Naše pacientky potřebují lehčí život

V poslední době stále sílí vnímání obezity jako chronického a progresivního onemocnění. V této souvislosti se často zdůrazňuje její dopad na kardiovaskulární riziko. Obezita je ale také zásadní faktor ovlivňující gynekologické zdraví žen po celý jejich život – od adolescence po senium. „Jako gynekologové máme nejen příležitost, ale i odpovědnost zachytit tento problém včas, poskytnout pacientce vhodnou intervenci a využít dostupné terapeutické možnosti. Pokud svým pacientkám nabídneme pomoc, mohou mít šanci na skutečně ‚lehčí život‘ – nejen co do hmotnosti, ale především co do kvality a zdraví,“ řekl na nedávném kongresu České gynekologické a porodnické společnosti MUDr. Vladimír Dvořák ml. z Centra ambulantní gynekologie a primární péče, Brno, a Porodnicko‑gynekologické kliniky FN Olomouc.

V úvodu svého sdělení MUDr. Dvořák zdůraznil, že gynekologové mají jedinečnou pozici v systému zdravotní péče, protože často představují jediný kontakt ženy se zdravotnictvím a sledují její zdravotní stav napříč celým životem. Jedním z klíčových problémů, který narůstá a jehož význam v gynekologické praxi bývá stále podceňován, je obezita. Ta přitom zásadním způsobem ovlivňuje zdraví žen ve všech etapách života, ať už jde o reprodukční zdraví, těhotenství, menopauzální období, či senium.

V České republice má více než 50 procent žen nadváhu a každá čtvrtá trpí obezitou. Obezita je přitom zásadním rizikovým faktorem nejen pro kardiovaskulární, metabolická či onkologická onemocnění, ale výrazně ovlivňuje také gynekologické zdraví, což bývá často přehlíženo.

U žen ve fertilním věku je obezita spojena s poruchami menstruace (dvakrát vyšší riziko ve srovnání s normální hmotností), zvýšenou incidencí syndromu polycystických ovarií (PCOS) a sníženou fertilitou. U obézních žen je vyšší riziko potratu, delší doba do otěhotnění a obecně nižší úspěšnost metod asistované reprodukce. Literatura ukazuje přímou souvislost mezi rostoucím BMI a mírou neplodnosti. „Zajímavým a povzbudivým poznatkem ale je, že i redukce tělesné hmotnosti o pět až deset procent může pozitivně ovlivnit fertilitu a PCOS,“ uvedl MUDr. Dvořák.

Závažné důsledky obezity se neomezují pouze na reprodukční období. Nadváha a obezita v dětském a adolescentním věku je asociována s celou řadou gynekologických komplikací v období dospívání a v dospělosti. Dochází k dřívější pubertě, poruchám menstruace, vyšší prevalenci a závažnosti PCOS. Zhruba 55 procent obézních dětí zůstává obézních i v adolescenci a 80 procent z nich pak přechází s obezitou do dospělosti. Tento trend se v praxi gynekologů již jasně odráží.

Vztah mezi BMI a mírou neplodnosti je dnes již nesporný. „Je dobré, aby si žena uvědomila, že by měla váhu snížit ještě před otěhotněním. V období těhotenství představuje obezita značné riziko jak pro matku, tak pro plod. Ženy s nadváhou a obezitou mají vyšší incidenci gestačního diabetu, hypertenze, preeklampsie a tromboembolické nemoci. Porody jsou častěji komplikovány nutností císařského řezu, poporodním krvácením nebo infekcemi a také delší hospitalizací. Rizika se týkají i novorozence – vysoká hmotnost matky se ve zvýšené míře pojí s makrosomií, perinatálním krvácením a dystokií ramének. V poslední době se ukazuje, že obezita matky navíc programuje metabolické zdraví dítěte a zvyšuje riziko obezity, diabetu 2. typu a KV onemocnění i v jeho dospělosti,“ zdůraznil MUDr. Dvořák.

Obezita negativně ovlivňuje i průběh menopauzálního a postmenopauzálního období. V této životní etapě ženy dochází k poklesu bazálního metabolismu, úbytku svalové hmoty a k redistribuci tuku do viscerální oblasti. To přispívá ke zvýšenému výskytu metabolického syndromu, sexuálních dysfunkcí, gynekologických malignit (zejména karcinomu endometria, prsu a ovaria) a inkontinence. Navíc dochází ke zhoršení kvality života a vyššímu výskytu kardiovaskulárních onemocnění, která jsou nejčastější příčinou úmrtí žen v ČR. Obecně se ví, že obezita je nejen spojena s nižší délkou dožití, ale také horší kvalitou života posledních let. Ve srovnání s normální váhou je zkrácení doby dožití při BMI 27–30 dva roky a při BMI nad 35 je to již celých šest let.

Otázkou zůstává, zda si ženy dokážou pomoci samy. Podle dostupných dat si většina žen uvědomuje, že nadváha je problémem, a přibližně 80 procent se někdy pokusí o její redukci. Úspěšných je však jen asi deset procent, a to pouze tehdy, pokud sníží svou hmotnost alespoň o pět procent a tuto redukci udrží po dobu jednoho roku.

V tomto kontextu nabývá podle MUDr. Dvořáka na významu možnost moderní a účinné farmakoterapie. Jedná se o inkretinová analoga, která působí na úrovni centrální nervové soustavy i trávicího traktu. V klinické praxi jsou zatím tři tato nová antiobezitika – liraglutid (Saxenda), semaglutid (Wegovy) a tirzepatid (Mounjaro). Data ukazují, že průměrná redukce hmotnosti při užívání těchto léků se pohybuje mezi 10 a 22 procenty a dochází k ní rychle. Významný je především vliv na komorbidity, a to i gynekologické. Snížení BMI vede k úpravě hormonálních koncentrací, zlepšení ovulační aktivity a menstruačního cyklu, a tím i ke zvýšení fertility. U semaglutidu jsou k dispozici i přesvědčivá data o jeho pozitivním efektu na kardiovaskulární parametry (studie SELECT).

Přípravky používané k léčbě obezity se liší mechanismem účinku, frekvencí aplikace (1× denně nebo 1× týdně) a dalšími parametry, přičemž limitujícím faktorem jejich širšího využití může být cena. V současnosti navíc není gynekologická indikace výslovně uvedena v SPC těchto léčiv, přesto však jejich přínos v péči o gynekologické pacientky nelze ignorovat.

Národní instituty zdraví (National Institutes of Health) doporučují v kontextu nadváhy a obezity i změnu terminologie:

• obezita by měla být označována jako onemocnění, nikoli jako stav,
• u osob s nadváhou lze mimo vědecký, klinický nebo veřejný zdravotní kontext použít výrazy „osoba s vyšší hmotností“, „osoba s větším tělem“,
• nevhodný termín „obézní osoba“ je nahrazen výrazy „osoba postižená obezitou“ nebo „osoba žijící s obezitou“.