Náklady na chronické nemoci jsou zbytečně vysoké

Náklady na chronické nemoci pohlcují 70 až 80 procent prostředků zdravotnictví, příčinou jsou zejména komplikace, kterým by se pacienti při dobré koordinaci péče a své lepší spolupráci na léčbě mohli ve většině případů vyhnout. Příkladem může být diabetes mellitus 2. typu, v Česku se s ním léčí přes 860 000 lidí, se svou nemocí žijí desítky let a vzhledem k vážným komplikacím, jako jsou infarkty myokardu, mozkové příhody, selhání ledvin, poškození zraku či diabetická noha, je péče o ně velmi drahá. Náklady na diabetes tvoří deset procent rozpočtů pojišťoven.

„Naše zdravotní systémy neumějí s chronickými nemocemi efektivně pracovat. Za velké peníze léčíme velmi zatěžující následky, které nemusely vzniknout vůbec nebo mnohem později v průběhu pacientova života. Bavíme se o tom, kdy v průběhu života nemoc vypukne, když už vypukne, jak bude diagnostikována, když je diagnostikována, jakou péči dokážeme pacientovi poskytnout a motivovat ho k tomu, aby nemoc byla pod kontrolou a nerozvíjely se její následky, protože to má největší dopad na zdravotní stav i na peníze,“ řekl MUDr. Pavel Hroboň z Advance Healthcare Management Institute na diskusním semináři iniciativy Zdravotnictví 2.0 „Jak se staráme o chroniky“.

Pro omezení dopadu chronických nemocí je podle něj klíčová na jedné straně koordinace či integrace péče a zajištění toho, aby v léčebném i preventivním smyslu dostávali nemocní to, co mají. Na druhé straně je to motivace pacientů, jejich zapojení do hry, protože bez změny životního stylu, ať už ve smyslu zvětšení pohybu, snížení hmotnosti, změny množství a složení stravy, ale i ve smyslu větší adherence k předepsané léčbě nejsou chronické nemoci řešitelné. „Vidím integraci péče a zapojení pacienta jako dvě naprosto nutné záležitosti, které musejí být provázány,“ řekl.

Co se týče integrace – o diabetika se mnohdy stará praktický lékař, diabetolog, internista, diabetologická sestra, někdy i podiatr, případně někdo další, kdo mu radí se změnou životního stylu. Při rozvinutí komplikací, ale i předtím při jejich předcházení by měl být zapojen kardiolog, oční lékař, neurolog, chirurg při cévních komplikacích na končetinách a další odborníci.

„Je to obrovská spousta lidí, ale není vůbec určeno, a v praxi moc nefunguje, kdo je tím primárním poskytovatelem zdravotních služeb, který by se měl starat o to, aby pacient dostal všechno, co potřebuje, nejen ve smyslu léčby, ale i prevence, včetně prohlídek, že nenastávají komplikace. Ideální je, když nenastanou nebo nastanou později, a když už nastanou, lze je včas podchytit, upravit léčbu a zpomalit další postup komplikací,“ popsal MUDr. Hroboň. Nutná je podle něj výměna dat mezi poskytovateli, bez toho není možné zajistit efektivní péči.

Nekoordinovanost péče vede k tomu, že pacienti nedostanou vše, co potřebují. Analýza dat z Prahy a středních Čech ukázala, že některá doporučená preventivní vyšetření má méně než 50 procent pacientů s jasně diagnostikovaným diabetem druhého typu. Podle Hroboně není důvod se domnívat, že v ostatních krajích je tomu jinak. To znamená, že víc než polovina diabetiků v Česku nemá pravidelně vyšetřované například oční pozadí či kontrolovány ledvinné funkce.

Řešením je vytvořit spolupráci poskytovatelů, kteří zajistí poskytnutí této péče, na druhou stranu zajistí, že vyšetření nejsou poskytována redundantně, ale že probíhá komunikace a hodnocení celkového stavu pacienta. „Potřebujeme někoho, kdo dohlédne na to, aby pacientovi bylo poskytnuto, co by mělo. Koordinátor péče musí spolupracovat se všemi ostatními poskytovateli, do určité míry i se zdravotními pojišťovnami,“ řekl MUDr. Hroboň.

Jako dobrý příklad řešení uvedl Slovensko, kde zdravotní pojišťovna Dôvera před rokem a půl zahájila program disease managementu u diabetiků druhého typu ve vybraných regionech Slovenska.

Koordinátorem péče může být poskytovatel, v řadě evropských zemí to je praktický lékař nebo specialista, který kromě toho, že sám poskytuje zdravotní služby, zajišťuje spolupráci ostatních poskytovatelů. Může to také být agentura specializovaná na disease management. Žádný z těchto modelů nelze obecně označit za lepší nebo horší, MUDr. Hroboň soudí, že v ČR se nejspíše prosadí model koordinujícího poskytovatele.

„Potřebujeme na jedné straně motivovat zdravotní pojišťovny, aby podpořily existenci takové koordinace péče a dokázaly ji odpovídajícím způsobem zaplatit. Potřebujeme také odstranit ze zákonů pár zbytečných regulací, které takovému rozvoji brání,“ popsal.

Důležité nyní je správně nastavit motivace, ne nutně hledat jednotný model pro celý stát. Z tohoto hlediska je důležitá chystaná změna přerozdělení vybraného pojistného mezi zdravotními pojišťovnami. Novela zákona o pojistném na veřejné zdravotní pojištění je v Poslanecké sněmovně před druhým čtením. Od roku 2018 by se měl při přerozdělení vybraného pojistného zohlednit počet klientů s chronickými nemocemi na základě modelu farmaceuticko‑ ‑nákladových skupin (Pharmacy‑based Cost Groups, PCG), dlouhodobě využívaného v Nizozemsku. Nyní se přerozděluje pojistné podle věku a pohlaví, plus je kompenzace za zvlášť nákladné pacienty. Nově by se členili pojištěnci také podle užívání léků – ve farmaceuticko‑nákladových skupinách mají být vedle diabetiků například i kardiaci, astmatici, dále léčba antidepresivy, transplantace či zhoubná onemocnění.

Změna by podle očekávání měla vést k tomu, že zdravotní pojišťovny budou věnovat větší pozornost chronickým nemocem a motivacím ke zlepšení péče, včetně vytváření programů disease managementu obvyklých v mnoha zemích západní Evropy. Následně mohou zdravotní pojišťovny hledat lokálně a regionálně vhodná řešení, která se budou lišit mezi Prahou a jinými velkými městy na straně jedné a venkovskými oblastmi na straně druhé.

Druhou stranou mince je zapojení pacienta, které začíná jeho edukací. Seznam výkonů dává u diabetiků možnost relativně rozsáhlé edukace zdravotní sestrou, která ale neprobíhá ani u poloviny nemocných. Edukace musí být přizpůsobena potřebám pacienta a jeho schopnosti komunikovat. Zde mají své místo i motivační programy. „Behaviorální ekonomie nás učí, že často malé částky, malé služby poskytnuté pacientům, pokud jsou vhodně nastavené, vhodně komunikované a odpovídají cílové skupině, mohou být tím drobným závažíčkem, které nakonec převáží rozhodnutí žádoucím směrem. K tomu potřebujeme motivaci zdravotních pojišťoven, aby šly tímto směrem, potřebujeme odstranění zbytečné regulace, v některých případech můžeme potřebovat i některá nová pravidla, ale spíš odstranění toho, co nyní podobnému vývoji brání,“ řekl MUDr. Hroboň.

Výzva, kterou představují chronické nemoci, se podle něj nevyhne žádné části zdravotního systému, týká se státní správy, zdravotních pojišťoven, ambulantních poskytovatelů, nemocnic, dodavatelů léků a zdravotnických prostředků. Každý má zodpovědnost i možnost přispět k lepší organizaci péče a motivaci pacientů.

Přednáška MUDr. Hroboně je součástí čerstvě vydané publikace „Chronické nemoci: největší výzva zdravotnictví“ vydané v rámci projektu Mederi, jehož ambicí je analyzovat hlavní problémy českého zdravotního systému a vyprovokovat k přemýšlení nad tím, jak by mohl fungovat účelněji. Zdravotní pojišťovny, zdravotnická zařízení a pacienti by podle autorů publikace, k nimž patří vedle MUDr. Hroboně inženýr ekonomie Miroslav Zámečník či předseda sdružení Občan MUDr. Pavel Vepřek, měli být rovnocennými partnery, ale zatím je podle nich tuzemská realita této představě vzdálena až příliš.

Zdroj: