Nástup nových lékových skupin posouvá revmatologii k personalizované medicíně

O novinkách v léčbě psoriatické artritidy a axiální spondylartritidy hovoří primář MUDr. Heřman Mann, Ph.D., z Revmatologické kliniky 1. lékařské fakulty UK a Revmatologického ústavu Praha.

• Když se podíváte na revmatologii jako celek, k jakým zásadním změnám ve farmakoterapii dochází? Co je tím hlavním trendem?

Především to, jak se stále rozšiřuje spektrum léčivých přípravků. Budoucnost patří personalizované medicíně a tento vývoj nás k ní posouvá. U většiny revmatických onemocnění už můžeme volit typ léčby podle charakteristik a preference pacienta. Když pak jeden typ léků nefunguje, je možné nasadit jiný.

• Jednou z nemocí, u nichž je tento posun patrný, je psoriatická artritida. Podle čeho se dnes řídí její léčba? Podle jakých dokumentů?

Doporučené postupy jsou poměrně recentní. Poslední guidelines EULAR pro psoriatickou artritidu jsou z roku 2019, čerstvá doporučení České revmatologické společnosti ČLS JEP pro toto onemocnění vyšla v roce 2021.

• Jaké hlavní změny tato aktuální doporučení přinášejí?

Především reflektují nástup dalších léčebných modalit. Dříve jsme z moderních léčiv mohli používat pouze inhibitory TNFα, nyní máme možnost využívat více lékových skupin. Ty vybíráme podle projevů onemocnění. Při této volbě musíme zohlednit všechny projevy onemocnění, tedy nejen aktivitu artritidy, ale i přítomnost entezitid, tenosynovitid, tendinitid, daktylitid, axiálních projevů i rozsah postižení kůže. Nejdůležitější změny se týkají použití cílené léčby. Aktuální text ruší dominantní postavení inhibitorů TNFα mezi biologickými přípravky. Po selhání léčby konvenčními chorobu modifikujícími léky se doporučuje obecně nasazení biologické léčby bez ohledu na mechanismus účinku. Nově je u nemocných s periferní artritidou i s axiální formou onemocnění, kteří mají zároveň významné postižení kůže, preferována léčba blokátory interleukinu 17 před blokátory TNFα. V nových doporučených postupech je také poprvé zařazena nová třída léků, inhibitory Janusových kináz, což nejsou biologika, ale cílená léčba podávaná v tabletové formě. Jejich nasazení lze zvážit u pacientů s periferní artritidou po selhání biologické léčby nebo pokud není léčba biologiky vhodná. Oslabena je role inhibitorů fosfodiesterázy 4, jejichž použití může být vzhledem k nižší účinnosti zvažováno jen u nemocných s mírnou artritidou, u nichž nelze nasadit biologickou léčbu ani inhibitory Janusových kináz. U nemocných po dosažení setrvalé remise trvající alespoň šest měsíců je doporučeno zvážit opatrné snižování dávek chorobu modifikujících léčiv.

• Co je v současnosti cílem léčby u psoriatické artritidy?

Na rozdíl třeba od revmatoidní artritidy zde není nějaký obecně platný konsensus. Ani v doporučených postupech není napsáno, jaký nástroj bychom měli používat a v jakých hodnotách. Ideální stav je obecně remise, kdy pacient nemá žádné projevy na kůži a zároveň nemá žádné muskuloskeletální projevy. U psoriatické artritidy se většinou používá škála hodnotící Minimal Disease Activity, pomocí tohoto nástroje můžeme potvrdit, že se pacientům daří dobře a že je léčba úspěšná.

• Do určité míry podobný vývoj je u axiální spondylartritidy. Mohl byste jej alespoň v hrubých rysech popsat?

U axiální spondylartritidy platí, že na rozdíl od psoriatické artritidy zde žádnou roli nehrají glukokortikoidy nebo konvenční chorobu modifikující léky. Pokud selžou režimová opatření, cvičení, fyzioterapie a nesteroidní revmatika, tak se nemocní rovnou dostávají na biologickou terapii. Podle doporučených postupů EULAR z roku 2016 se ještě v této klinické situaci nejčastěji podávaly inhibitory TNFα, máme pro ně data ze studií, máme s nimi dlouhé zkušenosti. Od té doby ale přibylo důkazů o účinnosti a bezpečnosti dalších léků, což se týká především inhibitorů interleukinu 17. Aktuální česká doporučení už reflektují poslední vývoj a explicitně se v nich píše, že tyto nové léky mohou být považovány za srovnatelně účinné. Inhibitory interleukinu 17 jsou účinnější v ovlivnění kůže, u pacientů, kteří mají postižení kůže, je tedy vhodnější tato léčba. U axiální spondylartritidy vycházíme z dotazníku BASDAI, kde pacient subjektivně hodnotí aktuální projevy onemocnění. V aktuálních doporučeních je již zmíněn nástroj ASDAS, který je asi objektivnější, zejména v tom, že to není jen subjektivní hodnocení aktivity onemocnění, ale zahrnuje také hodnotu CRP.

• Co je v této souvislosti podle vás vhodné zmínit o bezpečnosti biologické léčby?

Biologická léčba je indikována po selhání předchozí léčby, nepoužívá se v první linii. Je tomu tak nejen proto, že je relativně nákladná, ale také protože má určitá rizika, mezi jinými zvýšené riziko infekcí včetně tuberkulózy. To je spojováno především s inhibitory TNFα, u inhibitorů interleukinu 17 je toto riziko menší. Předpokládalo se, že při podávání těchto nových léků bude oproti inhibitorům TNFα vyšší riziko mykotických infekcí, což ale v praxi častým problémem asi není. Inhibitory interleukinu 17, stejně jako ostatní biologické léky, mohou způsobovat alergickou reakci, ale ani to v praxi moc nevidíme. Inhibitory TNFα byly dříve kontraindikovány u nemocných se zhoubnými nádory, to již neplatí, lze je za určitých okolností dávat i pacientům, kteří se recentně léčili s onkologickým onemocněním. Žádná data neukázala, že by významně zvyšovaly riziko solidních nádorů.

• Jsou tato nová doporučení, ať už pro psoriatickou artritidu, nebo pro axiální spondylartritidu, v souladu s úhradovými mechanismy, nebo je předbíhají?

Pokud se bavíme o inhibitorech interleukinu 17, ty mají stanovenu cenu a úhradu jak v léčbě psoriatické artritidy, tak axiální radiografické spondylartritidy. Tyto úhradové mechanismy jsou podle mého názoru nastaveny docela racionálně, i když jsou určitá omezení, která nás u některých konkrétních pacientů limitují. Dnes již ale máme data o účinnosti a bezpečnosti dalších lékových skupin, které zatím cenu a úhradu nemají, například inhibitory interleukinu 23.

• Co vývoj k personalizované medicíně v revmatologii brzdí?

To, co nám stále chybí, jsou biomarkery, které by předpověděly, který pacient na danou léčbu odpoví. Zatím vybíráme do značné míry na základě odhadu. Pořád platí, že nejlepší prediktor odpovědi na léčbu je odpověď na léčbu. Pokud je po třech měsících léčby patrné zlepšení stavu, tak je naděje, že daná léčba bude fungovat dlouhodobě. Jinak bychom měli zvažovat změnu terapie. To se zatím neděje dostatečně důsledně a přetrvává zde určitá terapeutická setrvačnost, především na straně lékařů. Myslím, že řada nemocných zůstává až příliš dlouhou dobu na léčbě se suboptimální účinností, zatímco již je k dispozici jiná, pro ně vhodnější terapeutická modalita. Jako kdekoli jinde v medicíně, i zde je důležitá časná diagnóza. Stále platí, že správná diagnóza je mnohdy určována za několik let po začátku prvních příznaků. Klíčová je tak spolupráce revmatologů s ostatními specializacemi. Nezastupitelnou úlohu zde má primární péče. V loňském roce jsme připravili novelizované Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře pro revmatologii. Tento dokument mimo jiné obsahuje kritéria, při jejichž naplnění by měl praktik nemocného odeslat k revmatologovi. Zvláštní kapitola je zde věnována nežádoucím účinkům a monitorování bezpečnosti léčby revmatických onemocnění. V řadě případů se praktický lékař setká s nežádoucími projevy antirevmatické léčby dříve než samotný revmatolog a měl by být poučen, jak některé stavy zvládnout.