Nádory vycházející z hladké svaloviny děložní stěny

Z děložního myometria vycházejí dva typy nádorů hladké svaloviny – leiomyomy a leiomyosarkomy. Jak známo, benigní nádory hladké svaloviny označované jako leiomyomy se vyskytují poměrně často. Ale jak často? Pokud budeme patologické nálezy po hysterektomiích hodnotit přísně, zjistíme, že leiomyomy nalezneme u 77 % žen. Na rozdíl od myomů jsou děložní leiomyosarkomy klinicky velmi agresivní maligní nádory. Naštěstí se objevují poměrně vzácně, tento nádor byl za poslední rok (v USA) diagnostikován pouze u 1 % z více než 40 000 žen se zjištěným nádorovým onemocněním dělohy. Přestože jsou tyto agresivní nádory relativně vzácné, v tomto článku se na ně podrobně zaměříme. Nejprve však krátce popíšeme diagnostická kritéria a možnosti léčby benigních myomů. Dále se zmíníme o některých kontroverzních tématech, jako je například embolizace uterinních arterií. Popularita této metody stále roste, zejména při ošetření myomů u premenopauzálních žen. Jaké je riziko, že kvůli tomuto zákroku bude sarkom diagnostikován pozdě? Mezi další horká témata související s leiomyosarkomy patří nutnost hodnocení lymfatických uzlin, zachování ovarií a případný negativní vliv na přežití a zda je užitečná adjuvantní chemoterapie nebo radioterapie.Diagnostika a management leiomyomů
Mezi příznaky děložních myomů, které nejčastěji vedou ženu k návštěvě gynekologa, patří dysmenorea a dyspareunie. Další příznaky souvisejí se zvětšením objemu dělohy (zvýšená frekvence močení či stolice, bolesti v bedrech). Myomy mohou vést také k infertilitě.
Patologická kritéria. Většina nádorů vycházejících z hladké svaloviny děložní stěny je snadno klasifikována jako leiomyom. Leiomyom má typickou makroskopickou strukturu, jeví se jako dobře ohraničená, tuhá masa drobných vírů s bělavým až žlutohnědým povrchem (obr. 1). Histologicky tvoří myom provázané vřetenovité buňky hladkého svalu s jádrem doutníkovitého tvaru. V těchto histologických vzorcích nenalezneme známky nekrózy ani jaderných atypií. Přestože můžeme vidět i ojedinělé mitózy, mitotický index (počet mitóz na 10 polí) je většinou nižší než 1.
Medikamentózní a chirurgické možnosti léčby. Úvodní léčba myomů je obvykle medikamentózní. Ke zlepšení menstruačních příznaků někdy používáme perorální antikoncepci. Při léčbě bolestí velmi účinně pomáhají nesteroidní protizánětlivé léky, jako je ibuprofen. Další léčebná modalita – dlouhodobá léčba agonisty gonadotropin uvolňujícího hormonu (GnRH) – má pro svůj hypoestrogenní účinek omezené uplatnění. A agonisté GnRH většinou také myom příliš nezmenší. Nicméně mohou posloužit k dočasnému zmírnění menstruačního krvácení, a umožnit tak zlepšení hematokritu před chirurgickým zákrokem.
Jestliže medikamentózní léčba selže, je často zvažována chirurgická intervence. Hysterektomie představuje definitivní vyřešení problému, samozřejmě ale vylučuje další těhotenství. Další chirurgické metody, jako je myomektomie nebo hysteroskopická resekce, umožňují zachování budoucí fertility, ale nesou s sebou i riziko rekurence. Myomektomie může být provedena laparotomicky nebo laparoskopicky. Možnosti hysteroskopické resekce jsou většinou omezeny na submukózní leiomyomy. Stále narůstá počet provedených embolizací uterinních arterií, která se používá zejména k léčbě symptomatických leiomyomů u premenopauzálních žen.
...

Komentář

Autor: MUDr. Josef Kačírek

Z histopatologického i klinického hlediska tvoří nádory hladké svaloviny děložní stěny nesourodou skupinu. Nejčastější diagnózou skupiny je leiomyom, maligní variantou je leiomyosarkom. Na pomezí těchto dvou diagnóz z hlediska biologického chování je skupina nádorů nejasného biologického chování až hraniční malignity. V současné době je indikováno asi 40 % hysterektomií pro děložní myomy. Děložní leiomyomy jsou benigním, velmi rozšířením nálezem, jsou nacházeny histopatologicky u 70–75 % preparátů po hysterektomiích. Leiomyomy mohou být asymptomatické, klinické projevy mohou být velmi různorodé – metroragie a abnormální děložní krvácení, pánevní bolest, příznaky způsobené pánevní rezistencí, poruchy fertility. Léčba je buď konzervativní (analgetika, hormonání léčba metroragie, analoga GnRH, LH-RH), standardem je stále léčba chirurgická (myomektomie laparoskopická nebo laparotomická, hysteroskopická transcervikální ablace myomu, hysterektomie v různých technikách provedení). Alternativou chirurgického řešení děložních leiomyomů se stává embolizace uterinních arterií (EUA). Výkon spočívá v selektivní embolizaci děložních tepen embolizačními partikulemi za účelem ischémie tkáně myomů a jejich následné ischemické nekrózy. Metoda EUA je v současné době rozšířena a již rozsáhle používána v USA (15 000 až 18 000 výkonů v USA ročně) a postupně je zaváděna i v západní Evropě a prováděna i v České republice.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2006, strana 16

Zdroj: