Naléhavé situace u dětí v primární péči

Kardiopulmonální resuscitace u dětí

V naší republice platí mezinárodně přijaté směrnice z konce roku 2005.1 Proti předchozím doporučením je zjednodušeno rozdělení dětského věku, a to na novorozence (do 28. dne života), kojence (věk 28 dnů až jeden rok) a děti starší než jeden rok. Přesné časové ohraničení konce dětského věku není, mluvíme o „pubertě“, tzn. že děti vypadající jako dospělí jsou resuscitovány stejnými postupy a za užití dovedností a vybavení jako dospělí.

Při zahájení kardiopulmonální resuscitace u dětí do jednoho roku platí pravidlo: „Začni resuscitovat a volej odbornou pomoc (v našich podmínkách Územní záchrannou službu s lékařem), jak to bude nejdříve možné“ („call fast“), tj. až přijde další zachránce, nebo když dítě alespoň jednu minutu křísíme a zajistili jsme tím okysličení mozku.

U dětí starších než jeden rok a u dospělých platí „call first“ – „nejdříve volej odbornou pomoc, a pak začni křísit“.

Má se za to, že u kojenců bylo selhání základních životních funkcí vyvoláno nejspíše obstrukcí dýchacích cest a teprve následná hypoxie způsobila oběhové selhání.

Selhání základních životních funkcí je možné řešit „jednoduše“, často i bez pomůcek – údery mezi lopatky, stlačení nadbřišku, správnou polohou hlavy, dýchání z plic do plic…

Selhání základních životních funkcí u dětí a u dospělých bývá způsobeno primární zástavou oběhu, nejčastěji po arytmii vyvolané anoxickou hypoxií myokardu (komorová fibrilace), k jejímuž odstranění je třeba defibrilátor.

U dětí je tato příčina selhání základních životních funkcí častější, než jsme se domnívali – z důvodů, proč jsou děti v přednemocniční péči resuscitovány zaujímá až 10 %.2

Při zevní srdeční masáži se změnily poměry mezi stlačováním sterna a umělými dechy (tab. 1). Skutečný počet stlačení sterna a umělých dechů není podstatný, důležitá je efektivnost prováděných výkonů a poměr mezi nimi.

U dětí a dospělých proto není výsledný počet obou činností za jednu minutu přesným násobkem jejich poměru, jde jen o doporučené počty úkonů (tab. 1). Sternum musí vpadávat při masáži nejméně o jednu třetinu průměru hrudníku dolů proti páteři a hrudník se při umělých deších musí dobře rozpínat.

Lékem volby zůstává adrenalin v dávce 0,01 mg/kg intravenózně nebo intraoseálně. Dle medicíny založené na důkazech se ukazuje, že podávání léků a infuzních roztoků do kostní dřeně je stejně účinné jako aplikace nitrožilní, navíc u nemocného se selháním základních životních funkcí po krátkém nácviku nepoměrně snáze a rychleji proveditelné než venepunkce. Intrakardiální vpichy jsou v současné době posuzovány jako zcela neúčinné a jsou odmítány.

Podle současných doporučení má být druhá a další dávka adrenalinu stejná jako první (dříve bylo doporučováno, aby druhá a další dávky byly desetinásobně větší).

V ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost by měla být odsávačka (uvolnění dýchacích cest), zdroj kyslíku a samorozpínací vak a maska a adrenalin.

Lékaři by měli trénovat kardiopulmonální resuscitaci, vstup do kostní dřeně a mít k tomu k dispozici set.

Obstrukce horních dýchacích cest

Akutní subglotická laryngitida je nejčastější příčinou obstrukce dýchacích cest u dětí. Skórování podle Downese zůstává základní pomůckou pro hodnocení stavu nemocného i pro rozhodování o léčbě a zacházení s dítětem.

Platí, že dítě může zůstat v domácí péči, jestliže po aplikaci léků (kortikosteroidy) je možná kontrola lékařem v případě potřeby během 20 min od vyzvání. Pokud jde o léčbu, pak lékem volby je dexamethason v dávce 0,3 až 0,6 mg/kg pro dosi intravenózně nebo intramuskulárně.

Alternativou je podání prednisolonu nebo methylprednisolonu 3–4 mg/kg pro dosi i.v. Tyto preparáty lze podat i perorálně v podobě tablet (podle medicíny založené na důkazech). Dle medicíny založené na důkazech prednison není lékem pro rychlé řešení neprůchodnosti dýchacích cest, kterou způsobuje zánětlivý otok v subglotickém prostoru.

Při výrazném dušení (skóre podle Downese > 4 body) je vhodná inhalace adrenalinu 5 mg (odpovídá 5 ml ředění 1 : 1 000) naředěných do 5 ml 0,9% roztoku NaCl.

K nebulizaci pro inhalaci může posloužit stlačený kyslík, který máme k resuscitaci.

Akutní epiglotitida je v České republice na výrazném ústupu díky plošnému očkování proti invazivnímu sérotypu Haemophilus influenzae typu b, které bylo zahájeno 1. 7. 2001. Přesto se ještě asi rok můžeme setkat s dětmi v kritické věkové skupině do šesti let, které nebyly očkovány.

Při podezření na epiglotitidu, která bývá nejčastěji zaměněna za akutní subglotickou laryngitidu (tab. 3), nesmí být dítě uloženo naznak a musí být co nejdříve převezeno Územní záchrannou službu na ARO nebo jednotku intenzivní péče pro děti.

Při otoku v dýchacích cestách a kritickém dušení můžeme být postaveni před nutnost zajistit vstup do trachey (nejen při akutní epiglotitidě, ale třeba i při alergickém otoku, např. po štípnutí hmyzem). K tomu je třeba pomůcka pro koniopunkci, resp. koniotomii.

Měli bychom mít v ordinaci vybavení pro inhalaci léků. Je třeba stále myslet na akutní epiglotitidu. Měli bychom mít v našem vybavení set pro koniopunkci, resp. koniotomii.

Obstrukce dolních dýchacích cest

Léčba akutního dušení v této situaci se opírá o inhalaci selektivních β2‑sympatomimetik. Nejčastěji se podává salbutamol 2,5 mg naředěný ve 3–5 ml 0,9% roztoku NaCl.

K nebulizaci léků pro inhalaci může posloužit stlačený kyslík, který máme k resuscitaci. Jde o ideální postup u dětí mladších než pět let, jež neumějí dýchat z obvyklých pomůcek, které užíváme pro starší děti. U nich užíváme plastikové komůrky (spacer, air‑chamber), kam aplikujeme 2–4 vstřiky dávkovaného aerosolu s účinnou látkou a necháme dítě přes masku směs z komůrky během 5 min vydýchat. Postup můžeme opakovat.

Podobně jako salbutamol (naředěný lék aplikovaný z malé komůrky stlačeným kyslíkem přímo k nosu a ústům dítěte, které ho inhaluje) můžeme podat mukolytikum (a pak po následné jednoduché fyzioterapii provedeme odsátí z nosu a nosohltanu) nebo inhalační kortikosteroid (budesonid 2 mg). Bez tohoto postupu nelze účinně ambulantně léčit kojence a batolata se zánětlivou obstrukcí dolních dýchacích cest a musejí být zbytečně hospitalizováni.

Měli bychom mít v našem vybavení pomůcky pro inhalaci pomocí stlačeného kyslíku a vdechování léků z komůrek (air-chamber) a měli bychom tyto postupy ovládat. Rozšíříme tím naše kompetence k léčení dětí bez zbytečné hospitalizace.

Křeče a bezvědomí

Ve spolupráci s příslušnou Územní záchrannou službou bychom měli mít zaveden systém pro hodnocení hloubky bezvědomí. Na místo dříve užívaného skóre podle Beneše se jednoznačně prosazuje Glasgow Coma Scale – viz tab. 4. Při skóre < 8 bodů je nezbytná resuscitační péče.

Při křečích je nutno odstranit obstrukci dýchacích cest a udržovat je průchodné. Neprůchodnost horních dýchacích cest pro špatnou polohu hlavy nebo aspiraci žaludečního obsahu je nejčastější příčinou smrti dítěte v bezvědomí.

Lékem volby je diazepam v dávce 5 mg pro děti mladší než šest let nebo 10 mg pro děti starší než šest let. Lék aplikujeme velmi pomalu (během 3 min) intravenózně, nebo rektálně ve formě rektálního spreje.

Nejčastěji se setkáváme s febrilními křečemi. Medicína založená na důkazech bohužel přináší jasné údaje o tom, že účinná prevence opakování febrilních křečí (phenobarbital dlouhodobě, diazepam při začátku virové infekce „než horečka vyletí…“) neexistuje.

Požití toxické látky

Medicína založená na důkazech přináší svědectví o tom, že po jedné hodině od požití toxické látky výrazně klesá eliminační potenciál emetik a výplachu žaludku.5 Je otázka, zda ve světle těchto faktů nemá být praktický lékař pro děti a dorost schopen provést výplach žaludku ve své ordinaci hlavně při požití život ohrožující toxické látky a v situaci, kdy se dítě nedostane do jedné hodiny do nemocniční péče. Medicína založená na důkazech zdůrazňuje5 význam aktivního uhlí jako eliminačního prostředku u látek, které jsou na něj absorbovatelné (tab. 5).

Dávka aktivního uhlí, které naředíme vodou do podoby husté kaše, je 1 g/kg váhy.

Měli bychom mít ve vybavení alespoň některá antidota (atropin, acetylcystein, naloxon, flumazenil), jež je vhodné aplikovat do 60, resp. 120 min po požití toxické látky (tab. 6).

Bohužel stále častěji budou praktičtí lékaři pro děti a dorost konfrontováni s tím, že děti jsou vystaveny nebezpečí požití drog. Existuje řada rychlých testů (reakční papírky k orientačnímu vyšetření moči na drogy), jež nám umožní i v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost vyslovit podezření na užívání drog.

Podání aktivního uhlí, které bychom měli mít v naší lékárně, je důležitá eliminační metoda. Pracujeme-li v lokalitě, kde může váznout transport intoxikovaného dítěte do nemocnice, měli bychom mít vybavení k výplachu žaludku. Je nutné mít některá antidota, jež mají být aplikována do 120 min od požití toxické látky.

Dehydratace, šok

V současné době není dehydratace spojená s gastroenteritidou častá, především díky perorální rehydrataci, ale u některých dětí, hlavně při perakutních virových (nejčastěji rotavirových) infekcích, mohou být ztráty tekutin výrazné.

Klinické známky výrazné dehydratace jsou uvedeny v tabulce 7. Při těchto známkách, zvláště když byla předchozí perorální rehydratace neúspěšná (často je tomu tak pro úporné zvracení), je třeba zajistit vstup do žíly nebo do kostní dřeně a začít podávat infuzi, nejlépe Ringerova roztoku 1/1 rychlostí 20–40 ml/kg/hodinu a dítě transportovat na nejbližší pediatrickou jednotku intenzivní péče.

V současné době se stává poměrně častou příčinou šoku infekce (sepse, septický šok). Zvláštní kategorii představuje perakutně probíhající meningokoková infekce.

Projevuje se horečkou, třesavkou, bolestí v krku, známkami šoku (tab. 7) a krvácením do kůže a sliznic. Při podezření na meningokokovou sepsi je třeba zajistit neodkladně vstup do žíly (kostní dřeně) a podat 1 g ceftriaxonu.

Jsou‑li známky meningeálního dráždění, doporučuje se podat i dexamethason 0,3 mg/kg (celková dávka bude 0,6 mg/kg/24 hodin). Je nutné ihned zajistit převoz záchrannou službou na dětskou jednotku intenzivní péče.

Při anafylaktickém šoku se doporučuje úprava polohy s mírným záklonem hlavy a elevací dolních končetin. Je nutno zajistit vstup do žíly nebo do kostní dřeně a zahájit infuzi Ringerova roztoku 1/1 rychlostí nejméně 20 ml/kg/h.

Není‑li možné z nejrůznějších důvodů zajistit vstup do cévního řečiště, pak podáváme adrenalin intramuskulárně nebo subkutánně.

Adrenalin je při anafylaktických projevech lékem volby. Lze ho podat intravenózně, intramuskulárně nebo subkutánně v dávce 0,01 mg/kg. Při ředění adrenalinu 1 : 1 000 je pak dávka 0,01 ml/kg, maximální jednotlivá dávka pro dítě je 0,3 ml. Intramuskulární podání je vhodnější, zejména pokud je již přítomen šok s poruchou periferního prokrvení, které způsobí opožděnou resorpci podkožně podaného léku. Adrenalin by měl být podán včas, a to i tehdy, když se zpočátku příznaky nejeví jako život ohrožující. Není‑li účinek uspokojivý, je možno dávku po 15 minutách opakovat.

Je vhodné podat dexamethason v dávce až 1 mg/kg intravenózně, resp. intraoseálně, nepřekračovat 30 mg pro dosi.

Je‑li příčinou reakce bodnutí hmyzem, je vhodné přechodně zaškrtit končetinu nad místem vpichu a místo vpichu chladit, aby se zpomalilo šíření antigenu. V tomto případě lze také polovinu dávky adrenalinu naředit několika ml fyziologického roztoku a infiltrovat roztokem okolí místa vpichu.

Při progresi dechových obtíží je třeba opakovaně podávat inhalační salbutamol, jak bylo uvedeno výše.

Je nutno mít dovednosti a vybavení pro vstup do žíly, resp. do kostní dřeně. Součástí lékárny akutní péče má být ceftriaxon.

Zdroj: