Navigovaná endoprotetika současnosti? To je precizní a exaktní implantace!

S MUDr. Tomášem Novotným, Ph.D., přednostou nedávno založené Ortopedické kliniky Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně (UJEP) a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, nejen o tom, proč jeho pracoviště začalo jako jedno z prvních využívat nejmodernější systém počítačové navigace pro implantaci náhrad velkých kloubů.

• Před půl rokem jste stanul v čele nové – dvanácté a zatím poslední – kliniky Fakulty zdravotnických studií UJEP. Co bylo tím hlavním impulsem jejího vzniku?

Zakládání klinik v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem je logickým vyústěním dlouhodobé a kvalitní spolupráce mezi naší nemocnicí a Fakultou zdravotnických studií UJEP. I naše pracoviště se stále více podílelo na výuce studentů nelékařských zdravotnických oborů, a tím došlo k výslednému propojení univerzitního prostředí s tím nemocničním. Je pravdou, že historicky byly a jsou kliniky zakládány spíše při lékařských fakultách, takže v tomto smyslu je Fakulta zdravotnických studií tak trochu atypická. Nicméně v posledních letech se naše univerzita a s ní i fakulta poměrně významně rozvíjejí. Po Krajské zdravotní, a. s., je UJEP dokonce druhý největší zaměstnavatel v Ústeckém kraji. V současnosti je dokončován nový moderní kampus pro jednotlivé fakulty univerzity v centru města a uprostřed Masarykovy nemocnice vyrůstá nový kampus Fakulty zdravotnických studií, který bude představovat jedno z nejlépe vybavených výukových center pro nelékařské zdravotnické obory v ČR. Moderní a kvalitní výuka je tedy trend, kterého se chceme držet, a díky transformaci našeho pracoviště na kliniku se ho můžeme také aktivně zúčastňovat.

• Kolik studentů ročně odučíte?

Fakulta zdravotnických studií má šest bakalářských studijních programů a dva magisterské, přičemž naše klinika zajišťuje výuku napříč ročníky a obory. A to jak teoretických předmětů, jako jsou například anatomie nebo fyziologie, tak klinických předmětů a ošetřovatelských stáží. Loni jme měli v prezenční formě studia asi 130 studentů a v kombinované pak dalších šedesát. V letošním akademickém roce je výuka kvůli pandemii COVID‑19 kompletně distanční. Nicméně v rámci druhé vlny jsme daleko lépe připraveni než na jaře – funguje perfektní videokonferenční rozhraní, takže kvalita výuky teoretických předmětů je podobná, jako kdyby studenti seděli v přednáškové aule. A když pomineme jisté rozpaky z toho, že někteří studenti jsou při přednášce ve vaně či MHD, je vlastně toto učení docela příjemné. Co se týká pobytu studentů u lůžek pacientů, je to složitější, myslím si ale, že většina z nich v současnosti stejně chodí do nemocnice vypomáhat – ať už jako dobrovolníci, nebo při povinných stážích.

• Jak se nyní vyrovnáváte s koronavirovou krizí z hlediska klinického provozu?

Snažíme se pracovat racionálně. To znamená, že pokud je to možné, odsouváme nejsložitější a odložitelné elektivní výkony na dobu, kdy budeme mít možnost většího supportu ostatních oborů. V tuto chvíli jsou obory jako ARO, interna či infekce kompletně přetíženy. Nicméně pacienty si samozřejmě nevybíráme a každý den operujeme ty s úrazy páteře, zlomeninami pažní či stehenní kosti a nádorovými onemocněními. Takové musíme řešit „covid‑necovid“.

• Klinika je nadregionálním pracovištěm se spádem více než milion obyvatel. Zajišťujete celé spektrum ortopedické péče?

Téměř celé. Neoperujeme pacienty s primárními kostními tumory, protože jejich léčba je soustředěna do specializovaných onkologicko‑ortopedických center v Praze a Brně. Stejně tak neprovádíme nejsložitější a minimálně frekventované operace pohybového aparátu u dětí, které odesíláme zase do pražských nemocnic – FN v Motole a Nemocnice Na Bulovce. Preambulí naší kliniky je zaměření především na endoprotetiku velkých kloubů – kyčelního, kolenního, ramenního a hlezenního, a to v indikacích degenerativních či nádorových onemocnění, vrozených anomálií a poúrazových stavů. Provádíme pochopitelně i revizní výkony u kompletního spektra endoprotetických komplikací jak našeho pracoviště, tak formou superkonziliární spolupráce s některými ortopediemi Ústeckého kraje. Druhým nosným programem naší kliniky je spondylochirurgie. Kromě ošetření traumat, zánětů a nádorů páteře se zabýváme také dynamickými systémy a mobilními náhradami meziobratlových plotének.

• Jako univerzitní pracoviště byste se měli podílet také na vědecko‑výzkumných projektech. Do kterých jste zapojeni a jakých výsledků už jste dosáhli?

