Nealkoholická steatohepatitida – mysleme na prevenci

Metabolický syndrom představuje v současné době často diskutovanou jednotku v interní medicíně. Jeho součástí je vedle obezity, hyperlipidémie a inzulinové rezistence nealkoholové ztukovatění jater (NAFLD – nonalcoholic fatty liver disease). Tato jednotka zahrnuje několik podjednotek – prostou steatózu (nonalcoholic fatty liver – NAFL), nealkoholickou steatohepatitidu (NASH) a cirhózu. Nealkoholická steatohepatitida (NASH), do nedávné doby nepříliš známé a diagnostikované onemocnění, se od prosté steatózy liší histologickým nálezem zánětlivých změn, může – ale nemusí – být přítomen i Malloryho hyalin a změny fibrotické. Její závažnost spočívá především ve faktu, že je poměrně častá a v určitém procentu případů může přejít až do jaterní cirhózy se všemi závažnými důsledky.

    Prevalence souvisí do velké míry s výskytem obezity. V USA, kde je zhruba třetina populace obézní a tito lidé mají v 50 až 75 % steatotické změny (u morbidní obezity jsou steatotické změny nalézány až ve 100 procentech), se prevalence NASH odhaduje v rozpětí 3 až 7 %; u nemocných s NASH jsou přítomny fibrotické změny již u 15 až 20 % a cirhóza v 7 až 16 procentech. Data z České republiky známa nejsou, vzhledem ke stále zvyšujícímu se počtu obézních v populaci lze do budoucna předpokládat stálé zvyšování počtu těchto pacientů.

   Rizikovými faktory jsou především nutriční abnormality (obezita, dlouhodobá totální parenterální výživa či naopak rychlá ztráta váhy především po operacích), metabolické choroby (diabetes mellitus, hyperlipidémie) a některé léky (syntetické estrogeny, kortikosteroidy, dále např. diltiazem, nifedipin, methotrexát). Patogeneze NASH není zcela jasná, vyvolávajícím faktorem steatózy je inzulinová rezistence, při přechodu v NASH hrají jistě roli volné kyslíkové radikály a patrně i endotoxin v důsledku bakteriálního přerůstání.

    Nemocní s NASH jsou většinou asymptomatičtí, zřídka udávají bolesti břicha či zvýšenou únavu. Při laboratorním vyšetření nacházíme dvounásobné až pětinásobné zvýšení transamináz (ALT bývá vyšší než AST), při ultrazvukovém vyšetření steatotické změny. Morfologické vyšetření, včetně CT a MR, však prostou steatózu od steatohepatitidy neodliší. Příslibem může být přístroj FibroScan, který stanovením tranzientní elastografie je schopen detekovat i počínající změny fibrotické. Byla definována řada biomarkerů, které k diagnostice NASH mohou přispět – ukazatele oxidativního stresu (ROS), zánětu (některé cytokiny), apoptózy hepatocytů. Bylo vypracováno i tzv. BAAT score, které ze čtyř ukazatelů (BMI, věku, koncentrace ALT a sérových triglyceridů) může mít pro fibrotické změny v extrémních případech určitou prediktivní hodnotu. Nicméně doposud jediným jednoznačně diagnostickým vyšetřením zůstává jaterní biopsie. Ta je indikována u nemocných, u kterých neznáme příčinu jaterního poškození a kteří nemají ostatní známky metabolického syndromu. U nemocných s metabolickým syndromem a jaterním poškozením (při vyloučení jiné příčiny) biopsii provádět nemusíme.

     V terapii je základním opatřením postupná úprava váhy spolu s aktivním pohybem. Bylo publikováno několik studií prokazujících zlepšení nejen laboratorní, ale i histologické. Výsledky většiny studií nejsou vzhledem k počtům nicméně statisticky významné. Podobné výsledky byly dosaženy i při medikaci Xenicalem.

     Dalším možným cílem je ovlivnění inzulinové rezistence. Ke zlepšení laboratorních změn i histologického nálezu došlo po metforminu, rosiglitazonu i pioglizatonu. Žádná z těchto studií ovšem nehodnotila symptomy, morbiditu ani mortalitu.

    Podobné výsledky, pozitivní vliv na laboratorní nález bez hodnocení klinického stavu, morbidity a mortality, byly dosaženy léčnou hypolipidemiky. Terapie hypolipidemiky je u nemocných s jaterní poruchou považována za potenciálně nebezpečnou. Byla publikována ovšem řada studií, že tato léčba nemá u těchto pacientů výrazně vyšší riziko. Nicméně je doporučována nižší úvodní dávka, transaminázy sledovat v prvních dvou týdnech po sedmi dnech a poté měsíčně a léčbu ukončit, pokud dojde k dvojnásobnému zvýšení transamináz.

  Menší studie byly publikovány o pozitivním vlivu podání vitaminu E a C ve snaze snížení oxidativního stresu, pentoxyphylinu či probiotik se snahou inhibovat produkci TNF alfa (který se může na progresi NASH podílet) a pochopitelně hepatoprotektiv, především kyseliny ursodeoxycholové. Jednoznačná medikamentózní léčba nicméně stále není obecně přijata.

   V každém případě je nutné na možnost vzniku závažných změn v jaterní tkáni myslet i u nemocných bez abusu alkoholu, především v ohrožených skupinách. Vzhledem k vysoké možnosti přechodu do cirhotických změn je třeba po této chorobě pátrat a především úpravou hmotnosti a režimovými opatřeními se jí snažit předcházet. 

Zdroj: