pohovoru o adjuvantní chemoterapii s pacienty po radikální operaci karcinomu plic je onkolog. Klinickými lékaři skutečně vnímaná hodnota před doporučením adjuvantní chemo terapie je výrazně vyšší než výsledky publikované v současné době.
Lokální-regionální terapie
Klinická studie fáze II hodnotící neoadjuvantní chemoterapii pemetrexedem a cisplatinou s následnou chirurgickou léčbou a radioterapií u maligního mezoteliomu pleury
F. Rea, A. G. Favaretto, G. Marulli, L. Spaggiari, T. M. De Pas, A. Ceribelli, A. Paccagnella, G. Crivellari, F. Russo, M. Ceccarelli, F. Facciolo
A.O. of Padua, Padua, Italy; Istituto Oncologico Veneto, Padua, Italy; European Institute of Oncology, Milan, Italy; Regina Elena National Cancer Institute, Rome, Italy; Medical Oncology Department, Venice, Italy; Ospedale dell‘Angelo, Mestre-Venice, Italy; Eli Lilly Italy, Sesto Fiorentino, Italy
Východiska: Kombinace léčebných modalit, včetně chirurgie a radioterapie, se ukázala jako reálný přístup a stává se jedním ze standardů péče o nemocné s maligním mezoteliomem pleury (malignant pleural mesothelioma, MPM). Předkládaná studie byla navržena za účelem posouzení účinnosti kombinace neoadjuvantní chemoterapie pemetrexedem a cisplatinou, extrapleurální pneumonektomie (extrapleural pneumonectomy, EPP) a ozáření poloviny hrudníku (hemithoracic radiation, HTR) (trimodální [TM] terapie) u nemocných s MPM.
Metody: Jednalo se o multicentrickou, nezaslepenou klinickou studii fáze II, jejímž primárním cílovým parametrem bylo přežití bez výskytu sledované události (event-free survival, EFS), defi - nované jako doba od zařazení do studie do prvního zjištění progrese onemocnění, úmrtí z jakékoli příčiny nebo předčasného ukončení léčby. Od roku 2005 do roku 2008 bylo prověřeno 56 pacientů s MPM (T1–3, N0–2), z nichž 54 bylo zařazeno do studie (87 % mužů; medián věku 63 let [v rozmezí od 39 do 75 let]; PS 0–1 dle ECOG; přiměřené orgánové funkce). Předoperačně byl ve třech cyklech aplikován pemetrexed v dávce 500 mg/m2 a cisplatina v dávce 75 mg/m2 i.v. každých 21 dní spolu s kyselinou listovou, vitaminem B12 a dexamethasonem a poté následovala EPP a HTR (celková dávka 54 Gy). Poté, co po HTR došlo ke dvěma úmrtím z důvodu kardiopulmonálního selhání (do studie bylo v tomto okamžiku již zařazeno 21 [38,8 %] z celkového počtu 54 pacientů), byl protokol studie upraven a dávka HTR snížena na 50,4 Gy.
Výsledky: Z celkového počtu 54 zařazených pacientů dokončilo chemoterapii (CT) 52 (96,3 %) nemocných, 45 (83,3 %) jich podstoupilo chirurgický výkon a 22 (40,7 %) pacientů dokončilo celou terapii včetně 90denního sledování. Střední délka EFS byla 6,9 měsíce (95% CI 5,0–10,5) a střední délka přežití bez známek progrese onemocnění byla 8,6 měsíce (95% CI 6,3–14,4). Po jednom roce stále nedošlo k výskytu sledované události u celkem 18 (33,3 %) pacientů a po dvou letech u 13 (24,1 %) nemocných. Z celkového počtu 54 pacientů došlo u 16 z nich (29,6 %) k částečné odpovědi na CT, u 31 (57,4 %) ke stabilizaci onemocnění, u čtyř (7,4 %) byla zaznamenána progrese onemocnění a u 3 (5,6 %) osob byla odpověď neznámá (celková odpověď před chirurgickým výkonem). V průběhu celé studie zaznamenalo 36 (66,7 %) pacientů jeden a více projevů toxicity 3.–4. stupně (nejčastější byly hematologické a gastrointestinální), nebyly ale pozorovány žádné statisticky významné rozdíly v toxicitě před a po úpravě protokolu.
Závěry: Předložené výsledky jsou ve shodě s dostupnou vědeckou literaturou týkající se TM přístupu k léčbě MPM, což ukazuje, že přijatý multidisciplinární přístup je účinný se zvládnutelným profi lem toxicity.
---
zdroj:Journal of Clinical Oncology
Zdroj: Journal of Clinical Oncology