Výzkum se nám daří na krajské poměry udržovat poměrně rozsáhlý. V oblasti toho bazálního spolupracujeme s Fyziologickým ústavem AV ČR a Ortopedickou klinikou 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce na dvou grantových projektech, ve kterých jsme jednou hlavním řešitelem a jednou spoluřešitelem. První je zaměřen na problematiku Dupuytrenovy kontraktury, druhý pak na objasnění etiologie jedné z nejčastějších vrozených vad v ortopedii – pes equinovarus. K naší velké radosti jsme dostali možnost být součástí skutečně světově unikátního týmu a daří se nám publikovat články v prestižních časopisech. Letos nám přijali „paper“ do Journal of Pediatric Orthopaedics, který pro dětskou ortopedii představuje to nejlepší, čeho lze dosáhnout. Dále máme dva projekty v klinickém výzkumu, kdy se zabýváme analýzou chůze u pacientů po elektivní implantaci různých typů totálních endoprotéz kyčelního nebo kolenního kloubu a souvisejících komplikací. Ve čtyřech postmarketingových studiích pak sledujeme dlouhodobé účinky některých léků na pohybový aparát.

• Uvedl jste, že stěžejním programem kliniky je endoprotetika velkých kloubů. Kolik takových výkonů ročně provedete?

Implantace kloubních náhrad je denním chlebem moderní ortopedie. Zde stojíme před obtížným úkolem, totiž uspokojit co největší množství pacientů, kterých neustále přibývá, tak aby nemuseli na čekacích listinách strávit více času, než je nezbytné. To znamená, aby většina z nich stihla operaci do roka od objednání – lépe však dříve. Počet námi implantovaných endoprotéz je ovlivňován úrazy a dalšími případy, které musíme nenadále řešit, snažíme se ale provádět alespoň tři až čtyři implantace denně. Zároveň je naším cílem a snahou poskytovat endoprotetickou péči co nejkvalitnější, proto aktivně vyhledáváme nejmodernější metody a nástroje, které bychom mohli aplikovat do rutinní klinické praxe. Aktuálně pracujeme na oficiálním auditu našeho endoprotetického programu zvaném OrthoPathway a také jsme se zařadili mezi pilotní pracoviště v ČR, která pro endoprotetiku velkých kloubů využívají nejnovější systém počítačové navigace OrthoPilot Elite.

• Počítačem asistované či navigované výkony jsou v posledních letech hojně využívány v mnoha odvětvích medicíny. Jaké výhody přinášejí právě v ortopedii?

Zajišťují naprostou přesnost a exaktnost implantace endoprotézy, čímž pomáhají ještě více snižovat promile možných mechanických komplikací, a tím zvyšovat bezpečnost výkonu. Díky navigaci získá počítač všechny potřebné informace o operovaném kloubu, na jejichž základě navrhne opracování jednotlivých kostí a usazení kloubní náhrady tak, aby do budoucna fungovala co možná nejlépe a přiměřeně dlouhou dobu. A musíme si přiznat, že to není jen takové klišé. Malá část pacientů po operaci skutečně není s endoprotézou spokojena. Důvodů možných komplikací může být řada, zhruba v polovině případů je však patrně na vině právě ne úplně dobrá mechanická funkčnost implantátu.

• Mohl byste upřesnit, jak systém OrthoPilot Elite funguje a v čem je inovativní oproti předchozím generacím?

Je to obdobné, jako kdybychom porovnávali mobilní telefon z doby před dvaceti lety a nejlepší iPhone současnosti – zmenšila se velikost, ubyly antény a dráty. Došlo tedy k optimalizaci navigačního systému po stránce hardwarové i softwarové. V tuto chvíli máme k dispozici relativně skladné zařízení, jež zabírá zhruba objem člověka a nijak na operačním sále nepřekáží. Jedná se o mobilní stojan s obrazovkou, na kterou vidí operatér a nad níž je umístěn detektor čidel. Tento hardware komunikuje s čidly, která v průběhu operace postupně umísťujeme na pacienta, abychom počítači poskytli přesné informace o jeho konkrétních anatomických parametrech. Pokud si vezmeme jako příklad náhradu kolenního kloubu, pak systém mj. zajímá, jaký je prostorový vztah kyčle, kolena a kotníku a pohyblivost těchto kloubů, zejména pak toho kolenního. Abychom tyto informace mohli dobře a exaktně zajistit, využíváme k tomu inovativní multifunkční nástroj, ergonomicky navržený a jednoduše použitelný. Jde o jakousi speciální sondu či pointer, jehož pohyb a polohu snímá zmíněný detektor. Tímto nástrojem podle instruktáže navigačního systému zmapujeme a nahrajeme prostorové parametry operovaného kloubu. U každého člověka je tudíž návrh implantace naprosto individualizovaný, aby optimálně umožnil funkčnost endoprotézy vzhledem k ostatním kloubům a fyzice celého těla. Pochopitelně je to doporučení, které nemusíme vždy akceptovat a můžeme systému navrhnout vlastní řešení. Navigace nás našeho chirurgického umu rozhodně nezbavuje, ale snaží se optimalizovat a ladit naše kroky v průběhu operace.

• Jak dlouho počítačem navigovaná implantace totální endoprotézy trvá?

V zásadě už se dostáváme na operační čas srovnatelný s operací bez navigace, zhruba 35–60 minut. Což je velmi důležité pro možnost širšího rozšíření navigované endoprotetiky. Na operačním sále sice nejsme na dostihové dráze, ale na druhé straně si nemůžeme dovolit, s nadsázkou řečeno, hrát si tři hodiny s počítačem. Nový systém je natolik intuitivní, že nám umožňuje provést implantaci kloubní náhrady efektivně, bezpečně, navíc se všemi uvedenými benefity.

• U kterých pacientů podle vás najde OrthoPilot Elite uplatnění především?

Protože jde o skutečně sofistikovaný nástroj, domnívám se, že to bude velký benefit pro operatéra v řešení případů pacientů s významnějšími deformitami kloubů před operací. Pokud totiž musíme řešit větší úhel zakřivení, počítačová navigace nám pomůže vybalancovat zatížení kloubu při potřebných kostních resekcích co možná nejideálněji.

• A kolik nemocných už jste s pomocí tohoto systému odoperovali?

Navigace OrthoPilot Elite je k dispozici zatím několik měsíců, takže jsme ji doposud využili u několika desítek pacientů. Naše zkušenosti jsou však jen ty nejlepší. Ze systému mám osobně velmi dobrý pocit a naplňuje mě optimismem v možnosti dalšího pokroku endoprotetiky. V žádném případě se ale nechci vymezovat vůči endoprotetice bez počítačové asistence, kterou na našem pracovišti zatím provádíme dominantně ke spokojenosti našich pacientů.

• Dá se už nyní říci, že systém přináší i ekonomické benefity?

Ekonomický benefit ukáže až čas, až budeme mít větší soubory nemocných, a podaří‑li se nám redukovat některé zmiňované mechanické komplikace. Jestliže totiž primární operace stojí „x“ korun, pak revizní výkon stojí minimálně dvojnásobně až trojnásobně více. V rámci „hry velkých čísel“ už by se proto případný finanční přínos nepochybně prokázal. Krom možného ekonomického benefitu přináší systém počítačové navigace ještě další, neméně zanedbatelnou výhodu, na kterou se v ČR prozatím až tolik nehledí, ale například v Německu ji považují za docela zásadní. A sice že navigace nás provází po celou dobu výkonu, tudíž naprosto přesně zaznamenává, co jsme udělali, a v případě potřeby vygeneruje report s přesným popisem operace krok po kroku. V situaci stále rostoucího počtu soudních procesů, kdy musí být lékař připraven na to, že se ho bude soudní znalec třeba i po letech dotazovat na určitý výkon, se může tento „report z operace“ jevit jako poměrně užitečný.

• Navigovaná endoprotetika se ještě zdaleka neprosadila na všech pracovištích. Co tomu podle vás brání?

Úplně si netroufám to posuzovat, musíme si ale uvědomit, že jde prostě o něco nového – jiný systém práce, než na který jsme byli celý profesní život zvyklí. Operatér najednou musí o svém postupu diskutovat s počítačem, což nemusí být pro každého úplně příjemné. Ortopedie je dost mechanický obor s nároky na prostorovou představivost a manuální zručnost operatéra, kdy se podle tvaru těla snažíme vymyslet optimální variantu kloubní náhrady a jejího uložení, a najednou do toho rozhodovacího procesu vstupuje další strana. Osobně si myslím, že je to dobře a že počítačová asistence je potřebná věc. Nedávno jsem se ostatně zúčastnil jedné online expertní diskuse se stovkou ortopedů z celého světa a de facto všichni, od Ameriky po Asii, chápou navigovanou endoprotetiku jako trend blízké budoucnosti a předvoj endoprotetiky robotické. V následujícím desetiletí dojde k jejich uplatnění u velké většiny ortopedických výkonů.

• Jaké jsou tedy zkušenosti ze zahraničí?

Aktuálně s nejmodernější navigovanou endoprotetikou většina pracovišť začíná, takže v ČR rozhodně nejsme pozadu. Asi největší zkušenosti mají kolegové z Německa, kde vývoj a klinický výzkum OrthoPilot Elite probíhal.

• Kam by se měl endoprotetický program v Masarykově nemocnici ubírat do budoucna?

Nyní provádíme vnitřní audit a pracujeme na tvorbě algoritmu, který bude podrobně popisovat průchod pacienta naší klinikou – od příjmu až po jeho přeložení na jiné oddělení nebo propuštění do domácího ošetření –, abychom jednotlivé kroky optimalizovali a díky tomu ještě více snížili riziko možných komplikací. Také bych byl rád, kdybychom v budoucnosti využívali navigovanou endoprotetiku u majority našich nemocných. Všechno má ale svůj čas a bude nutné tomu přizpůsobit jak zázemí, tak personální kapacity.

Zdroj: MT